Scopri Tutto sulle Otoemissioni Acustiche e l'Audiometria: Guida Completa per la Salute dell'Udito

Le OtoEmissioni Acustiche (OAE) riflettono la fine funzionalità cocleare principalmente legata all’attività e alla funzione di amplificazione delle cellule ciliate esterne. Le OAE sono suoni prodotti dal nostro orecchio interno quando cerca di estrarre informazioni dai suoni che trasmette al cervello.

L’intensità dei suoni prodotti dalle coclee (orecchi) normo funzionanti è piuttosto bassa - più silenziosa di un sussurro e di solito hanno un’intensità inferiore ai 30 dB SPL. Per registrare le otoemissioni acustiche, o 'OAE', una 'sonda' viene inserita nel condotto uditivo. La sonda chiude il canale auricolare, mantenendo le OAE all’interno della sonda e in ogni altro tipo di rumore fuori.

Oggi questo è ottenuto con una varietà di strumenti otoacustiche. Oggi sono disponibili strumenti portatile e tascabili, che ci forniscono un'indicazione rapida dello stato dell'orecchio e sono ampiamente utilizzate per lo screening infantile. Poiché le OAE sono bloccate da un orecchio medio immobile, questi strumenti ci informano sia sulle disfunzione conduttive, che neurosensoriali.

Sebbene gli screening infantili OAE, siano sensibili a piccoli aumenti di soglia come 20dB, non ci forniscono una misura sulla soglia stessa. I Semplici strumenti di screening delle OAE nascondono il fatto che le emissioni otoacustiche sono fenomeni molto complessi - siano essi sono evocati dai toni o clicks.

Tipi di Otoemissioni Acustiche (OAE)

Notoriamente si distinguono in:

emissioni otoacustiche spontanee (SOAEs);
emissioni otoacustiche da stimoli transienti (TEOAEs);
emissioni otoacustiche di intermodulazione o prodotti di distorsione otoacustici (DPOAEs).

SOAE (Spontaneous OAEs) = emissioni spontanee. Le SOAE sono dei segnali a banda stretta registrati in assenza di stimoli esterni e individuabili nel 50% dei soggetti normali, con maggiore prevalenza per il sesso femminile. Le SOAE hanno normalmente una banda di frequenze compresa tra 0,5 e 6 KHz e la maggiore parte dei soggetti adulti presenta i picchi tra le frequenze di 1 e 2 KHz. Molti studi hanno dimostrato che l’ampiezza spettrale delle spontanee è compresa tra -16 e 20 dB SPL, con una elevata prevalenza nell’intervallo tra -12 e 0 db SPL.
EOAE (Evoked OAEs) = emissioni evocate.

Le EOAEs comprendono:

Le Emissioni Otoacustiche evocate da uno stimolo sinusoidale (SFOAEs). Le SFOAEs sono emissioni evocate da un unico tono continuo, generalmente un’onda sinusoidale monocromatica, in cui la risposta evocata si accavalla allo stimolo stesso. È quindi possibile sondare la membrana basilare per tutta la sua lunghezza incrementando la frequenza di volta in volta, con un passo tanto piccolo quanto maggiore vogliamo che sia la risoluzione in frequenza.
Le Emissioni Otoacustiche di intermodulazione o Prodotti di Distorsione Otoacustici (DPOAEs), che trovano oggi un largo impiego sia nella clinica audiologica del bambino e dell’adulto, sia in audiologia forense e del lavoro, sia infine in audiologia sperimentale; anche queste emissioni, al pari delle SOAEs e delle TEOAEs, sono generate prevalentemente dalle cellule ciliate esterne e pertanto indicano il loro stato di funzionalità; sono generate tipicamente da coppie di toni puri distanziati da un particolare intervallo di frequenza (toni primari) ed inviati all’orecchio; l’emissione ha una configurazione simile ad un tono puro la cui frequenza è la risultante matematica per somma o differenza fra i due toni primari. Fra tali combinazioni quella maggiormente impiegata e misurata per scopi clinici è il prodotto di distorsione 2F1-F2 (differenza cubica) grazie alla sua maggiore stabilità ed ampiezza.

