La mammografia con mezzo di contrasto (CEM) è una tecnica di imaging mammario che utilizza un mezzo di contrasto endovenoso (IV) a base di iodio in combinazione con una mammografia digitale standard. Così potremmo definire la CEM (Contrast Enhanced Mammography), la mammografia con mezzo di contrasto, oggi al centro di un seminario che ha visto l’esperienza trentina a confronto con il mondo scientifico e accademico italiano, con l’obiettivo di elaborare strumenti conoscitivi uniformi, protocolli comuni e standard di qualità condivisi per un utilizzo e una diffusione coerente di questa nuova metodica. Uno degli esami più innovativi di diagnostica senologica avanzata.
Cos'è la Mammografia con Mezzo di Contrasto?
La mammografia con mezzo di contrasto è un avanzamento tecnologico della mammografia tradizionale: è un esame radiologico della mammella che associa informazioni morfologiche, come una mammografia standard, a quelle funzionali legate all’utilizzo del mezzo di contrasto. La CEM (Contrast Enhanced Mammography) permette quindi di avere un doppio imaging, morfologico e funzionale.
Come Funziona la CEM?
La CEM si basa sul principio che i tumori, per crescere e proliferare, necessitano di un maggiore apporto di sangue rispetto ai tessuti normali. Il mezzo di contrasto iodato, iniettato per via endovenosa, si accumula nelle aree dove c'è una maggiore vascolarizzazione, come appunto i tumori.
Per la CEM, prima una flebo viene inserita in una vena del braccio o della mano per l’iniezione di un mezzo di contrasto a base di iodio. Quando il contrasto viene iniettato, il paziente può sentire molto brevemente calore dappertutto, avere un sapore metallico in bocca e quindi provare una sensazione come se stesse per urinare.
Per la CEM, il posizionamento e la compressione del seno sono gli stessi di una mammografia digitale standard. Per ogni seno si ottengono due esposizioni mammografiche (immagini) in ciascuna delle due posizioni, per un totale di quattro immagini per seno (otto immagini in totale per un tipico esame CEM).
Un’esposizione utilizza raggi X a bassa energia e assomiglia a una mammografia standard. La seconda esposizione utilizza raggi X ad alta energia che vengono assorbiti principalmente dallo iodio nell’agente di contrasto. Le immagini a bassa e alta energia vengono elaborate dal software per creare un’immagine “solo iodio” che mostra solo i risultati che “migliorano”.
I tumori in genere migliorano più del tessuto normale e quindi appaiono di un bianco più brillante, mentre il tessuto normale circostante di solito appare scuro. Per questo motivo, la maggior parte dei tumori è più facile da vedere sulle immagini “solo iodio” che su una mammografia standard o una tomosintesi.
Durante l'acquisizione delle immagini, la CEM utilizza una tecnica di sottrazione digitale. Vengono acquisite due immagini, una a bassa energia e una ad alta energia. La sottrazione di queste due immagini permette di eliminare il contributo del tessuto mammario normale, evidenziando solamente le aree dove si è accumulato il mezzo di contrasto. Questo permette una visualizzazione più chiara e dettagliata di eventuali lesioni sospette.
Quello che si visualizza nella CEM è una mappa vascolare: il mezzo di contrasto iodato utilizzato per via endovenosa, somministrato prima di fare la mammografia, si concentra nei vasi della mammella, ma soprattutto nei vasi anomali dove c’è il cancro, rendendo meglio visibile la massa tumorale.
Perché si Esegue una Mammografia con Mezzo di Contrasto?
La CEM può essere utilizzata per valutare i sintomi o le anomalie del seno osservate sulle mammografie. Alcuni tumori che non sono visibili nelle mammografie standard o nella tomosintesi possono essere osservati con l’aggiunta del contrasto. Nelle donne raccomandate per lo screening della risonanza magnetica, ma che non sono in grado di tollerare o accedere alla risonanza magnetica, la CEM può essere eseguita come test alternativo.
La CEM può essere utilizzata per valutare l’estensione del cancro nelle donne con carcinoma mammario di nuova diagnosi e per monitorare la risposta alla chemioterapia somministrata prima dell’intervento chirurgico.
La CEM è utilizzata in diverse situazioni cliniche, tra cui:
- Valutazione di anomalie sospette riscontrate in altre indagini diagnostiche (mammografia standard, ecografia mammaria, risonanza magnetica mammaria).
- Screening in donne ad alto rischio di cancro al seno, specialmente quelle con tessuto mammario denso, dove la mammografia standard può essere meno efficace.
- Stadiazione del cancro al seno, per valutare l'estensione del tumore e la presenza di eventuali lesioni multiple.
- Monitoraggio della risposta alla terapia neoadiuvante (chemioterapia o terapia ormonale somministrata prima dell'intervento chirurgico).
- Valutazione di cicatrici chirurgiche per distinguere tra tessuto cicatriziale e recidiva tumorale.
