Ogni Quanto Fare la Colonscopia Negativa? Scopri le Linee Guida Essenziali per la Tua Salute

Il cancro del colon-retto (CRC) è una delle principali cause di morbilità e mortalità in tutto il mondo, rappresentando oltre il 10% di tutti i tumori maligni e l’8% di tutti i decessi per cancro a livello mondiale. Attualmente, le linee guida raccomandano, per effettuare uno screening, un intervallo di 10 anni dopo una colonscopia risultata normale.

Uno studio di coorte pubblicato sulla rivista JAMA Oncology indica che l’intervallo tra le colonscopie per la diagnosi precoce del cancro del colon retto (CRC) potrebbe essere allungato di 5 anni, passando quindi da 10 a 15 anni, a condizione che la colonscopia precedente abbia dato esito negativo e che il soggetto non abbia una storia famigliare di CRC. I risultati di questo studio vanno ad aggiungersi ad altre evidenze che potrebbero far riconsiderare l’intervallo raccomandato per lo screening.

Perché lo Screening Viene Ripetuto a Distanza di 10 Anni?

Sin dalla metà del secolo scorso gli oncologi hanno realizzato che nella maggior parte dei casi il CRC si sviluppa attraverso un processo a tappe: l’accumulo di mutazioni dà origine a un polipo adenomatoso che poi, in circa 10 anni, progredisce a carcinoma. Da qui le basi empiriche per l’attuale intervallo di screening.

Nell’ultimo decennio sono però stati pubblicati diversi studi i cui risultati suggeriscono che per i soggetti con un rischio di CRC nella media è possibile estendere questo intervallo, evitando così molti esami invasivi non necessari. “Mentre ci avviciniamo al centenario della nascita del concetto di sequenza adenoma-carcinoma, 15 ha il potenziale per essere il nuovo 10” scrivono in un editoriale Rashid N. Lui della Chinese University di Hong Kong e Andrew T. Chan dell’Università di Harvard.

I Dati Più Recenti

Lo studio si basa sui registri nazionali svedesi e ha incluso 110.074 soggetti di 45-69 anni che si sono sottoposti a colonscopia con esito negativo tra il 1990 e il 2016. Gli autori della ricerca hanno calcolato il rischio di diagnosi di CRC e di decesso per CRC di questi soggetti e lo hanno confrontato con quello di un gruppo controllo (n=1.981.332, match per sesso e anno di nascita) non sottopostosi a colonscopia, ipotizzando diversi intervalli di screening.

Estendere l’intervallo di screening a 15 anni porterebbe alla mancata diagnosi di 2 casi di CRC e alla prevenzione di 1 decesso CRC-specifico ogni 1000 individui, evitando circa 1.000 colonscopie. Se il numero di anni tra le colonscopie fosse compreso tra 16 e 20, invece, aumenterebbero gradualmente il numero di diagnosi (4,5-11,9 casi) e il numero di decessi (2-3,6) senza alcun guadagno in termini di esami risparmiati.

Studio di Coorte Retrospettivo in California

Poiché le prove a supporto di questa raccomandazione sono limitate gli Autori di questo lavoro, pubblicato sulla rivista JAMA Intern Med, che lavorano presso il Department of Gastroenterology, Kaiser Permanente San Francisco in California ed il altri Centri degli USA, hanno voluto esaminare i rischi a lungo termine di sviluppare un carcinoma del colon-retto e della morte per cancro del colon-retto dopo una colonscopia negativa, confrontandola con individui non sottoposti a screening.

Gli Autori hanno effettuato uno studio di coorte retrospettivo che comprendeva 4 milioni di persone residenti nella California settentrionale, che ha permesso di arruolare 1.251.318 pazienti idonei per lo screening, con un rischio medio (età 50-75 anni). I risultati sono stati in grado di dimostrare che i pazienti che avevano un risultato negativo alla colonscopia, avevano un rischio ridotto di sviluppare un carcinoma del colon-retto e di morte correlata a questo durante tutto il periodo di follow-up durato più di 12 anni.

Inoltre, anche se la riduzione del rischio è attenuata con l’aumentare degli anni di follow-up, il rischio di cancro colorettale, sempre rispetto ai pazienti non sottoposti a screening, era del 46% più basso ed il rischio di morte correlata dell’88% più basso sulla base delle attuali raccomandazioni di effettuare un nuovo screening ad un intervallo 10 anni.

