La misura dell'emoglobina glicata (HbA1c) nel sangue è da più di vent'anni il gold standard per la valutazione del controllo glicemico nei soggetti diabetici. Infatti, dal momento della pubblicazione dei risultati dello studio del Diabetes Complications Control Trial (DCCT), sappiamo che livelli elevati dell’HbA1c aumentano il rischio delle complicanze microvascolari (e anche macrovascolari) e che quindi questo parametro viene utilizzato come target per guidare le scelte terapeutiche.
In particolare dallo studio DCCT è emerso che ogni aumento dell’1% nell’HbA1c è associato a un peggioramento della glicemia media di circa 35 mg/dl e gli attuali target terapeutici raccomandati dalla American Diabetes Association (ADA) indicano che l’obiettivo primario della terapia deve portare a un valore di HbA1c non superiore al 7%.
La misura dell’HbA1c è anche molto importante per confermare la diagnosi di diabete, e recentissimamente sono state pubblicate le prime raccomandazioni in tal senso. Il Comitato di Esperti ADA/EASD/IDF ha identificato il valore di HbA1c 6,5 % come livello decisionale per la diagnosi di diabete. Al di sotto di tale livello la retinopatia diabetica, utilizzata come marcatore della presenza di malattia, è virtualmente assente.
Standardizzazione Internazionale dell'HbA1c
Nel corso del 2010 è cambiato in tutto il mondo il modo di refertare la concentrazione dell'emoglobina glicata. Recentemente, è stato preparato un nuovo standard specifico per l’HbA1c dall’International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (IFCC). In futuro tutti i produttori daranno ai calibratori dei loro strumenti valori standardizzati secondo l’IFCC e valori allineati al DCCT. Cambieranno anche le unità di misura in modo che tutti i risultati di HbA1c refertati dai laboratori saranno tracciabili al metodo di riferimento IFCC.
A partire da gennaio 2010 i risultati dell'HbA1c sono stati espressi dal laboratorio sia in unità allineate al sistema DCCT (%), che in unità standardizzate IFCC (mmol/mol). A partire dal Gennaio 2012 i risultati dell'HbA1c sono refertati solamente in unità IFCC (mmol/mol).
È ormai documentato che la relazione tra il nuovo metodo di riferimento e gli attuali metodi allineati DCCT sono rimasti stabili per molti anni. Il modo più semplice per fare la conversione rimane, probabilmente, il “trucco” di Kilpatrick (Kilpatrick's Kludge) che parte dell’assunto che il valore in mmol/mol può essere ottenuto da quello in percentuale con due semplici operazioni. Meno due meno due, vale a dire, per esempio, al numero 6 corrisponde un numero a due cifre il primo delle quali è 4 (6-2) ed il secondo è 2 (6-2-2). Quindi 6 % = 42 mmol/mol. I valori intermedi si possono calcolare approssimativamente tenendo conto che due punti percentuali (indipendentemente che siano 5 e 6, o 7 e 8 si differenziano di 11 mmol/mol (che possiamo arrotondare a 10).
Il Ruolo del Metodo HPLC
Nel nostro laboratorio si esegue il dosaggio delle Emoglobine A2 e delle Varianti Emoglobiniche, utilizzando il metodo HPLC (high performance liquid cromatography - “cromatografia liquida ad alta efficienza/risoluzione”). A differenza dell’elettroforesi dell’Hb questa tecnica, grazie anche alle separazioni ad alta risoluzione, mette in evidenza delle alterazioni emoglobiniche altrimenti difficili da diagnosticare.
Il nostro Laboratorio, rispettando le ultime linee Guida ADA, esegue i dosaggi di HbA1c con un sistema analitico totalmente automatico basato sul metodo HPLC (metodo analitico di riferimento per NCCLS) che quantifica in modo accurato la HbA1c.
La misura dell’HbA1c può essere influenzata da alcune variabili preanalitiche non note a priori come ad esempio la presenza di varianti emoglobiniche e la tecnica HPLC è l’unica in grado di verificare la presenza di emoglobine anomale. Le tecniche HPLC a scambio ionico sono generalmente in grado di verificare la presenza di emoglobine anomale; non è noto se e come la velocità di glicazione della emoglobina sia modificata nelle emoglobine patologiche.
Fattori che Influenzano l'Interpretazione dell'HbA1c
Il professionista di laboratorio deve conoscere e tener conto delle condizioni che ostacolano l’interpretazione del valore di HbA1c misurato. Va sottolineato che in tutte le condizioni in cui la sopravvivenza degli eritrociti è modificata, la determinazione dell'HbA1c può essere usata, al massimo (se il turnover non è troppo alterato), per monitorare le variazioni di glicazione.
Emoglobina e Varianti
Le varianti emoglobiniche sono forme anormali di emoglobina. Le molecole di emoglobina (Hb o Hgb) si ritrovano in tutti gli eritrociti e sono costituite da eme, una porzione contenente ferro, e da globine, catene aminoacidiche che formano una proteina. Negli adulti ogni molecola di emoglobina contiene 2 sub-unità dette di tipo alfa e 2 sub-unità dette di tipo beta.
Hb F costituisce circa il 2% dell’emoglobina totale dell’adulto; è costituita da due catene proteiche tipo alfa (a) e due tipo gamma (?). Le beta talassemie sono un gruppo eterogeneo di malattie che hanno in comune la sintesi difettosa delle catene beta dell’emoglobina. A causa della produzione difettosa di catene beta, le catene alfa si uniscono e formano degli aggregati che danneggiano la membrana del globulo rosso. Ne deriva la distruzione precoce dei globuli rossi nel midollo e, in misura minore, la loro distruzione nella milza.
Conversione in Glicemia Media Stimata (eAG)
La possibilità di convertire il valore di HbA1c in una “glicemia media” (eAG, estimated Average Glucose) è stata suggerita da dati incoraggianti circa la confrontabilità dei valori di HbA1c con la glicemia misurata in continuo.
Definendo il traguardo relativo all'errore totale sulla base di criteri di utilità clinica (discriminare i pazienti in cattivo controllo glicemico, che presentano tipicamente valori di HbA1c >8 %, da quelli in buon controllo glicemico, con valori <7 %) si conclude che il traguardo per l'errore totale della misura dell'HbA1c non deve superare ±0,5% di HbA1c in valore assoluto (pari ad un errore totale relativo del 6,7 %). Gli obiettivi generali per una HbA assegnati mediante il metodo di riferimento IFCC.
Affidabilità dell'HbA1c rispetto alla Glicemia
Perché l’HbA 1c è un parametro più affidabile rispetto alla glicemia per fare diagnosi di diabete? f) non soffre di alcuna influenza da parte di perturbazioni acute (es.
Tabella di Conversione HbA1c - Glicemia Media Stimata (eAG)
La seguente tabella illustra la conversione approssimativa tra i valori di HbA1c e la glicemia media stimata (eAG), basata sui dati dello studio DCCT e sulle raccomandazioni ADA:
| HbA1c (%) | eAG (mg/dL) | eAG (mmol/L) |
|---|---|---|
| 6 | 126 | 7.0 |
| 7 | 154 | 8.6 |
| 8 | 183 | 10.2 |
| 9 | 212 | 11.8 |
| 10 | 240 | 13.4 |
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