Scopri le Linee Guida Essenziali e la Frequenza dei Controlli per la Mammografia Dopo Mastectomia

Ogni anno in Italia si verificano oltre 53 mila nuove diagnosi di tumore al seno. Fortunatamente, una buona quota viene individuata in fase precoce. Allo stesso tempo, grazie alle maggiori conoscenze delle sue caratteristiche e ai progressi nella diagnosi precoce e nel campo farmacologico, le possibilità di curarlo sono molto aumentate.

Ma la frequenza con cui ci si sottopone ai controlli è da tempo oggetto di dibattito. Ha senso sottoporsi a mammografia annuale per intercettare un’eventuale recidiva di tumore al seno? E’ davvero così necessario o è possibile diradare i controlli?

Studio sulla Frequenza delle Mammografie Post-Mastectomia

Secondo uno studio recentemente pubblicato, ridurre la frequenza è possibile. Più di 5.200 donne, tutte con più di 50 anni e libere da malattia a tre anni dall’intervento per tumore al seno, sono state seguite per verificare se fosse possibile diradare i controlli senza mettere a rischio la loro salute.

Le partecipanti sono state suddivise in due gruppi: uno ha proseguito con la sorveglianza annuale, l’altro ha ricevuto controlli più distanziati - ogni due anni per chi aveva avuto un intervento conservativo, ogni tre per chi era stata sottoposta a mastectomia -.

Dopo un follow-up mediano di quasi sei anni, i risultati hanno mostrato che non ci sono differenze sostanziali tra le due strategie. La sopravvivenza specifica per tumore al seno è risultata simile nei due gruppi, così come l’intervallo libero da recidiva e la sopravvivenza globale.

In sostanza, ridurre la frequenza delle mammografie dopo il terzo anno dalla diagnosi non ha compromesso la capacità di rilevare le recidive né ha influenzato gli esiti clinici. Un altro aspetto emerso riguarda la modalità di diagnosi delle ricadute: in molti casi non sono state le mammografie di routine a segnalare il ritorno della malattia, ma i sintomi riportati direttamente dalle pazienti.

I dati appena pubblicati aprono dunque alla possibilità di rivedere l’attuale modello di follow-up, rendendolo più sostenibile e meno stressante per le pazienti, senza rinunciare alla sicurezza. Una strategia di sorveglianza più distanziata potrebbe alleggerire la pressione sugli ambulatori, ridurre i costi e limitare il ricorso a esami potenzialmente inutili.

Attenzione però a "voler fare di tutte le erbe un fascio": le pazienti coinvolte nello studio avevano per la maggior parte tumori ormono-sensibili, trattati con chirurgia conservativa e a basso rischio biologico. Applicare questi risultati a donne con tumori più aggressivi, come i triplo negativi o gli HER2-positivi potrebbe dunque essere prematuro.

Screening e Diagnosi Precoce

Una diagnosi precoce è oggi sempre più frequente grazie ai programmi di screening che prevedono di sottoporre a mammografia le donne nelle fasce di età raccomandate.

La mammografia è un esame radiografico che consente di visualizzare precocemente la presenza di noduli non ancora palpabili che possono essere dovuti alla presenza di un tumore. All'interno dei programmi di screening, si effettuano due proiezioni radiografiche, una dall'alto e l'altra lateralmente, e i risultati vengono valutati separatamente da due radiologi per garantire una maggiore affidabilità della diagnosi.

Lo screening per il cancro del seno, secondo le indicazioni del ministero della Salute italiano, si rivolge alle donne di età compresa tra i 50 e i 69 anni e prevede l'esecuzione gratuita della mammografia ogni due anni. In questa fascia d'età si concentra infatti la maggior parte dei tumori del seno e, secondo gli esperti dell'Agenzia internazionale per la ricerca sul cancro (IARC), la partecipazione allo screening, organizzato su invito attivo con queste modalità e frequenza, in questa fascia di età può ridurre del 40 per cento la mortalità per questa malattia.