Colonscopia di Screening: i Dati dal Più Grande Registro del Mondo

Per capire se era possibile estendere gli intervalli di colonscopia di screening oltre i 10 anni raccomandati i ricercatori hanno analizzato i dati del registro tedesco della colonscopia di screening che è il registro più grande al mondo e include la registrazione di circa 10 milioni di colonscopie di screening. La colonscopia di screening primario per la prevenzione e la diagnosi precoce del CCR è stata offerta in Germania dall'ottobre 2002. L'età idonea ad iniziare è di 50 anni per gli uomini e 55 anni per le donne e se la prima colonscopia di screening viene eseguita prima dei 65 anni, viene proposta una seconda colonscopia di screening 10 anni dopo.

Sono stati identificati 47.949 uomini (39,9%) e 72.349 donne (60,1%) con una colonscopia che poteva essere classificata in modo affidabile come colonscopia di screening ripetuta di 565.864 e 688.264 colonscopie di screening in uomini e donne di età > 65 anni. Nei soggetti con colonscopia di screening ripetuta lo studio ha evidenziato i seguenti dati:

Sono stati riscontrati polipi iperplastici in 34.741 (28,9%) individui.
Circa la metà (58.978 [49,0%]) ha eseguito una seconda colonscopia di screening dopo 10 anni dalla precedente negativa.
Dei restanti, 34.762 (28,9%) hanno ripetutolo screening dopo 11 anni e 14.427 (12,0%) dopo 12 anni, mentre solo il 10% circa ha avuto un intervallo di screening > 13 anni.
La prevalenza di CCR e neoplasie del colon-retto avanzate (ADN) era inferiore, rispetto a tutte le colonscopie di screening, del 75%-85% e del 44% -60% a 10 anni da una colonscopia negativa.
Nei soggetti con intervalli più lunghi la prevalenza continuava ad essere ridotta in particolare, a 11 e 16 anni rispettivamente del 62-82% e 38-50%.
La prevalenza di ADN era più alta (circa il 40%) negli uomini rispetto alle donne e indipendentemente dall’intervallo tra gli esami.
La prevalenza di ADN era molto bassa (circa il 4%) nelle donne di età < 75 anni, anche per intervalli fino a 13 anni e con una prevalenza solo leggermente superiore (4-6%) per intervalli > 14 anni.

Punti di Attenzione per la Pratica Clinica

Premessa - non è possibile estendere a tutti le indicazioni emerse da questo studio. Particolare cautela va posta in individui con indicazione ad una colonscopia: per chiarire i sintomi (es. sanguinamento rettale); con intervalli già definiti; o a più alto rischio di CCR (es. malattia infiammatoria intestinale).

Ciò premesso, i risultati dello studio supportano i seguenti punti:

Dopo una colonscopia di screening negativa è raro rilevare reperti di neoplasia avanzata entro i 10 anni.
Una prova rassicurante e coerente con studi precedenti a conferma che la colonscopia di screening non deve essere ripetuta prima di 10 anni, come attualmente raccomandato, ma come frequentemente disatteso nella pratica clinica.
Le stime di prevalenza per intervalli superiori a 10 anni sono molto precise.
La prevalenza di ADN è ancora bassa anche dopo più di 10 anni da una colonscopia negativa.
Esistono differenze per sesso ed età nei partecipanti alla colonscopia di screening ripetuto.
E’ noto che il sesso maschile è associato a rischi più elevati di ADN e CCR, come è emerso dalla prevalenza di ADN superiore di circa il 60% negli uomini rispetto alle donne nel gruppo di controllo.

Le differenze tra uomini e donne, così come la minore prevalenza di soggetti più giovani rispetto a quelli più anziani tra i partecipanti a screening ripetuti, indicano il potenziale utilizzo della stratificazione del rischio per sesso ed età per definire gli intervalli della colonscopia di screening. Occorre cautela nel generalizzare da questi risultati, perchè si concentrano specificamente su individui asintomatici a rischio medio di CCR con colonscopia di screening negativa che hanno scelto di ripeterla dopo un periodo > 10 anni.

