Scopri Tutto sull'Asportazione del Mioma Uterino con Laparoscopia: Tecnica Innovativa, Rischi e Benefici Svelati!

I leiomiomi uterini sono un problema clinico estremamente comune nella pratica ginecologica, essendo infatti rinvenibili in circa il 20% delle donne di età superiore ai 30 anni. Essi rappresentano il più comune tumore del tratto genitale femminile e sono causati dall'espansione di una singola cellula miometriale. Nella maggior parte delle donne il mioma è asintomatico, solo nel 40 per cento dei casi la presenza del fibroma uterino causa disturbi che possono compromettere la salute e la qualità di vita della donna.

Nelle giovani donne che desiderano preservare il proprio utero e quindi nelle donne che desiderano una gravidanza, la miomectomia è l’intervento chirurgico di prima scelta per l’asportazione dei miomi uterini sintomatici. Circa 30-40 % dei fibromi uterini sono asintomatici e vengono individuati tramite visite ginecologiche routinarie o esami diagnostici eseguiti per altre motivazioni. Soprattutto nel primo caso, è necessaria un’attenta valutazione del caso clinico prima di intraprendere un intervento di miomectomia, valutando, oltre allo status della paziente, anche numero, caratteristiche e localizzazione dei fibromi.

Un esame imprescindibile per un corretto inquadramento della paziente con fibromi uterini è l’ecografia transvaginale, che permette di conoscere la localizzazione dei fibromi in modo di facilitare la scelta della tecnica chirurgica da adottare. Tuttavia, la presenza di un utero diffusamente fibromatoso può ridurre la sensibilità dell’ecografia pelvica nell’identificare numero e posizione dei fibromi, a causa della resistenza che essi presentano al passaggio di ultrasuoni.

Tipi di Miomi Uterini

Non esiste una sede caratteristica di insorgenza del mioma, ma, sebbene possa formarsi in ogni parte dell'utero, nel 95 per cento dei casi l'insorgenza è a carico del corpo uterino. Il mioma può essere unico ma molto spesso le formazioni possono essere multiple. In genere, i fibromi presentano una forma rotondeggiante e spesso sono peduncolati. Le dimensioni variano da pochi millimetri a decine di centimetri di diametro. Possono essere singoli o multipli. La sede in cui compaiono è importante perché, proprio in base alla sede di sviluppo è indicato un particolare tipo di trattamento.

MIOMI SOTTOMUCOSI (10% circa), quando sporgono in cavità uterina e sono localizzati prevalentemente nel corpo uterino, raramente interessano l’istmo e la zona iuxtatubarica.
MIOMI SOTTOSIEROSI (20% circa) quando tendono a svilupparsi verso l’esterno dell’utero, sollevando la sierosa e, in alcuni casi, possono essere peduncolati ossia staccati completamente dall’utero, al quale rimangono collegati da un asse vascolare.

Fibromi sottosierosi (Figo 6-7), a partenza dal miometrio, ma raggiungono la superficie esterna dell’utero (sierosa).

Tecniche di Miomectomia

Per l'asportazione dei fibromi esistono diverse tecniche chirurgiche (isteroscopia, laparoscopia, laparotomia) e la scelta dipende dalla sede, dalle dimensioni e dal numero dei fibromi.

Miomectomia Laparoscopica

In alcuni casi è possibile asportare miomi per via laparoscopica, ossia utilizzando un foro attraverso l’ombelico in cui viene introdotta un endoscopio collegato con la telecamera e tre piccoli accessi in cui si utilizzano delle piccole pinze con le quali si enuclea il mioma. Questo tipo di intervento può essere eseguito solo in anestesia generale con sedazione della paziente e non con anestesia subaracnoidea (la cosiddetta spinale). Spesso i tempi dell’intervento sono notevolmente aumentati per la necessità di asportare il mioma con un particolare strumento (chiamato morcellatore) che lo trita ed asporta frammenti separati.

L’approccio laparoscopico ha innegabili vantaggi se paragonato alla tecnica open (detta laparotomica), come un ridotto dolore post-operatorio e tempo di ospedalizzazione con recupero più rapido, ridotto tasso di complicanze post-operatorie e formazione di aderenze, ma anche migliori risultati estetici.