In alcune Regioni italiane si sta sperimentando l’efficacia di programmi di screening che coinvolgano una fascia di età più ampia, in particolare le donne tra i 45 e i 49 anni, invitate a sottoporsi alla mammografia ogni anno, e quelle fino ai 74 anni con cadenza ogni due anni.

Secondo gli esperti della IARC, l'estensione della mammografia alle quarantenni potrebbe garantire una ulteriore riduzione della mortalità per cancro al seno, sebbene inferiore a quella che si ottiene nella fascia 50-69 anni. Allo stesso tempo, l'allungamento della durata media della vita e il protrarsi di un buono stato di salute anche in età più avanzata hanno fatto ritenere che possa essere vantaggioso offrire lo screening alle donne fino ai 74 anni.

In caso di esito positivo, la donna viene invitata a eseguire una seconda mammografia, un’ecografia e una visita clinica che confermino l'effettiva presenza di un tumore, prima di procedere al trattamento che prevede, nella quasi totalità dei casi, un intervento chirurgico per rimuovere i tessuti malati.

Limiti dello Screening

Lo screening del tumore della mammella è ormai un'attività consolidata che ha dato dimostrazione di efficacia nel ridurre la mortalità per questo tumore. Nonostante ciò, ancora oggi si dibatte sul rischio di sovra-diagnosi, ovvero l'identificazione di una lesione tumorale poco pericolosa che non sarebbe mai stata diagnosticata se la persona non avesse effettuato l'esame. Questo per due ragioni: perché il tumore è caratterizzato da una crescita molto lenta o perché nel frattempo la persona sarebbe morta per altre cause.

Dal momento che oggi non esistono strumenti che consentono di prevedere quale lesione diventerà un cancro invasivo e quale rimarrà silente per anni, per una donna che si sottopone allo screening esiste il rischio di ricevere la diagnosi (e poi gli approfondimenti diagnostici e il trattamento) per una lesione che probabilmente non si sarebbe mai trasformata in un tumore invasivo. Le ricerche condotte fino a oggi fanno però ritenere che questo rischio sia inferiore ai benefici che si ottengono eseguendo lo screening con la frequenza e nelle fasce di età raccomandate.

Follow-up Post-Operatorio: Frequenza e Tipologie di Controlli

Al termine dei trattamenti iniziali (come la chemioterapia o la radioterapia) e/o durante le terapie endocrine o le terapie a bersaglio, che durano più a lungo, sono programmati dei controlli periodici, chiamati controlli di follow-up. Le visite di controllo servono a valutare lo stato generale di salute, gli eventuali effetti collaterali dei trattamenti o l’insorgenza di nuovi disturbi.

Le pazienti devono essere sensibilizzate a riferire, anche al di fuori dei controlli programmati, la comparsa di nuovi noduli nel seno operato o controlaterale, dolori alle ossa, mancanza di fiato (dispnea), dolori addominali o mal di testa persistente.

Durante le terapie, il tipo e la frequenza dei controlli dipendono dal tipo di intervento chirurgico effettuato e dal tipo di terapia precauzionale che si riceve. In generale, la frequenza e il tipo di controlli sono stabiliti secondo linee guida internazionali che vengono però adattate alla situazione individuale.

Di solito, secondo le linee guida generali:

Nei 2 anni successivi all’intervento: un controllo ogni tre o sei mesi (tra i 2 e i 4 controlli l’anno);
Dal 3° anno al 5° anno: un controllo svolto a cadenza semestrale (non più di 2 volte l’anno);
Dal 5° anno: un controllo annuale (se non ci sono particolari criticità)

Ci sono una serie di controlli ai quali la paziente si può sottoporre:

Visita senologica (esame clinico delle mammelle e dei cavi ascellari);
Visita ginecologica (alcune tipologie di tumore al seno sono collegate ai tumori ginecologici quindi è bene fare dei controlli specifici in base alla propria situazione specifica);
Esami del sangue, per individuare eventuali marcatori tumorali indici di recidive;
Esami radiologici del seno:
- Ecografia mammaria;
- Mammografia;
- Tomosintesi, ovvero una mammografia in 3D che analizza la mammaella a strati e che è capace di individuare tumori di piccole dimensioni;
- Risonanza magnetica della mammella;
- TAC mammaria;

