Il mieloma multiplo (MM) è una patologia neoplastica che ha origine da plasmacellule monoclonali. Queste cellule proliferano e si espandono nel midollo emopoietico, provocando danni all'organismo. Solitamente, l’iter diagnostico comincia dal medico di medicina generale, che vi visita e vi fa domande sulla storia familiare e sulle condizioni generali.
Diagnosi e Monitoraggio del Mieloma Multiplo
Le analisi del sangue sono esami importanti per la diagnosi e il monitoraggio del mieloma. Tra questi, si annoverano:
- Emocromo completo: misura i livelli di globuli bianchi, globuli rossi e piastrine nel sangue.
- Elettroforesi delle proteine: permette di separare, identificare e quantificare le proteine del siero.
- Beta-2 microglobulina: misura il livello di questa proteina prodotta dalle cellule di mieloma.
- Test Freelite®: consente di determinare le catene leggere libere presenti nel sangue o nelle urine.
- Velocità di eritrosedimentazione (VES): è indice della velocità con cui i globuli rossi (eritrociti) sedimentano. Anche la VES costituisce un ottimo parametro per verificare la presenza di infezioni.
Se le analisi del sangue o delle urine rivelano la presenza di una paraproteina, si procede a una biopsia di midollo osseo, di solito dalla parte posteriore del bacino (osso iliaco), talvolta dallo sterno, per verificare la presenza di cellule anormali. La biopsia del midollo osseo si esegue in ospedale oppure in ambulatorio e richiede complessivamente circa 15-20 minuti. Il prelievo vero e proprio richiede solo pochi minuti. Prima del prelievo, si somministra un anestetico locale per sedare l’area. Il medico introduce un ago attraverso la cute fino all’osso, quindi con una siringa preleva un piccolo campione di liquido dal midollo osseo (aspirato midollare). Questa parte della procedura può essere fastidiosa soprattutto nel momento in cui il midollo è aspirato nella siringa, ma questa spiacevole sensazione dovrebbe durare solo pochi secondi. Il campione viene quindi inviato in laboratorio per essere analizzato al microscopio. Nei giorni successivi, può comparire un ematoma nel sito di puntura e l’intera area può essere un po’ dolente.
Inoltre, è necessario eseguire la “fluorescent in situ hybridization” (FISH) per la valutazione dell’assetto cromosomico delle plasmacellule in esame (preferibilmente purificate), avvalendosi di sonde per la ricerca delle seguenti alterazioni cromosomiche: del17p13, del13, t(4;14), t(14;16), t(11;14) e amplificazione del cromosoma 1q.
Immunoglobuline e Mieloma
Le immunoglobuline (Ig) sono particolari proteine coinvolte nella risposta immunitaria. Queste proteine si concentrano soprattutto all'interno del flusso sanguigno; di conseguenza, è possibile determinarne i valori anche attraverso un semplice prelievo ematico. Esistono cinque classi di immunoglobuline: A, D, E, G ed M. Ciascuna di queste è implicata in specifiche reazioni immuni. I test delle immunoglobuline sono particolarmente utili nella diagnosi di allergie o certi tipi di processi neoplastici, per accertare la presenza di eventuali infezioni ed evidenziare la presenza di particolari auto-anticorpi implicati in una malattia autoimmune. Le immunoglobuline sono proteine globulari ad attività anticorpale, molto importanti per il corretto funzionamento del nostro sistema immunitario.
Sono formate da quattro subunità polipeptidiche (due catene pesanti e due catene leggere), legate tra loro da un legame disolfuro. Le catene pesanti sono di cinque tipi principali, a cui corrispondono altrettante classi di Ig (A, D, E, G ed M), alcune delle quali (A e G) suddivisibili in sottoclassi. Le immunoglobuline sono prodotte dai linfociti B in risposta a uno stimolo antigenico esterno e/o interno. È la più comune classe di anticorpi prodotti nella risposta primaria all'antigene. Varie patologie possono determinare un aumento (ipergammaglobulinemia) o una diminuzione (ipogammaglobulinemia) nella produzione di anticorpi. Alcune possono interessare diffusamente le varie classi (gammopatia policlonale), mentre altre ne coinvolgono solo una (gammopatia monoclonale). In ogni caso, il test delle immunoglobuline quantitative non è diagnostico, ma può essere un buon indicatore di patologia.
Valori di Riferimento nell'Emocromo
Tra gli esami del sangue standard ci sono i valori dell’emocromo. I valori dell’emocromo sono:
- Globuli rossi (RBC)
- Emoglobina (HGB)
- Ematocrito (HCT)
- Globuli bianchi e formula leucocitaria (LUC, NEUT, LIMPH, MONO, EOS, BASO)
- Piastrine
- Mcv (volume corpuscolare medio)
- Mchc (concentrazione emoglobinica corpuscolare media)
- Rdw (ampiezza di distribuzione eritrocitaria)
- Mch (contenuto emoglobinico corpuscolare medio)
È fondamentale consultare il parere di un medico e non interpretare da soli le informazioni!