TEOAE (Transient Evoked Otoacoustic Emissions)

I clicks evocano le OAE (TEOAEs), che sono costituiti da una risposta che è una forma d'onda complessa che può essere suddivisa in diverse bande di frequenza (tipicamente mezza ottava), che ci descrive lo stato cocleare in ogni banda. La stimolazione è costituita da transienti( TEOAEs ), cioè da stimoli ( click) o tone-bursts vengono dette anche "echi cocleari" o di Kemp, con un’energia distribuita su un ampio spettro di frequenze inviati in serie a un’intensità di 70-75 dB SPL.

La risposta viene analizzata nella sua riproducibilità e nel dominio della frequenza e quindi il risultato è fornito come analisi di spettro sovrapposto allo spettro del rumore rilevato nel condotto uditivo esterno, Se la risposta eccede di 8 dB lo spettro del rumore questa viene giudicata presente.

Le otoemissioni acustiche evocate transitorie (TEOAEs) sono segnali acustici evocabili sia per via aerea da clicks o tone-bursts, che devono avere una frequenza compresa tra 0,5 e 4 KHz. Le TEOAE sono caratterizzate da un gruppo di onde che compaiono 5 msec dopo l’invio dello stimolo sonoro e durano 10 msec o più. Nel 1988 fu sviluppata, presso i laboratori «Institute of Laryngology and Otology» di Londra, la prima apparecchiatura di registrazione delle TEOAE sufficientemente semplice, miniaturizzata ed economica, tale da poter essere immessa nel commercio.

Caratteristiche delle TEOAE

I principali parametri delle TEOAE utilizzabili per scopi clinici sono: soglia, ampiezza, latenza e spettro di frequenza. Si possono determinare due tipi di soglia: una detta soglia di comparsa che corrisponde alla più bassa intensità dello stimolo capace di evocare una risposta, e l’altra, detta soglia di saturazione, data dal livello di intensità oltre il quale non si osservano più incrementi di ampiezza.

La latenza è strettamente dipendente dalla frequenza dello stimolo: le alte frequenze hanno una latenza minore delle basse frequenze. Lo spettro di frequenza è rappresentato da un picco dominante correlato allo stimolo evocante, e da frequenze, non comprese nello spettro dello stimolo, da mettere in relazione all’attività biologica della coclea.

Le TEOAE sono presenti nel 96-100°/o dei soggetti normoudenti, mentre sono assenti se la soglia uditiva è più elevata di 25-35 dB HL. Le TEOAE posseggono una eccellente riproducibilità intersoggettiva (variazioni entro i dB) che si conserva nel tempo. sia fra test e re-test. sia intra-individuale, che si mantiene anche a distanza di anni da una prima registrazione alla successiva. La variabilità invece tra gli individui, per quanto riguarda le caratteristiche di latenza, spettro e ampiezza risulta essere molto rilevante.

Dai dati raccolti a questo riguardo, si è visto come le TEOAE registrate in lattanti o bambini con udito normale, siano simili a quelle rilevate negli adulti ma con ampiezze maggiori e con componenti a più alta frequenza ( oltre i 4 KHz ), rispetto ad essi. Gli studi di Bonfils hanno riportato che la prevalenza delle evocate in un gruppo di soggetti con età oltre i 60 anni declina di un 35% circa.

Lo spettro delle TEOAE dipenda da diversi fattori quali lo spettro dello stimolo, la durata della stimolazione e la risonanza dell’orecchio in cui viene fatta la registrazione. Per questi motivi lo spettro delle TEOAE è peculiare per il soggetto e contiene picchi di frequenza che possono variare individualmente in numero e frequenza.

La latenza, un’altra caratteristica delle TEOAE, è il tempo che trascorre dal momento in cui si invia lo stimolo al momento in cui compare un picco di risposta predefinito. Ciascun tipo di emissione evocata possiede un apprezzabile periodo di latenza o di ritardo rispetto allo stimolo di partenza; questo è il caso delle TEOAE , mentre per le DPOAE si parla di una non latenza o risposta istantanea.

Si presuppone che l’origine delle diverse latenze sia situata nei diversi componenti subcellulari delle CCE, che sostengono la formazione delle emissioni evocate istantaneamente o con ritardo. E’ stato osservato ad esempio che un click (stimolo veloce) produce latenze brevi, dell’ordine di 10-16 ms per frequenze attorno a 1 KH.