Mammografia Dopo Mastectomia e Ricostruzione Mammaria

Le persone che hanno subito una mastectomia o una ricostruzione mammaria non si sottopongono a mammografia, poichè la protesi di silicone impedisce il corretto svolgimento dell’esame, ma solitamente si sceglie di eseguire un’ecografia mammaria o una risonanza magnetica per monitorare il quadro clinico della paziente.

Ci sono una serie di accortezze da seguire specialmente per chi ha effettuato una ricostruzione: per esempio, se si percepisce della rigidezza dopo la ricostruzione potrebbe essere una contrattura capsulare. La contrattura capsulare si verifica quando la capsula di tessuto cicatriziale che si forma normalmente attorno all’impianto dopo l’intervento chirurgico si indurisce. Può essere piccolo e appena percettibile, oppure può diventare molto doloroso e distorcere la forma del seno. In questo caso sarà necessaro effettuare una risonanza magnetica (MRI) al seno.

Si consiglia di sottoporsi a uno screening MRI per verificare l’eventuale rottura della protesi durante i primi cinque o sei anni dopo la ricostruzione della protesi mammaria e successivamente ogni due o tre anni per il resto della vita. Se una protesi di silicone si rompe, il gel fuoriesce lentamente e potresti anche non rendertene conto.

È importante sottolineare che le raccomandazioni specifiche per gli screening di follow-up variano da paziente a paziente e devono essere discusse in dettaglio con il team di cura del cancro. La frequenza e il tipo di screening saranno influenzati da fattori come la tipologia e lo stadio iniziale del cancro, il trattamento ricevuto e la risposta al trattamento.

Screening Oncogenetico per Forme Familiari

Il 5-7 per cento dei tumori del seno è legato a fattori di rischio di tipo ereditario, tra cui anche la mutazione dei geni BRCA 1 o BRCA 2. Per le donne sane ma con un’importante storia familiare di carcinoma mammario o portatrici di una mutazione, che quindi hanno un rischio più alto di sviluppare un tumore del seno, è previsto un programma di sorveglianza clinico-strumentale personalizzato: dal 2012 diverse Regioni hanno attivato percorsi specifici che prevedono una risonanza magnetica (RM) con mezzo di contrasto a cadenza annuale, a seconda dei casi associata a mammografia e/o ecografia; questo screening per chi ha fattori di rischio ereditari viene effettuato a partire dai 25 anni oppure, verificato a quale età i vari membri della famiglia hanno sviluppato il tumore, 10 anni prima dell’età di insorgenza della malattia nel familiare più giovane.

Screening per Chi ha Fatto Radioterapia al Torace Prima dei 30 Anni

Le donne che tra i 10 e i 30 anni sono state sottoposte a radioterapia al torace per curare un tumore hanno un rischio più alto di sviluppare un carcinoma della mammella proprio a causa dell’irradiazione.

Considerazioni Aggiuntive

A volte i medici possono suggerire controlli più frequenti o ravvicinati per la presenza di fattori di rischio, per esempio diversi altri casi di tumore al seno o all'ovaio in famiglia, che aumentano la probabilità che un tumore al seno si sviluppi anche in giovane età.

Altri esperti considerano che un maggior numero di controlli potrebbe permettere di trovare un maggior numero di noduli: è importante ricordare tuttavia che la diagnosi e la terapia precoce sono preziose solo se riescono a ridurre la mortalità per la malattia, altrimenti la donna avrà subito gli effetti collaterali delle cure senza trarne effettivo vantaggio. Allo stato attuale delle conoscenze, le prove scientifiche garantiscono questo rapporto favorevole tra rischi e benefici solo con le modalità e la frequenza indicate nel paragrafo “Chi la deve fare e quando”.