Benefici della CEM
La CEM presenta diversi vantaggi rispetto alla mammografia standard, alla risonanza magnetica e all’ecografia. La CEM ha un tasso di rilevamento del cancro molto simile alla risonanza magnetica e può essere eseguita a un costo inferiore. La CEM è un esame relativamente breve, della durata di circa 10 minuti, che è paragonabile a una risonanza magnetica abbreviata, e molto inferiore ai 25 minuti necessari per una risonanza magnetica mammaria standard.
La CEM mostra più tumori rispetto alla mammografia standard o anche alla combinazione di mammografia ed ecografia mammaria. In uno studio su 904 donne ad alto rischio di cancro al seno, la maggior parte delle quali aveva un seno denso, l’aggiunta del contrasto ha reso possibile il rilevamento di quasi 7 tumori ogni 1000 donne sottoposte a screening.
In due studi che hanno utilizzato la CEM per lo screening di donne con una storia personale di cancro al seno, i tassi di tumori rilevati solo con l’aggiunta del mezzo di contrasto sono stati 17/1191 (14,3/1000 donne) e 9/971 (10/1000 donne).
La CEM può essere aggiunta alle apparecchiature standard per mammografia digitale o tomosintesi, il che facilita l’adozione e migliora l’accesso per i pazienti. I pazienti generalmente preferiscono la CEM alla risonanza magnetica. A differenza della risonanza magnetica, la CEM può essere utilizzata in pazienti con claustrofobia o impianti metallici. I falsi positivi (test aggiuntivi per risultati che non sono il cancro) sono meno comuni con la CEM che con la risonanza magnetica.
La mammografia con mezzo di contrasto fornisce informazioni simili alla risonanza magnetica della mammella, ma al contrario di questa, risulta un esame più rapido e meglio tollerato.
In generale è una metodica sempre più diffusa che ha mostrato performance diagnostiche paragonabili alla risonanza magnetica, con costi economici inferiori e apprezzata dalle pazienti.
Preparazione alla Mammografia con Mezzo di Contrasto
Una preparazione adeguata è fondamentale per garantire l'accuratezza e la sicurezza della CEM. Le istruzioni possono variare leggermente a seconda del centro radiologico, ma in generale includono:
Anamnesi e Valutazione Medica
Prima di sottoporsi alla CEM, è essenziale informare il medico di eventuali allergie, in particolare allo iodio o ad altri mezzi di contrasto. È importante anche segnalare eventuali problemi renali, malattie della tiroide o altre condizioni mediche preesistenti. Il medico valuterà la storia clinica della paziente per determinare se la CEM è appropriata e sicura. Un esame del sangue per valutare la funzionalità renale (creatininemia) è spesso richiesto, in quanto i reni sono responsabili dell'eliminazione del mezzo di contrasto.
Digiuno
Solitamente, si raccomanda di essere a digiuno per almeno 4-6 ore prima dell'esame. Questo riduce il rischio di nausea o vomito, che possono verificarsi raramente dopo l'iniezione del mezzo di contrasto. È comunque permesso bere acqua.
Farmaci
È importante informare il medico di tutti i farmaci che si stanno assumendo, inclusi integratori e farmaci da banco. Alcuni farmaci, come la metformina (utilizzata per il trattamento del diabete), potrebbero dover essere sospesi temporaneamente prima dell'esame. Il medico fornirà istruzioni specifiche in base alla situazione individuale.
Gravidanza e Allattamento
La CEM non è raccomandata durante la gravidanza a causa del rischio potenziale per il feto. Se si sta allattando, è necessario discutere con il medico se interrompere temporaneamente l'allattamento dopo l'esame, in quanto il mezzo di contrasto può passare nel latte materno. In genere, si consiglia di attendere 24-48 ore prima di riprendere l'allattamento.
Comfort e Abbigliamento
È consigliabile indossare abiti comodi e facili da togliere. Si raccomanda di non indossare gioielli o altri oggetti metallici nella zona del torace, in quanto potrebbero interferire con le immagini.
Cosa Aspettarsi Durante la Mammografia con Mezzo di Contrasto
La procedura della CEM è simile a quella di una mammografia standard, ma con l'aggiunta dell'iniezione del mezzo di contrasto. Ecco cosa aspettarsi passo dopo passo:
Inserimento dell'Ago
Un infermiere o un tecnico radiologo inserirà un piccolo ago in una vena del braccio per l'iniezione del mezzo di contrasto. Potrebbe essere avvertito un leggero pizzicore o bruciore durante l'inserimento dell'ago.
Iniezione del Mezzo di Contrasto
Il mezzo di contrasto viene iniettato lentamente per via endovenosa. Alcune persone possono avvertire una sensazione di calore o un sapore metallico in bocca, che sono effetti collaterali comuni e temporanei. È importante comunicare immediatamente al personale medico qualsiasi reazione allergica, come prurito, orticaria, difficoltà respiratorie o gonfiore del viso.
Acquisizione delle Immagini
Dopo l'iniezione del mezzo di contrasto, si procede con l'acquisizione delle immagini mammografiche. La mammella viene compressa tra due piastre, proprio come in una mammografia standard. Vengono acquisite immagini da diverse angolazioni per ottenere una visualizzazione completa del tessuto mammario. La compressione della mammella può essere scomoda, ma è necessaria per ottenere immagini di alta qualità.