Il valore standard di latenza è fissato a 20 ms, che permette la visualizzazione della maggior parte delle risposte TEOAE. La peculiarità delle risposte evocate, che si evidenzia in tutte le orecchie riguarda la funzione ingresso-uscita. Questa funzione variabile da soggetto a soggetto è lineare e passa da lineare a non lineare arrivando alla saturazione delle risposte approssimativamente attorno a valori di circa 70 dB SPL.

Visto i complicati meccanismi cocleari che sono alla base delle TEOAE, sono state svolte numerose ricerche con lo scopo di valutare l’influenza del sistema efferente mediale nella generazione delle OAE. Attraverso il controllo delle influenze potenzialmente contaminati del riflesso acustico, questi ricercatori hanno concluso che i decrementi osservati nei micro meccanismi cocleari erano dovuti all’azione del sistema efferente mediale.

Le TEOAE scompaiono dopo somministrazione di farmaci ototossici o dopo stimolazione sonora affaticante, possono inoltre scomparire rapidamente in presenza di ipossia, per ricomparire a recupero della funzione cocleare.

Pertanto le TEOAE possono essere un utile strumento di screening in audiologia neonatale: sono infatti state trovate nel 100% dei neonati normoudenti, per cui sarebbe sufficiente rilevare la loro presenza per formulare la diagnosi di normoacusia.

DPOAE (Distortion Product Otoacoustic Emissions)

I Prodotti Distorsione DPOAEs sono evocati da una coppia di toni (tipicamente un terzo di ottava a parte) che interessano l'intervallo di frequenza da esaminare. Ogni coppia di toni può produrre diversi DPOAEs. Uno di questi (tipicamente quello a 2F1-f2) viene tracciata 'DP gramma'.

La corrispondenza quantitativa e frequenziale fra Dpgramma e audiogramma tonale è influenzata da molti fattori: l’età, l’intensità assoluta e reciproca dei due stimoli, la frequenza degli stimoli, il tipo di ipoacusia etc. Circa la corrispondenza frequenziale del deficit, questa non è infatti sempre perfetta.

In effetti per ottenere un prodotto di distorsione cocleare si stimolano due distinti siti cocleari corrispondenti a frequenze, Fl e F2, in rapporto frequenziale fisso fra loro pari a 1,22, tali stimoli producono distorsione cocleare in un terzo sito, solitamente pari a 2Fl-F2 e l’ampiezza della risposta viene paragonata alla soglia tonale corrispondente ad un quarto sito cocleare (Fl*F2)”2.

Noi abbiamo dapprima esaminato i dimessi dalla locale NICU (prevalenza della sordità fra i dimessi 1.6%) e i neonati normali con i prodotti di distorsione registrando una specificità pari al 98% con sensibilità del 100%.

Audiometria Automatica (di Békésy)

Questa tecnica di indagine audiometrica è stata proposta da V. Békésy. La metodica alternativa all’audiometria convenzionale manuale comprende il controllo da parte del soggetto dell’intensità del segnale. La tecnica è stata descritta da Békésy nel 1947 che aumentava automaticamente la frequenza tonale da 100 a 10.000 Hz a una determinata velocità.

L’intensità del segnale veniva diminuita o aumentata da parte del soggetto testato manipolando un pulsante quando il tono era udibile oppure no. La rappresentazione grafica delle variazioni di ampiezza in rapporto alla frequenza veniva registrata simultaneamente. In seguito si sono resi disponibili vari strumenti che hanno permesso al soggetto di tracciare il risultato dell’ascolto di segnali pulsati o continui presentati a frequenze fisse oppure variabili.

L’ audiometria automatica ha assunto un’importanza crescente per determinare la soglia uditiva dal momento che (1) l’esaminatore può valutare due o più individui simultaneamente e (2) la tecnica si presta bene ad un controllo da parte di strumenti computerizzati e alla sua registrazione.

Principi dell’audiometria automatica

Frequenza: La gamma delle frequenze si estende dai 125 agli 8000 Hz. 2) Frequenza fissa: la soglia viene stabilita separatamente per ogni singola frequenza.
Intensità: L’intensità dello stimolo è regolata da un attenuatore azionato da un motore reversibile. Il motore è controllato direttamente dal paziente tramite un pulsante. L’intensità diminuisce automaticamente quando il pulsante viene premuto e aumenta quando viene rilasciata.