Nota: l'intervallo di riferimento dell'esame può cambiare in funzione di età, sesso e strumentazione in uso nel laboratorio analisi. Per questo motivo, è preferibile consultare i range riportati direttamente sul referto.
Esami di Imaging
Hanno lo scopo di identificare la presenza di eventuali danni alle strutture ossee causati dalle cellule di mieloma. Di solito vengono eseguite su tutte le ossa. L’intero esame può durare circa 30 minuti. Anche se le radiografie non sono dolorose, stare sdraiati a lungo su una superficie dura può essere fastidioso. In tal caso, il medico o il radiologo potranno somministrare un analgesico per alleviare il disagio.
Il coinvolgimento osseo è una caratteristica frequente dei pazienti con mieloma, tra i quali circa il 70-80% presenta lesioni osteolitiche alla diagnosi. Il principale esame per la rilevazione di lesioni ossee è rappresentato dalla radiografia convenzionale estesa a tutto lo scheletro (sistematica scheletrica). Le lesioni osteolitiche rilevabili mediante Rx hanno il classico aspetto litico, in assenza di orletto sclerotico; le lesioni si localizzano preferenzialmente a livello della colonna vertebrale, delle coste, del cranio e del bacino.
Tuttavia, negli ultimi anni, alla Rx sistematica si sono affiancate metodiche radiologiche differenti che hanno dimostrato una maggiore sensibilità nell’identificare la presenza di malattia ossea: TAC total-body a bassa intensità (WBLDCT), PET-CT e RMN. La WBLD-CT permette una valutazione globale dello scheletro nella ricerca di lesioni osteolitiche; tale esame non richiede alcun mezzo di contrasto e permette di somministrare al paziente una dose totale di radiazione inferiore di 2-3 volte a quella di una TC convenzionale. I vantaggi di questa metodica sono pertanto la maggiore sensibilità nel rilevare lesioni litiche (in particolare a livello della colonna e del bacino), la migliore definizione di fratture patologiche e lesioni instabili e la maggiore velocità d’esecuzione.
Diversamente da quanto accade con Rx e TC, le quali sono in grado di rilevare la distruzione ossea determinata dall’invasione delle plasmacellule, la RMN evidenzia invece l’infiltrazione midollare da parte delle cellule di mieloma. È stato dimostrato che la RMN è superiore alla radiografia sistematica scheletrica nel rilevare il coinvolgimento osseo in pazienti affetti da mieloma, in particolare nell’individuare le lesioni allo scheletro assile. La RMN riveste quindi un ruolo fondamentale nella stadiazione del paziente con SMM per una corretta definizione clinica; nella stadiazione del paziente con nuova diagnosi di mieloma sintomatico, specialmente laddove è presente un esame radiografico convenzionale negativo per coinvolgimento osseo; così come nella stadiazione dei pazienti affetti da plasmocitoma osseo solitario.
La PET-CT è un esame strumentale che combina l’identificazione di lesioni ossee mediante TC con la valutazione funzionale dell’attività metabolica delle cellule tumorali. In primo luogo, la PET-CT ha dimostrato d’essere utile nella stadiazione del mieloma, avendo maggiore sensibilità della radiografia convenzionale nell’identificazione di lesioni osteolitiche. Per questa ragione, nei nuovi criteri diagnostici del mieloma IMWG la presenza di lesioni positive in PET-CT costituisce un criterio sufficiente per impostare un trattamento chemioterapico.
Stadiazione e Follow-up del Mieloma Multiplo
Pressoché tutti i casi di mieloma sono preceduti da due fasi clinicamente silenti, quella di componente monoclonale di incerto significato (MGUS) e la sua evoluzione in MM smouldering (asintomatico, SMM), che esita infine nella forma sintomatica del MM, caratterizzata dalla comparsa di un danno d’organo correlato alla proliferazione delle cellule di mieloma o alla loro produzione della paraproteina monoclonale.
La diagnosi di MM si basa sull’evidenza di almeno il 10% di plasmacellule monoclonali a livello midollare o di una componente monoclonale sierica ≥ 3 gr/dl, accompagnata dalla presenza di almeno uno tra i segni o sintomi di danno d’organo correlati al mieloma e comunemente rappresentati (e riassunti) dall’acronimo CRAB: ipercalcemia, insufficienza renale, anemia e lesioni ossee.
Il normale rapporto tra catene leggere libere kappa e lambda (K/L) misurabili nel siero è compreso tra 0,26 e 1,65; la presenza di una popolazione plasmacellulare monoclonale esprimente una delle due catene K/L porta a un inevitabile sbilanciamento nel rapporto tra le due.
Nella stadiazione e nel follow-up del mieloma, sia esso smouldering o attivo, la risonanza magnetica nucleare (RMN) riveste un ruolo fondamentale. In RMN si possono evidenziare sia anomalie diffuse che lesioni focali.
Tabella: Criteri Diagnostici del Mieloma Multiplo
| Criterio | Descrizione |
|---|---|
| Plasmacellule Monoclonali Midollari | ≥ 10% |
| Componente Monoclonale Sierica | ≥ 3 gr/dl |
| Danno d'Organo (CRAB) | Ipercalcemia, Insufficienza Renale, Anemia, Lesioni Ossee |
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