Il radiologo valuta la presenza di aree di accumulo del mezzo di contrasto, che possono indicare la presenza di un tumore. Le aree sospette vengono valutate in base alla loro dimensione, forma, intensità dell'accumulo del mezzo di contrasto e altre caratteristiche. È importante sottolineare che non tutte le aree di accumulo del mezzo di contrasto sono cancerose. Possono essere causate da altre condizioni, come infiammazioni, infezioni o lesioni benigne.
Referto Radiologico
Il radiologo redige un referto dettagliato che descrive i risultati della CEM. Il referto può includere:
- Una descrizione delle aree sospette, se presenti.
- Una valutazione del rischio di cancro al seno, utilizzando un sistema di classificazione standardizzato come il BI-RADS (Breast Imaging-Reporting and Data System).
- Raccomandazioni per ulteriori indagini diagnostiche, se necessarie.
BI-RADS
Il sistema BI-RADS è un sistema di classificazione utilizzato per standardizzare i referti mammografici e valutare il rischio di cancro al seno. Le categorie BI-RADS variano da 0 a 6:
- BI-RADS 0: Necessità di ulteriori indagini diagnostiche.
- BI-RADS 1: Negativo. Nessuna anomalia.
- BI-RADS 2: Benigno. Nessuna evidenza di cancro.
- BI-RADS 3: Probabilmente benigno. Rischio di cancro inferiore al 2%. Si raccomanda un controllo a breve termine.
- BI-RADS 4: Sospetto. Rischio di cancro variabile dal 2% al 95%. Si raccomanda una biopsia.
- BI-RADS 5: Altamente sospetto. Rischio di cancro superiore al 95%. Si raccomanda una biopsia.
- BI-RADS 6: Cancro confermato con biopsia.
Considerazioni
La dose di radiazioni della CEM è circa il doppio di quella di una mammografia standard, ma ancora all’interno dell’intervallo di sicurezza accettato. Le donne con scarsa funzionalità renale o allergia al mezzo di contrasto a base di iodio non dovrebbero sottoporsi a CEM. Nelle donne di età superiore ai 60 anni o con una storia di diabete, ipertensione o altri rischi di malattia renale, potrebbe essere necessario controllare la funzionalità renale prima dell’iniezione del mezzo di contrasto. Reazioni allergiche lievi, come l’orticaria, si verificano in circa l’1% dei pazienti entro pochi minuti dalla somministrazione del mezzo di contrasto.
Le reazioni allergiche gravi che provocano anafilassi e possibilmente la morte sono rare (meno di 1 su 200.000). Le anomalie osservate alla CEM possono essere raccomandate per ulteriori immagini o biopsie. Alcuni risultati sospetti osservati alla CEM possono essere osservati con l’ecografia o con ulteriori visualizzazioni mammografiche per consentire la biopsia utilizzando tali metodi. Alcuni risultati richiederanno una biopsia con mezzo di contrasto, utilizzando la guida CEM diretta. Se una struttura non dispone di una capacità di biopsia guidata da CEM, potrebbe essere necessaria una biopsia guidata da risonanza magnetica.
Dopo la Mammografia con Mezzo di Contrasto
Dopo la CEM, è possibile riprendere le normali attività. È importante bere molti liquidi per aiutare i reni ad eliminare il mezzo di contrasto. Se si è verificata una reazione allergica, è necessario contattare immediatamente il medico. I risultati della CEM saranno discussi con il medico curante, che fornirà ulteriori indicazioni in base alla situazione individuale.
Terminata la risonanza magnetica, il corpo del paziente elimina naturalmente il mezzo di contrasto attraverso i reni e l’apparato urinario. Per facilitare l’eliminazione del gadolinio, si consiglia ai pazienti di idratarsi adeguatamente bevendo molti liquidi nelle ore successive all’esame. Inoltre, è fondamentale seguire le istruzioni fornite dai professionisti sanitari riguardanti eventuali precauzioni o restrizioni alimentari da adottare dopo l’esame. Normalmente, lo Iodio utilizzato nei liquidi di contrasto viene metabolizzato dal fegato e successivamente eliminato attraverso le urine dai reni. Per facilitare e accelerare questo processo naturale, si consiglia ai pazienti di idratarsi adeguatamente prima e dopo la TAC. Bere abbondante acqua aiuta i reni a filtrare e eliminare più efficacemente lo Iodio dal sangue.
Alternative alla Mammografia con Mezzo di Contrasto
Esistono diverse alternative alla CEM per la diagnosi del cancro al seno, tra cui:
- Mammografia standard
- Ecografia mammaria
- Risonanza magnetica mammaria (RMM)
- Tomosintesi (mammografia 3D)
La scelta dell'indagine diagnostica più appropriata dipende da diversi fattori, tra cui l'età della paziente, la densità del tessuto mammario, la storia familiare di cancro al seno e la presenza di eventuali sintomi o anomalie sospette.
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