Il tumore del colon-retto ha origine quasi sempre da polipi adenomatosi, tumori benigni dovuti al proliferare delle cellule della mucosa intestinale, che impiegano mediamente tra i 7 e i 15 anni per trasformarsi in forme maligne. È in questa finestra temporale che lo screening consente di fare una diagnosi precoce ed eliminare i polipi prima che abbiano acquisito caratteristiche pericolose.

Test di Screening Attualmente in Uso

Per questa ragione i test di screening attualmente in uso sono:

La ricerca del sangue occulto nelle feci.
La rettosigmoidoscopia.

La colonscopia vera e propria in Italia è consigliata soltanto in una seconda fase, se la ricerca del sangue occulto nelle feci ha dato esito positivo. Anche per la cosiddetta colonscopia virtuale non ci sono attualmente prove che sia superiore ai test attualmente in uso per i programmi di screening.

La Ricerca del Sangue Occulto nelle Feci

L’esame del sangue occulto nelle feci consiste nella ricerca, compiuta attraverso metodi diversi, di tracce di sangue non visibili a occhio nudo in un piccolo campione di feci. Queste tracce possono essere dovute al sanguinamento di un polipo. In media, per ogni 100 persone che fanno l’esame, cinque risultano positive. Non tutte, però, avranno polipi: le tracce di sangue possono essere dovute per esempio a emorroidi o a piccole lesioni dovute alla stitichezza.

Inoltre l’esame non sempre è in grado di rilevare la presenza di un polipo: può infatti capitare che un polipo o una lesione tumorale siano presenti ma non sanguinino il giorno dell’esame. Per questo è importante ripetere lo screening alla periodicità consigliata. Nonostante i limiti, la ricerca del sangue occulto nelle feci è un ottimo esame di screening. Le tecniche di analisi più recenti hanno inoltre consentito di migliorarne ulteriormente l’efficacia e di ridurre i disagi per il paziente. Oltre ad avere una maggiore capacità diagnostica, infatti, i test consentono di raccogliere un campione di feci senza la necessità di osservare restrizioni alimentari.

Chi lo deve fare e quando?

La ricerca del sangue occulto nelle feci (in sigla SOF) viene consigliata dal Ministero della salute ogni due anni nelle persone tra i 50 e i 69 anni. In alcune regioni è stato esteso lo screening fino all’età di 74 anni.

Che cosa succede se è positivo?

Se l’esame rileva la presenza di sangue occulto, il protocollo degli screening invita:

A ripetere l’esame se si sospetta una preparazione inadeguata del materiale da analizzare.
A sottoporsi a una colonscopia. Questo esame prevede, dopo un’adeguata preparazione per svuotare l’intestino, l’introduzione di una sottile sonda flessibile dotata di telecamera attraverso l’ano, per visualizzare l’interno dell’intestino. L’obiettivo è verificare la presenza di polipi. Se questi sono presenti, è possibile rimuoverli nella stessa seduta.

La Rettosigmoidoscopia

Circa il 70% dei tumori del colon-retto si sviluppa nella parte finale dell’intestino, ossia il sigma e il retto. Per questo in alcuni programmi di screening è in uso, al posto della ricerca del sangue occulto nelle feci, la rettosigmoidoscopia (o rettoscopia). Si tratta di un esame meno invasivo, analogo alla colonscopia, ma che esplora soltanto la porzione finale dell’intestino, di circa 30 centimetri.

La rettoscopia è un esame più accettabile per i pazienti rispetto alla colonscopia, dal momento che richiede una preparazione per lo svuotamento dell’intestino meno fastidiosa nei giorni precedenti all’esame. Inoltre dura circa la metà del tempo, la sua efficacia diagnostica è maggiore rispetto alla ricerca di sangue occulto e consente di rimuovere nella stessa seduta gli eventuali polipi individuati.

Chi la deve fare e quando?

La rettosigmoidoscopia prevista dai programmi di screening viene effettuata una sola volta nella vita, tra i 58 e i 60 anni, e se risulta negativa non deve essere ripetuta. Gli studi fin qui condotti, infatti, suggeriscono che, dati i lenti tempi di sviluppo di questo tipo di tumore, possa offrire una protezione superiore ai 10 anni.

Quali sono i limiti?

Nonostante questi vantaggi, che si traducono in una riduzione del rischio di sviluppare un tumore al colon-retto, la rettosigmoscopia ha un limite significativo: non è in grado di individuare i polipi e i tumori che insorgono nella parte più alta del colon-retto.

