Mioma Uterino: Guida Completa a Sintomi, Diagnosi Ecografica e Trattamenti Efficaci

Il fibroma uterino è la lesione uterina più frequente e comune che si verifica durante il periodo fertile (tra i 30 e i 50 anni). Una delle più diffuse condizioni ginecologiche femminili è rappresentata dal fibroma uterino, per lo più conosciuto come tumore benigno all’utero. Scopriamo cosa sono i fibromi, quali sono i sintomi dell’utero fibromatoso e come procedere con la terapia più indicata.

Cosa sono i fibromi uterini?

Il fibroma uterino, chiamato anche mioma, fibromioma o leiomioma, è una comune formazione tumorale benigna che interessa principalmente le donne in età fertile: nella popolazione caucasica l’incidenza è del 40% entro i 35 anni e quasi del 70% entro i 50 anni. All’interno dell’utero possono essere presenti anche diverse tipologie di fibroma. Non vi è alcuna differenza tra miomi e fibromi. Si tratta infatti di due sinonimi che indicano un tumore benigno dell'utero.

Nello specifico, i fibromi sono masse composte da tessuto muscolare e fibroso che originano dal tessuto muscolare dell’utero; infatti, si definisce un utero “fibromatoso” se la sua struttura presenta una quantità alterata di cellule fibrose rispetto a quelle muscolari.

In base alla zona in cui avviene la loro formazione, i miomi uterini possono essere:

Sottomucosi o endocavitari: fibromi che si sviluppano verso la cavità uterina;
Sottosierosi: leiomiomi che compaiono verso la parte esterna dell’utero;
Intramurali: mioni che si riversano nella parete interna muscolare.

I fibromiomi possono avere dimensioni e forme variabili, come i fibromi peduncolati che presentano un cordone sottile in sede di attaccamento. La maggior parte dei fibromi va da pochi mm ad alcuni centimetri, ma nei casi peggiori possono ricoprire la dimensione dell’intero utero.

Differenze tra Mioma, Polipo e Fibroma

Come accennato, non vi sono differenze tra fibroma, mioma o leiomioma: si tratta di sinonimi per definire la stessa patologia, più comunemente chiamata tumore benigno dell’utero. Possiamo invece specificare una distinzione tra fibromi e polipi uterini.

Entrambe sono formazioni tumorali benigne a carico dell’utero femminile: ma se i fibromiomi sono composti da cellule muscolari e fibrose, risultando quindi duri al tatto, i polipi uterini sono masse di tessuto endometriale con una consistenza più morbida.

Sulla base di ciò, quindi, miomi e polipi si differenziano anche nella posizione: i fibromi originano nell’area muscolare dell’utero, mentre i polipi nascono nella zona endometriale.

Sintomi del Mioma Uterino

I fibromi uterini possono sia causare dei sintomi riconoscibili, sia risultare asintomatici. La sintomatologia può dipendere da tre condizioni differenti:

La dimensione dei miomi (che può comportare disturbi particolari);
La sede dei leiomiomi (alcune zone sono tipicamente più dolorose);
La quantità dei fibromi (se ampiamente diffusi o in poche unità).

Buona parte delle pazienti con utero fibromatoso non presenta alcun fastidio; spesso la diagnosi avviene in maniera casuale durante una visita ginecologica o un’ecografia.

In ogni caso, è bene conoscere i sintomi più frequenti del mioma uterino:

Irregolarità del ciclo mestruale: ipermenorrea (flusso abbondante), dismenorrea (perdite dolorose) o spotting (sanguinamento al di fuori del ciclo), con anemizzazione;
Dolore, gonfiore e/o pesantezza, sia addominale che pelvica: può comportare fastidio nei rapporti sessuali e vulvodinia, dolore alla zona lombare, incontinenza o stipsi.

Per quanto riguarda la sintomatologia, l’emorragia uterina è frequente quando il fibroma uterino è sottomucoso o intramurale con sconfinamento verso l’endometrio; si verifica l’erosione dell’endometrio, con abbondante perdita di sangue, da queste masse tumorali, il cui rifornimento arterioso, fatto di vasi neoformati, non è sotto il completo controllo del sistema nervoso simpatico. Inoltre, la sua presenza, all’interno del miometrio, ostacola la contrattilità di quest’ultimo.

Durante le varie fasi del ciclo, l’emorragia può essere tanto abbondante, da comportare anemia, astenia, facile affaticamento, per cui è necessario ricorrere alla terapia marziale. Sintomi aggiuntivi sono in relazione al volume del fibroma stesso e all’effetto massa, con compressione delle strutture anatomiche adiacenti; se è prevalente il loro sviluppo anteriormente, con compressione della vescica, comparirà pollachiuria, incontinenza, sensazione di avere la vescica piena. Se viceversa si estrinsecano posteriormente, ne risulterà compresso il retto e dare costipazione o sintomatologia dolorosa lombare, irradiata o meno agli arti inferiori.

