Il tumore al seno era conosciuto da sempre e, nel corso dei decenni, si sviluppò una linea di pensiero che portò ad interventi “allargati” e “super radicali” che però si dimostrarono inefficaci nell’ulteriore miglioramento della prognosi.
Due nomi, due date: William Halsted 1898, Umberto Veronesi 1981. Il “Secolo Breve” della mammella, per parafrasare lo storico E.J Hobsbawm! Il tumore al seno era conosciuto da sempre, non occorreva con la frequenza odierna, ma portava diverse donne dal chirurgo che sino ad Halsted, appunto, poteva offrire un tentativo di palliazione locale senza impatto o quasi sul decorso della malattia.
Nel 1981 il prof. Veronesi dimostrò che la quadrantectomia (cioè l’asportazione chirurgica di una parte della mammella), associata a radioterapia e svuotamento ascellare davano la stessa sopravvivenza della mastectomia sec. Halsted. Non fu facile vincere le resistenze del mondo scientifico ma alla fine l’impatto (oltre che puramente prognostico) fu anche culturale: da allora le donne compresero che la diagnosi di tumore della mammella non era sempre associata ad un intervento altamente mutilante, ma quanto prima veniva posta la diagnosi tanto più alta era la probabilità di essere sottoposte ad un intervento rispettoso della loro femminilità.
Evoluzione delle Tecniche Chirurgiche
Le indicazioni e le modalità tecniche della “Quadrantectomia” proposta da Veronesi si sono allargate ed espanse in termini tecnici. Possiamo agire con una miriade di incisioni ed approcci, sempre con i vincoli legati alle sede del tumore, la sua dimensione e il volume della mammella, ma con l’ausilio di una nuova disciplina: la Chirurgia “Oncoplastica”. Tale chirurgia fa riferimento a varie tecniche attraverso le quali vengono rimossi segmenti di tessuto mammario maligno per ottenere ampi margini chirurgici, mentre il restante tessuto ghiandolare viene trasposto per ottenere il migliore risultato estetico.
L’osservazione di partenza è stata che la quadrantectomia standard sec. Veronesi non è sempre accettabile in termini di risultato cosmetico. Le tecniche di rimodellamento della ghiandola esistevano già: bastava prenderle dalla Chirurgia Plastica che le applicava in un altro contesto. Ecco la Chirurgia “Onco-Plastica”.
La stretta collaborazione già evidenziata tra chirurgo oncologo e chirurgo plastico ha portato anche in questi casi a risultati assai soddisfacenti e possiamo affermare con un certo orgoglio che presso il nostro centro la grande maggioranza delle donne sottoposte a mastectomia ottiene una ricostruzione immediata, cioè contestuale al tempo demolitivo.
Il Linfonodo Sentinella
Sia l’intervento demolitivo di Halsted, che la quadrantectomia di Veronesi, prevedevano il cosiddetto “svuotamento ascellare”, cioè l’asportazione chirurgica del grasso ascellare contenente i linfonodi, spesso interessati dal tumore al seno. Questo tempo dell’intervento era necessario, come si dice, a fini “stadiativi”, cioè per capire quanto avanzata fosse la neoplasia.
Bene, la stessa rivoluzione introdotta sul trattamento chirurgico del tumore nella sua sede primitiva, è intercorsa anche nell’approccio chirurgico alla stazione linfoghiandolare ascellare. Sono ormai quindici anni che si è affermato un altro concetto oncologico ed una nuova tecnica. Parliamo del “linfonodo sentinella” e della sua biopsia.
Il linfonodo sentinella è il primo linfonodo o gruppo di linfonodi che riceve linfa direttamente dal tumore. Per semplificare, fate conto che la catena linfatica ascellare sia come una catena del rosario: ci sarà un primo grano che filtra eventuali cellule tumorali provenienti dalla lesione mammaria. Se siamo in grado di identificarlo ed analizzarlo possiamo affermare con una più che sufficiente attendibilità che: se è positivo (cioè ci sono cellule tumorali), potrebbero esserci altri linfonodi successivi interessati; quindi bisogna procede allo svuotamento ascellare diciamo “classico”.