Anche per questa ragione, nelle persone che presentano alla rettoscopia polipi di dimensioni di 1 centimetro o più oppure anche più piccoli, ma con caratteristiche particolari, viene consigliata una colonscopia.

La Colonscopia e la Colonscopia Virtuale

La colonscopia è un esame che viene effettuato in caso di necessario approfondimento a seguito del risultato positivo dell’esame del sangue occulto. L’esame consiste nell’osservazione della mucosa dell’intero colon attraverso un colonscopio, uno strumento flessibile con una luce intensa all’estremità introdotto nell’ano. Durante l’esame il medico può effettuare uno o più prelievi sulle eventuali lesioni riscontrate. I frammenti così ottenuti sono poi sottoposti a esame istologico per chiarirne la natura.

La scelta di un'indagine da impiegare nell’ambito di uno screening è sempre il frutto della valutazione, tra le altre cose, del rapporto tra i possibili benefici e i costi da sostenere per la collettività. Se la colonscopia ha altissimi benefici, altrettanto alti sono i costi, sia per i pazienti, sia per il servizio sanitario.

Innanzitutto, a causa dell’invasività, la colonscopia è un test difficilmente accettabile da una popolazione fino a prova contraria sana: comporta infatti disagi legati sia durante la preparazione sia per la modalità di esecuzione. Inoltre, seppur rari e per lo più ridotti, non è esente da rischi: per esempio c’è la possibilità di contrarre infezioni per via del passaggio del colonscopio attraverso il tratto intestinale che può introdurre microrganismi intestinali nel sangue. Infine il tempo e le modalità di esecuzione del test (e di conseguenza il numero di specialisti da dedicare) lo rendono un esame costoso dal punto di vista economico. Per tutte queste ragioni, a oggi, la colonscopia è indicata e utilizzata come esame di secondo livello all’interno di programmi organizzati di screening.

La colonscopia virtuale è invece una tecnica introdotta nel 1997 che simula la colonscopia tradizionale e che a oggi ha raggiunto livelli elevati di accuratezza nelle diagnosi. A differenza di quella tradizionale, la colonscopia virtuale consiste nell’esecuzione di una TC in grado di fornire una visualizzazione tridimensionale della parete interna dell’intestino. Prima dell’esame nell’intestino viene introdotta dell’aria attraverso un sondino flessibile posizionato nel tratto intestinale chiamato ampolla rettale.

La colonscopia virtuale viene effettuata per l’approfondimento dell’analisi del colon in tutti i casi in cui l’esame tradizionale risulti incompleto o si riscontrino limiti di esecuzione per il paziente. La colonscopia virtuale permette alcuni vantaggi rispetto al test del sangue occulto nelle feci, dal momento che è più immediata e accurata e consentirebbe di anticipare la diagnosi. Rispetto alla colonscopia e rettoscopia, non è invece prevista l’assunzione di forti lassativi per lo svuotamento dell’intestino e quindi potrebbe essere meglio accettata dalla popolazione.

Tuttavia, la reale efficacia dell’esame è ancora poco conosciuta (per esempio non è chiara la sua capacità di rilevare i polipi di piccole dimensioni) e non manca di limiti: la colonscopia virtuale, a differenza di quella tradizionale, utilizza radiazioni ionizzanti, dato che effettuando la TC si è sottoposti a radiazioni che sono un fattore di rischio oncologico. Inoltre, una volta identificato un polipo, non è possibile eliminarlo nella stessa seduta.

Serve a verificare la natura del sanguinamento, non visibile all’occhio umano, ma rilevato nelle feci dal test. La colonscopia permette la visione diretta della superficie interna dell’intestino crasso (colon-retto) e di rilevare eventuali infiammazioni, polipi, tumori, perdite di sangue (emorragie). Per eseguire la colonscopia viene introdotta per via anale una sonda flessibile fornita di una piccola telecamera che è fatta avanzare delicatamente; il disagio viene attenuato praticando una sedazione cosciente.

È Possibile che lo Screening Dia Risultati Sbagliati?