Si esegue quindi una prima incisione in prossimità dell’ombelico, attraverso la quale con un ago particolare si introduce del gas (anidride carbonica) per poter distendere la cavità addominale; ciò è utile per avere una adeguata visione e un sufficiente spazio per eseguire i veri e propri atti chirurgici nell’ addome. Attraverso la stessa incisione si introduce il laparoscopio, un particolare strumento ottico, collegato ad una fonte luminosa e ad un sistema video (telecamera + monitor + videoregistratore), attraverso il quale si esamina l’ interno di tutta la cavità addominale e pelvica, con una visione diretta di tutti gli organi. Attraverso la vagina talvolta si introduce nell’utero uno strumento (manipolatore) che serve per poter muovere l’ utero secondo necessità nel corso dell’intervento.

Successivamente si esegue l’incisione sulla superficie uterina in corrispondenza del fibroma, con uno strumento ad energia monopolare oppure ad energia meccanica (ultrasuoni), con lo scopo di esporre la superficie del fibroma; l’incisione deve essere orientata in modo tale da favorirne l’asportazione e facilitare la successiva sutura. Lo step successivo è quello della sutura del difetto di parete, passaggio fondamentale per ricostruire l’integrità funzionale dell’organo e per garantire l’emostasi. La sutura può essere eseguita in singolo o doppio strato a seconda della profondità dell’incisione e in punti staccati o sutura continua in base alle preferenze dell’operatore; in caso di sutura continua è possibile utilizzare dei fili autobloccanti che permettono una riduzione dei tempi della sutura.

Terminato l’ intervento, si estrae la strumentazione favorendo attraverso le incisioni addominali la fuoriuscita del gas precedentemente introdotto, e quindi si suturano le piccole incisioni chirurgiche. Solitamente la paziente viene dimessa 1-2 giorni dopo l’ intervento.

Pertanto comporta minor dolore post-operatorio, minor tempo di guarigione (con buoni risultati anche estetici), con minor degenza (1-2 giorni) rispetto alla laparotomia.

Morcellazione

La morcellazione è una tecnica chirurgica che prevede la frammentazione del fibroma in pezzi più piccoli, tali da poter essere rimossi per via laparoscopica, vaginale o attraverso tagli più piccoli sull’addome. Esistono due tipi di morcellazione, quella manuale attraverso l’utilizzo del bisturi a lama fredda (per via vaginale o mini-laparotomica) o elettromeccanica intraperitoneale, attraverso un morcellatore elettromeccanico inserito in cavità dall’accesso laparoscopico da 12 mm e dotato di lama rotante.

Il morcellatore elettromeccanico è uno strumento estremamente efficace (permette l’estrazione di fibromi di grandi dimensioni in poco tempo), ma è necessaria la dovuta cautela nel suo utilizzo a causa del rischio di lesioni viscerali (intestinali o urinarie) e vascolari, senza dimenticare la rara possibile insorgenza di miomi parassiti endoaddominali o di endometriosi iatrogena per la disseminazione di tessuto.

Food and Drug Administration (FDA) diffuse un’informativa che scoraggiava l’utilizzo del morcellatore elettromeccanico dopo la segnalazione di un caso di isterectomia laparoscopica con morcellazione uterina risultato poi essere un sarcoma all’esame istologico definitivo (neoplasia maligna con prognosi infausta). L’utilizzo del morcellatore in questo caso specifico avrebbe causato una diffusione di cellule neoplastiche a livello addomino-pelvico, peggiorando lo stadio della patologia.

Miomectomia Laparotomica

Quando, per il numero dei miomi, la loro localizzazione e dimensione, non è possibile l’asportazione per via resettoscopica, si ricorre alla via laparotomica. Attraverso un taglio sull’addome si arriva all’utero e si rimuovono i miomi enucleandoli dall’esterno. Segue la metroplastica ossia la ricostruzione dell’organo. Durante questa fase è possibile fare - laddove richiesto - la cromosalpingografia per valutare la pervietà tubarica.

Il chirurgo pratica un’incisione addominale tradizionale (a cielo aperto) per accedere all’utero e rimuovere i fibromi. È l’approccio più invasivo, ma può ancora rivelarsi la scelta preferibile per pazienti che presentino particolari rapporti rischio-beneficio, in base ad esempio a dimensioni e numero di fibromi presenti; con questa tecnica il chirurgo dispone di un miglior accesso ai fibromi, che sono più facilmente individuabili e valutabili.

Si ricorre alla laparotomia in presenza di numerosi e voluminosi fibromi, in particolare se sono intramurali. Questa tecnica prevede l'apertura della parete addominale con un'incisione trasversale o longitudinale in base alle dimensioni dei fibromi. Si individuano le formazioni, si asportano, quindi si ricostruisce l'utero. Il ricovero dura circa 4-5 giorni e dopo 3-4 settimane si riprendono le normali attività quotidiane. Possibili complicanze sono infezioni ed emorragie, in ogni caso rari, così come i traumi alla vescica.