Il paziente viene informato che (1)l’intensità (la loudness) di un tono pulsato è controllata dalla propria risposta manuale mediante l’interruttore (dovrebbe essere più facilmente udibile quando l’interruttore o pulsante viene rilasciato[aperto], più debole quando viene premuto [chiuso] o viceversa); (2) lo scopo del test è di premere e lasciare il pulsante in modo che il tono venga mantenuto nei limiti dell’appena udibile e dell’appena inudibile; (3) la pressione sul pulsante dovrebbe essere cambiata immediatamente quando si ode il suono e di nuovo, non appena esso non venga più percepito.

Sintetizzando: Il soggetto viene istruito a premere il pulsante appena inizia a sentire il suono ed a rilasciarlo appena non lo sente più. Quando il pulsante è premuto lo stimolo diminuisce perché il motore elettrico aziona l’attenuatore dell’audiometro in questo senso. Allora il pulsante viene rilasciato ed il suono aumenta, perché l’attenuatore opera in senso opposto, fino a che il paziente sente di nuovo e ricomincia il ciclo.

Come risultato si ottengono quindi una serie di passaggi dal quanto di appena udibilità al quanto di appena non udibilità. Queste escursioni attorno alla soglia minima di udito vengono trasferite, attraverso una penna scrivente azionata da un motore collegato all’attenuatore, su di una carta graduata in intensità e frequenza, dove esse appaiono come una linea seghettata.

Tipi di Stimoli

Toni a Frequenze Fisse: Con le frequenze fisse l’audiometro non fornisce un flusso continuo di suono ad altezza crescente ma scatta ad intervalli di 30 secondi per ognuna delle frequenze in dotazione, che corrispondono in genere alle comuni ottave dell’esame tonale. Nell’esame a frequenza bloccata infine la prova viene condotta su di una sola ottava o semiottava per un tempo prestabilito.
Toni a Frequenze Variabili: Nella progressione continua di frequenza lo stimolo acustico cambia di altezza, passando per tutte le frequenze intermedie del campo tonale. La frequenza dell’oscillatore dell’audiometro infatti aumenta lentamente e fornisce un tono di altezza sempre crescente che parte da 100 Hz e termina intorno a 10.000 Hz. La progressione di frequenza può essere di mezza, una o due ottave al minuto primo. Per le dieci ottave esplorate l’esame può quindi durare rispettivamente 15-10-5 minuti primi.

Infine il tono, sia di altezza progressiva che fisso può essere fornito anche in forma pulsante.

Valutazione dei Risultati

Si possono identificare:

Il valore di soglia minima, che coincide quindi con la media tra le due linee che uniscono tutti i picchi inferiori e tutti i picchi superiori.
Il valore della soglia di discriminazione di intensità (ΔI); più il soggetto ha un buon potere risolutivo cioè meglio apprezza le piccole variazioni di intensità, più le escursioni saranno frequenti e di piccola ampiezza, in genere inferiore a 5 dB contro i 10 dB circa dei normoudenti. Questo dato ha molta importanza in audiometria sopraliminare (vedi recruitment).

Affidabilità

L’affidabilità intratest può essere anche migliore di quella dell’audiometria manuale per i test automatici a frequenza fissa. L’audiometria automatica differisce dalle tecniche convenzionali manuali in quanto la soglia viene tracciata direttamente dal paziente tramite un sistema a pulsante.

Audiometria Automatica e Sede della Lesione

Dal confronto tra il tracciato con suono continuo e quello a suono pulsato è possibile avere cinque tipi di tracciati:

Nella curva di I tipo i tracciati ottenuti con il suono continuo e suono pulsato sono sovrapposti ed è un tracciato caratteristico di normoacusia o di ipoacusia di trasmissione (orecchio medio).
Nella curva di II tipo il tracciato ottenuto con il suono continuo e quello con suono interrotto appaiono separati e distinti, in alcuni casi a partire dalle frequenze superiori a 1000Hz. In questo tipo di curva, il tracciato ottenuto con suono pulsato si trova sempre al di sopra di quello ottenuto di suono continuo. Questo tipo di curva è patognomonico di sofferenza cocleare (orecchio interno).
Nella curva di III tipo il tracciato ottenuto con tono continuo si stacca nettamente e improvvisamente da quello ottenuto da un suono interrotto, questo tipo di curva si osserva nelle ipoacusie a sede retrococleare.
La curva di IV tipo è simile a quella di II tipo, soltanto che la distanza tra le due curve ottenute con il suono continuo e suono interrotto è sempre superiore ai 25dB, ed è una curva caratteristica di ipoacusia cocleare o retrococleare.
Infine, nella curva di V tipo, tipico delle ipoacusia di natura funzionale, la curva ottenuta con suono pulsato si trova sempre al di sotto di quella ottenuta con il suono continuo.