Ma se il linfonodo sentinella (LS) è negativo (cioè non ci sono cellule tumorali) verosimilmente tutti gli altri sono negativi, quindi possiamo evitare di procedere a linfoadenectomia completa. E così, sempre grazie al prof. Ed i ricercatori non sono mai soddisfatti (è l’essenza della scienza): in un futuro non molto lontano, potremo astenerci dall’eseguire linfoadenectomie ascellari anche in donne con un linfonodo sentinella positivo.
Radioterapia e Protocollo QUART
Abbiamo accennato prima che il protocollo QUART introdotto da Veronesi comprende la radioterapia della mammella residua, con il fine di bonificare eventuali microfoci tumorali rimasti dopo l’intervento. Da decenni si sapeva che il tumore mammario è spesso multicentrico e proprio questa osservazione (fatta soprattutto dai patologi, cioè dai medici che controllano al microscopio il materiale asportato) aveva indotto dei dubbi sul trattamento chirurgico conservativo.
E’ un trattamento ben tollerato e con scarsi e transitori effetti collaterali nella stragrande maggioranza dei casi, ma è complesso ed ha un alto costo complessivo. Bisogna recarsi, circa un mese dopo essere state operate, presso il Centro di Radioterapia anche per 6 settimane di seguito, tutti i giorni esclusi i week end.
La stessa collaborazione che abbiamo visto produrre grossi frutti tra chirurghi (senologi e plastici), associata ad un notevole progresso tecnologico, è intervenuta tra chirurghi ed oncologi-radioterapisti, introducendo del tutto recentemente un nuovo trattamento: la Radioterapia Intraoperatoria.
Ancora non possiamo affermare che sia un trattamento standardizzato ed estendibile a tutte le pazienti, ma in casi selezionati permette di ottenere la stessa sicurezza della Radioterapia convenzionale postoperatoria “a fasci esterni” con una unica applicazione di elettroni fatta sul letto peritumorale durante l’intervento chirurgico.
Lesioni di Tipo B3 della Mammella
Le lesioni di tipo B3 della mammella rappresentano una categoria di alterazioni tessutali che possono essere rilevate attraverso esami di imaging o biopsie. Comprendere cosa sono le lesioni di tipo B3, le loro cause potenziali e gli approcci di gestione è essenziale per promuovere la consapevolezza e garantire un trattamento tempestivo.
Le lesioni di tipo B3 della mammella sono una categoria di anomalie al tessuto mammario che possono essere identificate attraverso biopsie o esami di imaging avanzati come la risonanza magnetica o la mammografia. incrementato rischio di progressione neoplastica (proliferazione epiteliale atipica di tipo duttale l’atipia epiteliale piatta/FEA e la neoplasia lobulare intraepiteliale/LIN1-2).
Di seguito sono elencate alcune delle lesioni di tipo B3:
- Costituiscono un gruppo eterogeneo di lesioni ad architettura papillare che nella maggioranza dei casi rientrano nella categoria B3 ad incerto potenziale di malignità. In rare occasioni se la lesione è di piccole dimensioni e si ritiene che sia stata ampiamente campionata se non addirittura completamente escissa una classificazione come lesione benigna categoria B2 può essere considerata. Viceversa, soprattutto in caso di un campionamento esiguo e in presenza di un’atipia fortemente sospetta per malignità l’attribuzione alla categoria B4 appare più opportuna.
- Caratterizzata dal dato radiologico della distorsione parenchimale che si traduce nella maggioranza dei casi in cicatrici scleroelastotiche in cui la frammentazione dei campioni non consente una valutazione unitaria della struttura lesionale e della completezza della sua escissione. Si evidenzia il ruolo delle nuove metodiche di imaging (ad es.tomosintesi ) che riuscendo ad identificare distorsioni anche di piccole dimensioni ne consentono, mediante i sistemi VAB (2D/3D) o BLES , la completa asportazione.
