La mucosectomia endoscopica (EMR) è una tecnica introdotta in Giappone nel 1984 con lo scopo di rimuovere lesioni del tratto gastrointestinale pre-cancerose o in stadio iniziale delimitate allo strato più superficiale della parete del tratto gastroenterico: la mucosa.
Tecnica della Mucosectomia Endoscopica
La base della lesione viene infiltrata mediante un ago da iniezione utilizzando una soluzione composta da: fisiologica, adrenalina diluita 1:10000 e indago di carminio, un particolare colorante che consente di evidenziare i margini sottomucosi della lesione.
Una volta sollevata la lesione si procede alla sua asportazione con un’ansa diatermica.
Successivamente si osserva attentamente il sito della mucosectomia per trattare eventuali sanguinamenti e per verificare che la lesione sia stata asportata completamente.
Nel nostro centro eseguiamo generalmente la mucosectomia con la tecnica "lift, suck and cut" (video) che permette di asportare lesioni <20 mm. Le lesioni più grandi di 20 mm vengono solitamente escisse con tecnica "piecemeal" in più tempi di resezione.
Indicazioni e Alternative alla Mucosectomia
Le indicazioni per la mucosectomia sono lesioni < 2 cm di diametro, in situ o limitate alla mucosa (T1a) senza evidenza d’invasione linfovascolare o metastasi linfonodali. La mucosectomia è un trattamento alternativo alla chirurgia per l'"early gastric cancer".
Tuttavia ha lo svantaggio di non poter asportare en bloc lesioni polipoidi > 20 mm con un aumentato rischio di tessuto adenomatoso residuo e di recidiva, e minore accuratezza dell’esame istologico in caso di asportazione piece-meal (1).
Un’alternativa all’EMR per lesioni > di 2 cm è la tecnica giapponese nota come dissezione endoscopica sottomucosa (ESD) che permette un’asportazione della lesione en bloc eliminando i limiti dell’asportazione in piece-meal.
La dissezione endoscopica sottomucosa (Endoscopic Submucosal Dissection, ESD) è una procedura di chirurgia endoscopica, che permette il trattamento di lesioni polipose tumorali, principalmente piatte e sessili, che infiltrano fino al terzo superiore lo strato sottomucoso (SM1). Questa metodica è utilizzata per l’asportazione, in un tempo unico (in blocco), tagliando fino alla tonaca muscolare, lesioni di dimensioni superiori a 20 mm.
Un’alternativa a queste due tecniche, che si sta diffondendo soprattutto in Occidente, consiste in un “ibrido” tra EMR e ESD. La combinazione delle due procedure, riduce i tempi dell’ESD e le complicanze, riuscendo comunque ad ottenere un unico frammento per l’esame istologico, riducendo il rischio di recidiva.
La EMR è una tecnica ampiamente utilizzata in endoscopia, considerata procedura sicura, efficace e minimamente invasiva per l’asportazione di lesioni esofagee, gastriche e del colon-retto.
Complicanze della Mucosectomia Endoscopica
Le complicanze della resezione endoscopica sono rappresentate dal sanguinamento, la perforazione e la stenosi.
- Emorragia: si verifica nel 10% dei casi durante la procedura e che viene arrestata endoscopicamente mediante l’uso di speciali strumenti medici quali clip emostatiche, sonda termica, laser o elettrocoagulazione bipolare. Il sanguinamento rappresenta la più comune complicanza e si verifica intorno al 5-6% dei casi. Il sanguinamento può essere immediato o tardivo. Il sanguinamento tardivo è più raro e si verifica intorno all’1-3% dei casi e può manifestarsi con ematemesi e/o melena fino anche a 30 giorni dalla procedura. Dopo la resezione, forse anche a causa della ripresa dell’attività peristaltica antrale il sanguinamento diventa manifesto più tardivamente. Il trattamento del sanguinamento può essere effettuato endoscopicamente durante o dopo la procedura con cauterizzazione.
- Perforazione: una rara complicanza delle mucosectomie che si verifica nello 0.5-2% dei casi e nella maggior parte dei casi viene gestita endoscopicamente.
Nelle prime ventiquattro ore il paziente resta a digiuno e sotto copertura con farmaci antiacidi per favorire il processo di guarigione dell'ulcera iatrogena. Normalmente ha un sondino naso-gastrico che è rimosso in 1° giornata postoperatoria. Il secondo giorno il paziente inizia ad alimentarsi con dieta semiliquida e poi nei gironi successivi con dieta leggera.
Follow-up Post-Mucosectomia
Successivamente alla mucosectomia endoscopica il paziente sarà invitato a sottoporsi a controlli endoscopici periodici sulla base del risultato istologico. Il fine dei controlli post mucosectomia è di valutare attentamente la zona interessata dall’esame e verificare che non ci sia stata una ricrescita della lesione trattata in precedenza.
Diagnosi e Classificazione dei Tumori Precoci
I tumori precoci del tratto gastrointestinale (Early Gastrointestinal Cancers) mostrano generalmente una bassa frequenza di metastasi linfonodali. Per questa ragione, sono attualmente considerati e intrapresi trattamenti meno invasivi tesi a migliorare la qualità di vita dei pazienti rispetto alla chirurgia. Solo la resezione endoscopica consente, mediante la completa rimozione, una stadiazione istologica del tumore, elemento indispensabile alla stratificazione e pianificazione di eventuali successive terapie.
La diagnosi endoscopica dei tumori precoci del tratto gastrointestinale è di cruciale importanza perché questi tumori sono altamente curabili. Tuttavia, la diagnosi può risultare difficile a causa della scarsa conoscenza in merito alle caratteristiche endoscopiche di questi tumori nei loro stadi precoci. Le sottili alterazioni riscontrabili possono includere leggere discromie (aree più rosse o pallide), perdita o scomparsa del pattern vascolare, aree ispessite o depresse con o senza noduli. La cromoendoscopia e la magnificazione endoscopica sono importanti tecniche ausiliari per l’identificazione di tumori precoci superficiali e per la definizione dei loro margini.
Le neoplasie vengono suddivise in non invasive ed invasive. Quelle non invasive includono la displasia di basso e alto grado (LGD e HGD), dove la membrana basale non è infiltrata.
Per quantificare il rischio di metastasi linfonodali, la tonaca mucosa (m) e quella sottomucosa (sm) sono state ognuna suddivisa in tre parti: m1 (epitelio), m2 (lamina propria), e m3 (muscularis mucosae); sm1, sm2, e sm3. É la profondità d’invasione che determina principalmente la necessità o meno di un ulteriore intervento.
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