La mucosectomia endoscopica (EMR) è una tecnica introdotta in Giappone nel 1984. Rientra nelle metodiche di endoscopia digestiva operativa ed è volta a rimuovere lesioni del tratto gastrointestinale pre-cancerose o in stadio iniziale delimitate allo strato più superficiale della parete del tratto gastroenterico: la mucosa.
Indicazioni e Preparazione
La mucosectomia endoscopica si esegue in presenza di voluminosi polipi sessili del colon o del retto. Mentre per i polipi peduncolati si può procedere direttamente alla resezione, per i polipi sessili o piatti è necessario infiltrare la sottomucosa, con una soluzione idrosalina e Adrenalina, formando un ponfo, che solleva la lesione dai piani circostanti, prima di procedere all’intervento.
Personalmente, provvedo routinariamente ad infiltrare i polipi, prima della polipectomia, anche quelli peduncolati, per rendere più radicale l’intervento ed evitare complicazioni come il sanguinamento e la perforazione colica. Spesso l’infiltrazione tende a ridurre le dimensioni del polipo, in qualche modo sgonfiandolo e rendendo più facile la sua escissione.
Tecnica di Mucosectomia Endoscopica
Questa è la mucosectomia endoscopica. La base della lesione viene infiltrata mediante un ago da iniezione utilizzando una soluzione composta da: fisiologica, adrenalina diluita 1:10000 e indago di carminio, un particolare colorante che consente di evidenziare i margini sottomucosi della lesione. Una volta sollevata la lesione si procede alla sua asportazione con un’ansa diatermica.
La tecnica classica della mucosectomia endoscopica prevede l'infiltrazione, al di sotto della lesione, di idonea quantità di soluzione salina o di soluzioni ipertoniche, come poligenina, Voluven, glicerolo al 10%, o Hydroxy Propyl Methyl Cellulose (HPMC) allo 0,8%, che permettono una maggior permanenza del cuscinetto al di sotto della lesione da resecare, consentendo una resezione in maggiore sicurezza. Alcuni utilizzano un cap o cappuccio in lattice, dentro il quale aspirare la mucosa infiltrata, prima di procedere al taglio con l’ansa diatermica.
Si trasmette all’ansa corrente di taglio, di coagulo o mista, in modo tale che si taglia il tessuto e, contemporaneamente, si coagulano i vasi sanguigni, evitando emorragie. La corrente così detta “intelligente”, dei più performanti elettrobisturi, alterna automaticamente corrente di taglio e di coagulo.
Per polipi di grandi dimensioni o ubicati in posizione difficile (per esempio dietro una plica del colon), l’intervento di polipectomia è più complesso. Esso consiste nella rimozione di tutto lo strato mucoso, contenente la lesione, eventualmente in più frammenti (con la tecnica cosiddetta piecemeal, cioè a piccoli pezzi) oppure, preferibilmente, in modalità “one shot o en bloc”, cioè in un unico tempo.
Nel caso di polipi piatti, può essere d’ausilio un cappuccio trasparente, posto sul puntale dell’endoscopio, per catturare una maggiore quantità di mucosa, prima di sezionarla. In alcuni casi può essere necessario eseguire una manovra di retroversione, per permettere un approccio più corretto alla lesione.
Noi eseguiamo la mucosectomia endoscopica molto frequentemente, quando la lesione presenta una larga base di impianto, anche come prevenzione di sanguinamenti da taglio, e siamo soliti eseguire routinariamente un’infiltrazione sottomucosa di poligelina ed adrenalina 1:20.000 e, dopo ampia resezione mucosa, bonificare il margine di resezione, se necessario, con Argon Plasma Coagulator.
I frammenti resecati, tutti recuperati, vengono ricomposti, per quanto possibile, all’esterno ed inviati all’esame anatomopatologico. Il risultato di cicatrizzazione, a circa 2 mesi dalla rimozione con mucosectomia di un vasto adenoma, è ottimo. Il tessuto può apparire leggermente rigido ed aumentato di consistenza, ma il follow-up è ottimale.
Il sistema Argon Plasma Coagulation è un’ulteriore dotazione, che miscela la corrente con il gas argon, bruciando il tessuto mucoso, in prossimità dell’applicatore, determinando emostasi e distruzione delle parti malate, eventualmente residue all’intervento di resezione endoscopica.
Complicanze
Successivamente si osserva attentamente il sito della mucosectomia per trattare eventuali sanguinamenti e per verificare che la lesione sia stata asportata completamente. Le complicanze principali sono:
- emorragia che si verifica nel 10% dei casi durante la procedura e che viene arrestata endoscopicamente mediante l’uso di speciali strumenti medici quali clip emostatiche, sonda termica, laser o elettrocoagulazione bipolare.
- perforazione, una rara complicanza delle mucosectomie che si verifica nello 0.5-2% dei casi e nella maggior parte dei casi viene gestita endoscopicamente.
Follow-up
Successivamente alla mucosectomia endoscopica il paziente sarà invitato a sottoporsi a controlli endoscopici periodici sulla base del risultato istologico. Il fine dei controlli post mucosectomia è di valutare attentamente la zona interessata dall’esame e verificare che non ci sia stata una ricrescita della lesione trattata in precedenza.
Mucosectomia Endoscopica nel Tratto Digestivo Superiore
Nei casi di carcinomi dello stomaco, la scuola Occidentale, Europea in particolare, preferisce il tradizionale appoggio chirurgico. In Giappone e nei Paesi Orientali, viceversa, in considerazione della diffusione della patologia, si è sviluppato un frequente approccio terapeutico con mucosectomia endoscopica o condissezione endoscopica sottomucosa.
Nel caso di queste patologie cancerose, trattate con mucosectomia endoscopica o dissezione endoscopica sottomucosa la percentuale di complicanze (perforazione e sanguinamento) è molto più elevata,in considerazione delle peculiarità del tessuto mucoso gastrico e della maggiore profondità di taglio, necessaria per la radicalità dell’intervento.
Per eseguire la dissezione endoscopica sottomucosa su cancro dello stomaco e per raggiungere la profondità di taglio necessaria, non è sufficiente l’ansa diatermica, che si utilizza per i polipi sessili, dopo scollamento del tessuto. La lesione cancerosa può essere depressa, e non rilevata, come nel caso delle lesioni polipose, e sono necessari dispositivi (devices) particolari, come veri e propri microbisturi, che entrano nel canale operatorio dell’endoscopio e vanno ad incidere i tessuti, che debbono essere rimossi.
I risultati deimedici Orientali sono incoraggianti.
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