- La neoplasia lobulare intraepiteliale rappresenta un gruppo eterogeneo di lesioni lobulari che raggruppa le forme di iperplasia lobulare atipica (ALH) e le forme di carcinoma lobulare in situ (LCIS tipo A, tipo B). Costituisce spesso un reperto incidentale in corso di MIB condotto per alterazioni radiologiche varie. Quando la morfologia di una LIN si pone in diagnosi differenziale con forme solide di DCIS magari con aspetti di cancerizzazione lobulare appare utile il ricorso all’immunoistochimica con lo studio dell’espressione della E-caderina (32).
- In questo gruppo vanno incluse le forme di lesioni a cellule colonnari con atipia o FEA (Flat Epithelial Atypia; atipia epiteliale piatta) e le proliferazioni epiteliali atipiche di tipo duttale (iperplasia duttale atipica). Questo secondo termine va preferito rispetto a quello d’iperplasia duttale atipica che per la sua definizione diagnostica richiede criteri morfologici e dimensionali valutabili sul pezzo operatorio definitivo.
- Microscopica a 10x di uno o più campi privi di componente epiteliale) talora con un incremento dell’attività mitotica. Diagnosi differenziale con varianti di fibroadenoma. Secondo i dati di recenti lavori, la presenza ed il numero di alcuni parametri morfologici, indirizza verso un tumore filloide, per il quale è corretta la categoria B3. pleomorfismo cellule stromali il numero di mitosi delle cellule stromali (> 3/10 HF) la presenza di tessuto adiposo frammisto allo stroma l’eterogeneità stromale.>La presenza di 3 o più di questi parametri orienta verso un filloide, con la maggior predittività data dall’ associazione dei seguenti parametri: eterogeneità stromale, pleomorfismo stromale e condensazione sub epiteliale.
- Descritte per la prima volta nel 1986 da Rosen (74) sono costituite da cisti contenenti mucina che tendono alla rottura e stravasare la mucina nello stroma adiacenti. Il termine è puramente descrittivo e fondamentale è la ricerca di atipie o meni dell’epitelio di rivestimento. Talvolta tali lesioni si presentano come nodulo palpabile ben circoscritto o con cluster di micro calcificazioni.
Per un corretto management, i casi classificati come B3 dovrebbero essere oggetto di valutazione multidisciplinare con una stretta correlazione fra dato patologico e radiologico. La valutazione multidisciplinare dovrà anche considerare eventuali fattori di rischio individuale (ad es, pregresso intervento per carcinoma o rischio eredofamiliare, etc).
Complessivamente, in un quarto circa dei casi di B3 all’escissione chirurgica si riscontrano lesioni maligne (Valore Predittivo Positivo del 25%).>L’implementazione delle biopsie vacuum assisted (VAB) aumenta la possibilità che il target radiologico sia completamente escisso, in particolare con la VAB-3D.>A tal riguardo, si ricorda la necessità di introdurre una clip amagnetica al termine della procedura bioptica, nei casi in cui il target risulti completamente escisso o di difficile visualizzazione.
Il risultato diagnostico B3, potendo fornire solo un dato preliminare rispetto ad ulteriori indagini o in previsione di una biopsia chirurgica, richiede una idonea formulazione dal punto di vista comunicativo.
Importanza della Diagnosi Precoce e della Gestione Integrata
Non possiamo terminare senza un’osservazione che prende lo spunto da quanto già accennato riguardo alla possibilità di non radicalizzare un’ascella di una paziente con il linfonodo sentinella positivo.
I miglioramenti prognostici visti nell’introduzione sono sicuramente dovuti al gran numero di diagnosi precoci, ma anche alla gestione integrata delle pazienti da parte di professionisti specialisti del tumore al seno nelle diverse discipline. E’ oramai generalmente acquisito che la sopravvivenza è legata anche all’esperienza del gruppo che gestisce la paziente, nel momento diagnostico, in quello terapeutico/riabilitativo e nel follow up.
L’invito che proviene dal livello europeo è quello di attivare in ogni Stato Membro, entro il 2016, un numero adeguato di Unità di Senologia con numeri adeguati e certificazione di qualità.
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