Attualmente il test per la ricerca del sangue occulto fecale è l’indagine più efficace per individuare precocemente il tumore al colon retto, ma come tutti gli esami diagnostici ha dei limiti. Il test è altamente affidabile poiché capace di rilevare anche le più piccole tracce di sangue. Tuttavia, può capitare che ci sia presenza di un polipo o anche di una lesione tumorale ma che questi non sanguinino il giorno del prelievo. Questo limite, però, tende ad annullarsi se si ripete l’esame di screening ogni due anni.

È quindi necessario ripetere periodicamente il test e la periodicità ritenuta ottimale, anche in relazione al lento sviluppo dei tumori (mediamente 5-10 anni), è ogni due anni. D’altra parte, invece, in caso di test positivo, va considerato che nel 70% dei casi, il sanguinamento è causato da alterazioni intestinali come le emorroidi, le ragadi, i diverticoli, i polipi non adenomatosi; nei restanti casi potrebbe essere causato da lesioni pretumorali (polipi adenomatosi) o tumorali (seppure in gran parte ai primi stadi di sviluppo).

Pertanto, un test di screening positivo indica solo un maggior rischio di avere una lesione del colon-retto.

Prevenzione Primaria e Secondaria

Attraverso la prevenzione primaria e quella secondaria. La prima consiste nel praticare attività fisica con regolarità, per contrastare peso in eccesso e sedentarietà, e, sul fronte dell’alimentazione, consiste nel limitare le carni rosse e conservate, nel prediligere vegetali, come frutta e verdura (che contengono antiossidanti che proteggono dalla trasformazione delle cellule), cereali integrali e legumi, anche per il loro contenuto di fibra, e bere molto, almeno un litro e mezzo di acqua fuori dai pasti, per aiutare la regolarità intestinale. E’ rappresentata dallo screening.

Le più recenti linee guida internazionali raccomandano la partecipazione ai programmi di screening per il tumore colon-rettale a tutte le persone con età superiore ai 50 anni. E’ consigliato dopo i 50 anni, non necessita di preparazione, cioè non è necessaria nessuna dieta particolare prima dell’esecuzione del test o la sospensione dei farmaci ed è privo di rischi. Si è evidenziato che questo test ha ridotto significativamente l’incidenza di tumori avanzati nel colon ed è associato a una riduzione della mortalità per tumore colon rettale di almeno il 20%.

Su 100 persone che eseguono il test, circa 5 possono risultare positive per la presenza di sangue nelle feci. Questo può essere spesso dovuto a cause non tumorali, come per esempio le emorroidi, ma per accertarlo sarà necessario completare l’esame con un’altra indagine, la colonscopia. Consiste nell’esplorazione del retto e dell’intero colon con uno strumento flessibile e dotato di una telecamera. Nel corso della colonscopia è possibile rilevare la presenza di polipi, che vengono rimossi durante l’esame e poi inviati all’esame istologico per la loro tipizzazione. Durante la colonscopia è inoltre possibile riscontrare una massa sospetta per tumore, che può essere biopsiata per la conferma diagnostica.

La colonscopia virtuale, pur essendo meno invasiva della prima non permette di effettuare l’asportazione dei polipi, né la biopsia di eventuali masse. L’individuazione e rimozione precoce dei polipi, prima della loro trasformazione cancerosa, consente di prevenire lo sviluppo del cancro al colon. Se diagnosticato precocemente, il cancro al colon è curabile al 90%.

Trattamento

Il paziente viene sottoposto ad esplorazione rettale e al test per la ricerca del sangue occulto nelle feci. La presenza di tumori a qualsiasi stadio richiede la loro rimozione chirurgica e, talvolta, anche dei tessuti circostanti. Altri trattamenti includono la chemioterapia e/o la radioterapia, utili per eliminare eventuali cellule cancerose residue. La terapia mirata (target therapy) è un approccio relativamente nuovo che utilizza farmaci in grado di attaccare specifici target proteici che, di solito, controllono la crescita delle cellule e che sono alterati nelle cellule tumorali. Ad esempio, farmaci come il cetuximab e il panitumimab, attaccano il recettore dell’epidermal growth factor (EGFR). Di solito questo tipo di farmaci presenta effetti collaterali meno pronunciati rispetto alla chemioterapia.

In Italia sono state stimate circa 53.000 nuove diagnosi nel 2017 (30.000 uomini e 23.000 donne). Il carcinoma del colon-retto presenta una prognosi sostanzialmente favorevole.