Possibili complicazioni

Solitamente il fibroma all'utero non è pericoloso. In rari casi è possibile che protenda fuori dall'utero e provochi dolore improvviso e acuto al basso ventre. I fibromi di grandi dimensioni possono premere sulla vescica e sull'uretere predisponendo a problemi renali. Ancora, l'impianto dell'ovulo potrebbe essere ostacolato qualora il mioma si espandesse al punto da occupare l'intero organo. La trasformazione di un fibroma uterino in tumore maligno è un'evenienza molto rara, nonostante sia la più temuta.

Cause e Conseguenze dell'Utero Fibromatoso

I fattori che provocano lo sviluppo di un utero fibromatoso non sono ancora del tutto chiari, ma nel corso degli anni sono state individuate alcune possibili cause dei fibromi uterini:

Predisposizione genetica: in caso di familiarità il rischio è 3 volte maggiore della media;
Alta produzione ormonale: sia di estrogeni e progesterone, che di ormoni della crescita;
Alimentazione: nello specifico, l’eccessivo apporto di ferro e la carenza di vitamina D;
Stile di vita: sedentarietà, stress e obesità (ques’ultima causa l’aumento di estrogeni).

Non sono ancora chiare le cause che determinano la formazione del fibroma uterino.

Il leiomioma solitamente non è pericoloso, anzi, rientra tra le patologie benigne più diffuse dell’utero femminile: infatti, solo lo 0,5% dei casi può diventare maligno. È comunque necessario monitorare l’andamento della patologia con esami di controllo regolari.

Infatti, le conseguenze dei fibromi uterini trascurati e ingrossati possono coinvolgere la sfera riproduttiva (infertilità, aborti spontanei, parto pretermine) e, più in generale, la salute della donna (ingrossamento dell’utero, dolori pelvici e lombari cronici, anemia sideropenica).

Ad esempio, fibromi e polipi possono deformare la cavità uterina o bloccare le tube di Falloppio, rendendo difficile la fecondazione e l’impianto dell’embrione, o interferire con l’impianto dell’embrione nell’endometrio, riducendo le possibilità di concepimento.

Diagnosi del Mioma Uterino

La diagnosi di mioma uterino avviene solitamente tramite ecografia pelvica transvaginale che evidenzia una neoformazione rotondeggiante a margini ben definiti con un’ecogenicità che può variare ampiamente in rapporto alla quantità di fibrocellule muscolari e di tessuto connettivo che lo compongono. Un controllo ginecologico risulta assolutamente indispensabile per tenere sotto controllo non solo i fibromi uterini, ma anche tutte le varie patologie che possono interessare l'apparato genitale femminile. L'ecografia pelvica (esame esterno) è utile per chiarire la localizzazione, il volume ed il numero dei fibromi all'utero; l'ecografia trans vaginale (svolta tramite la sonda vaginale) definisce in modo migliore la morfologia del fibroma. La risonanza magnetica rappresenta un'altra tecnica diagnostica, la migliore nella valutazione del possibile coinvolgimento delle cellule dello stroma vaginale e del miometrio.

La rilevazione delle formazioni iperecogene avviene generalmente tramite ecografie transvaginali. Nel corso di un’ecografia, vengono definite “formazioni iperecogene” quelle aree che appaiono sullo schermo dell’ecografo più luminose rispetto ai tessuti circostanti. Il termine “iperecogeno” deriva da “eco” (relativo agli ultrasuoni) e “iper” (che significa “più del normale”). Le formazioni iperecogene a carico dell’utero rappresentano ovviamente un tema di interesse sia nel campo della Ginecologia che in quello della Medicina della Riproduzione in funzione delle implicazioni che potrebbero avere sulla fertilità della donna.

Attraverso l’isteroscopia possono essere rilevate rilevate le eventuali neoplasie. L’isteroscopia ambulatoriale è un esame fondamentale nella valutazione preoperatoria dei miomi uterini: infatti, oltre ad accertare la presenza di un eventuale mioma sottomucoso, permette di studiare la cavità uterina ed i suoi rapporti con la formazione miomatosa, in modo tale da personalizzare il trattamento.

Classificazione FIGO (PALM_COEIN)

Nel 2011 Munro et al. hanno proposto il sistema di classificazione FIGO (PALM_COEIN) per le cause di sanguinamento uterino anomalo in donne non gravide in età riproduttiva. In questo sistema di classificazione viene proposto un sistema di sottoclassificazione dei miomi basato sulla classificazione dei miomi sottomucosi secondo Wamsteker et al. (proposto nel 1993) a cui si aggiunge una caratterizzazione per i miomi intramurali e sottosierosi. Secondo questa nuova classificazione:

le lesioni completamente intracavitarie sono definite G0;
le lesioni G1 hanno una componente che è intracavitaria per più del 50% ed una componente intramurale <50%;
le lesioni G2 hanno una componente intramurale maggiore del 50%.
Le lesioni G3 sono totalmente extracavitarie ma a contatto con l'endometrio.
Le lesioni G4 sono leiomiomi intramurali interamente all'interno del miometrio, senza estensione alla superficie endometriale o alla sierosa.