Esame Audiometrico Vocale

L’audiometria vocale può essere considerata come una tecnica prevalentemente qualitativa atta a misurare la capacità del sistema uditivo ad interpretare la voce umana. Come per tutte le indagini audiometriche, esistono diverse varianti degli stessi, a seconda dello scopo prefisso. L’esame viene eseguito in cabina silente.

Al paziente viene fatta indossare una cuffia e vengono somministrati stimoli verbali a varie intensità di volume. Al paziente viene chiesto di ripetere ciò che capisce (se sente la parola “casa” deve ripetere “casa”). L’esaminatore segna le ripetizioni corrette ad ogni intensità. Il risultato viene riportato nel grafico vocale e appare come una curva, il cui andamento fornisce importanti informazioni allo specialista.

Nell’asse verticale è indicata la percentuale di risposte corrette (100 indicata tutte le risposte corrette, 0 indica tutte le risposte sbagliate). Nell’asse orizzontale è indicata l’intensità, che aumenta spostandosi verso destra.

Altri Test Audiometrici

Esame Audiometrico tonale: L’audiometria tonale liminare, ha lo scopo di ricercare la soglia uditiva per i toni puri (suoni che possiedono una frequenza pura che vengono presentati ad intensità di soglia (livello minimo di udibilità dei suoni puri percepibili dall’orecchio umano).
Impedenzometria: è un esame che studia l’elasticità di membrana timpanica e catena degli ossicini e la pressione dell’aria contenuta nell’orecchio medio; fornisce indicazioni oggettive sulla presenza di perforazioni della membrana timpanica o di presenza di catarro ; particolari test impedenzometrici (studio dei riflessi stapediali) sono utili per una prima definizione delle capacità uditive di pazienti molto piccoli non in grado di collaborare.
Prove di funzione tubarica a timpano aperto e chiuso: viene utilizzato per valutare la funzionalità della tuba di Eustachio, cioè la comunicazione tra orecchio medio e naso.
Acufenometria
Test di inibizione residua

Tecniche Audiometriche Pediatriche

Tali metodiche permettono di fornire informazioni rilevanti circa la soglia uditiva del bambino e si basano sull’osservazione delle variazioni, riflesse o volontarie, del comportamento del bambino in risposta a stimoli sonori tarati in frequenza ed intensità.

VRA (Visual Reinforcement Audiometry)
COR (Conditioned Orienting Response): Il bambini normalmente, sviluppano la capacità di girare la testa verso una sorgente sonora intorno ai 5-6 mesi di vita , questo comportamento è alla base delle tecniche che utilizzano un rinforzo visivo dove Il bambino è posto tra due altoparlanti collegati ad un audiometro e davanti ad uno strumento con vari segnali visivi.

Potenziali Evocati Acustici - ABR Neurologico

I potenziali evocati acustici del tronco encefalico (ABR, Auditory Brainstem Response) sono una metodica di tipo oggettivo che rappresenta la registrazione dell’attività elettrica del nervo cocleare, delle vie e dei nuclei del tronco encefalico fino al collicolo inferiore.

Esami Vestibolari

Posturografia statica computerizzata o Stabilometria: Serve per studiare la strategia posturale del paziente e quali movimenti esso debba compiere per mantenere l’equilibrio.
Stimolazioni termiche, calde, fredde e/o bicaloriche: consentono la valutazione separata di ciascun emisistema vestibolare.
Analisi dell’oculomotricità: consiste in una serie di test che valutano i movimenti oculari di inseguimento, rapido (saccadi) e lento (pursuit), che mantengono fissa sulla retina l’immagine di un oggetto in movimento.
Prove roto-acceleratorie: consentono di identificare i disordini del sistema vestibolare centrale in presenza di un normale test calorico e di valutare il compenso vestibolare.
Potenzialievocati vestibolari miogenici (VEMPs) o miogenici cervicali (cervical VEMPs - cVEMPs): consentono lo studio selettivo del nervo vestibolare inferiore.