Nell’atto pratico, in una paziente di 40-45 anni con massa uterina di incerto potenziale neoplastico e desiderio riproduttivo non ancora soddisfatto, è consigliato un approccio chirurgico di tipo laparotomico.

Miomectomia Isteroscopica

Questo intervento è indicato per l'asportazione di fibromi sottomucosi, fino a 4-5 cm, che sporgono in cavità uterina. L'intervento è controindicato se c'è un'infiammazione pelvica in atto. L'intervento in genere è svolto in regime di day-hospital, in anestesia locale o generale, inserendo attraverso la vagina, nell'utero, l'isteroscopio (un tubo sottile con fibre ottiche che permette di vedere su un monitor la cavità dell'utero) e, con esso, strumenti miniaturizzati per asportare il fibroma. L'intervento dura circa 15-30 minuti. Non rimangono cicatrici e bastano 1-2 giorni di degenza con una convalescenza breve e una rapida ripresa delle normali attività.

Questo moderno approccio terapeutico rappresenta attualmente il modo migliore per asportare i miomi e risolvere definitivamente i sintomi. E’ reso possibile dall’uso di strumenti sofisticati e miniaturizzati che permettono di rimuovere il mioma senza alcun trauma per il muscolo uterino perché l’introduzione dello strumento avviene attraverso la cervice uterina. I risultati sono eccellenti, tanto che oggi deve essere sempre prima valutata la possibilità di asportare il mioma per via resettoscopica. La localizzazione e l’estensione più che le dimensioni del mioma sono importanti in fase pre-operatoria. Il mioma di grado 1 ha una localizzazione intramurale e sottomucosa in percentuale uguale, mentre il mioma si definisce di grado 2 quando ha uno sviluppo prevalentemente intramurale o l’angolo che si forma tra endometrio e mioma è superiore ai 90 gradi.

Rischi e Complicanze

Qualsiasi intervento addominale può favorire lo sviluppo di aderenze, bande di tessuto cicatriziale che determinano un’adesione tra organi adiacenti (che normalmente invece sono liberi di scorrere per adattarsi ai movimento del corpo).

La presenza di fibromi uterini è spesso accompagnata da mestruazioni abbondanti, che espongono le pazienti ad un’elevata probabilità di sviluppare anemia; in considerazione dei possibili rischio chirurgici di emorragia è possibile che vengano prescritte terapie preventive (integrazioni di ferro, terapie ormonali come la pillola anticoncezionale per ridurre il sanguinamento nei mesi precedenti o per ridurre la dimensione dei fibromi).

Nei casi di diagnosi errata, ovvero di presenza di un tumore maligno scambiato per un fibroma uterino, l’intervento chirurgico potrebbe favorire la diffusione delle cellule tumorali (il rischio aumenta dopo la menopausa e più in generale con l’età delle donna).

La possibilità di tali complicazioni è anche in relazione alla maggiore o minore complessità dell’ intervento; ad esempio vi è un rischio minore in caso di laparoscopia diagnostica, in confronto ai rischi possibili in caso di intervento per un’ endometriosi severa. Una maggiore possibilità di rischio o di difficoltà tecnica è anche in relazione alle caratteristiche della paziente.

Va considerata la possibilità di rischi di tipo emorragico, e la possibilità di lesioni a carico di organi addominali, ad esempio dell’ intestino.

Trattamenti Farmacologici

Ad oggi, non esiste un trattamento etiologico o preventivo per questa patologia. L'intervento terapeutico è richiesto esclusivamente per quei fibromi che provochino una sintomatologia importante.

Progestinici: vengono somministrati per ridurre i sintomi del mioma, ovvero il sanguinamento uterino anomalo, talvolta abbondante e prolungato. Il meccanismo d’azione è quello di indurre atrofia dell’endometrio, così da ridurre in pochi giorni l’entità del sanguinamento.
Analoghi del GnRH: sono stati i primi farmaci utilizzati con l’intento di ridurre le dimensioni dei miomi. Il meccanismo d’azione è quello di ridurre i livelli di estrogeni e di progesterone inducendo - temporaneamente - una menopausa farmacologica.
Ulipristal acetato (ESMYA): Il meccanismo d’azione è quello di bloccare selettivamente i recettori del progesterone (SPRM) presenti nei fibromiomi.