I leiomiomi sottosierosi (G5-7) rappresentano l'immagine speculare dei leiomiomi sottomucosi: il tipo 5 è almeno il 50% intramurale, il tipo 6 è meno del 50% intramurale e il tipo 7 è attaccato alla sierosa da un peduncolo (mioma peduncolato).

Trattamenti per i Fibromi Uterini

A seguito della diagnosi, che può avvenire durante la visita specialistica ginecologica e attraverso l’ecografia trans-vaginale o l’isteroscopia, la terapia per l’utero fibromatoso è da valutare caso per caso dal ginecologo e sulla base delle condizioni della paziente.

Nei casi asintomatici è da preferire il monitoraggio periodico, per controllare variazioni di posizione o dimensione dei miomi. Le opzioni terapeutiche potranno chiaramente variare a seconda della tipologia di formazione iperecogena riscontrata in fase diagnostica.

Di norma, esse includono terapie ormonali o a base di farmaci antinfiammatori (per esempio nel caso dei fibromi), trattamenti chirurgici come miomectomia (per i fibromi) o isteroscopia (per i polipi). Il trattamento può prevedere una cura farmacologica per i sintomi (come l’assunzione della pillola anticoncezionale, progesterone naturale o farmaci progestinici) o un trattamento chirurgico (miomectomia) per l’asportazione dei fibromi o dell’utero.

La chirurgia - es. miomectomia, isterectomia - è un'altra opzione per la gestione dei fibromi, trattamento riservato solo alle donne che presentano sintomi di grave entità (es. il fibroma copre l'utero intero o la neoplasia è molto dolorosa). Le opzioni chirurgiche comprendono la rimozione del/dei fibroma/i (miomectomia), la distruzione del/i tumori senza asportazione o la rimozione dell'utero (isterectomia).

Un'altra tecnica è l'embolizzazione: una tecnica radiologica che va a individuare e occludere l’arteria che alimenta il fibroma. In questo modo, il fibroma cessa di crescere e si verifica una progressiva riduzione del suo volume senza dover intervenire chirurgicamente.

Miomectomia Isteroscopica

La miomectomia isteroscopica rappresenta la migliore opzione terapeutica per il trattamento dei miomi sottomucosi (G0, G1, G2 e a volte G3). Spesso è necessario eseguire una terapia medica di preparazione prima dell’intervento chirurgico che consiste nell’utilizzo di progesterone o analoghi del GnrH a seconda delle dimensioni della patologia da trattare.

La miomectomia isteroscopica si esegue di solito mediante tecnica slicing, che consiste in passaggi ripetuti e progressivi dell’ansa da taglio, secondo la seguente modalità: l’ansa da taglio viene portata dietro la neoformazione, viene poi attivata la corrente di taglio durante il movimento di ritorno dell’ansa in posizione di riposo, in modo tale da ottenere delle “fette” di tessuto. La resezione di solito inizia in corrispondenza del margine libero del mioma, procedendo poi in maniera uniforme verso la sua base d’impianto.

Nel corso della resezione del mioma i frammenti man mano sezionati e accumulati in cavità, tenderanno ad interferire con una corretta visione. Bisognerà quindi procedere alla loro rimozione, che andrà ripetuta più volte nel corso dell’intervento. Tale tecnica può essere effettuata con Resettore da 26 Fr (circa 1 cm) di diametro previa dilatazione del canale cervicale, oppure con Miniresettore da 15 Fr (circa 5 mm) di diametro se la formazione miomatosa non supera i 2-2.5 cm di diametro; in questo caso la dilatazione meccanica del canale cervicale può essere evitata.

Entrambi questi strumenti si basano sull’utilizzo dell’energia bipolare, un sistema di elettrochirurgia avanzato che permette l’utilizzo di soluzione fisiologica come mezzo di distensione uterina e che evita il passaggio di corrente attraverso il corpo della paziente. Infatti, il circuito elettrico, nel caso di utilizzo di energia bipolare, si chiude sull’ansa stessa dello strumento, senza necessità di applicazione di una placca di scarico sul corpo della paziente.

A seconda del numero, delle dimensioni e della profondità di invasione miometriale, la paziente deve sempre essere informata della possibilità che la formazione miomatosa non sia rimossa in un unico tempo chirurgico, ma che potrebbe essere necessario un secondo tempo chirurgico che a volte può coincidere con l’isteroscopia di controllo ambulatoriale che si effettua dopo circa 30-40 giorni dalla procedura primaria durante la quale possono essere rimossi piccoli residui della patologia.

In generale, suggeriamo comunque a tutte le donne che sospettano di avere queste formazioni di consultare un ginecologo o un esperto in fertilità per una valutazione completa, un piano di trattamento personalizzato e un’opportuna strategia di monitoraggio.