La Mammografia Con Mezzo di Contrasto, nota anche come Contrast Enhanced Mammography (CEM), è un esame di secondo livello utilizzato per investigare un dubbio diagnostico di tumore al seno. Si è affiancata recentemente alla risonanza magnetica che finora era l'unico esame di secondo livello e con mezzo di contrasto per la ricerca, la conferma e la stadiazione di cancro mammario e/o di screening di secondo livello nelle pazienti con alterazioni genetiche per cancro al seno.
Cos'è la Mammografia con Mezzo di Contrasto (CEM)?
La mammografia con mezzo di contrasto (CEM) è un avanzamento tecnologico della mammografia tradizionale: è un esame radiologico della mammella che associa informazioni morfologiche, come una mammografia standard, a quelle funzionali legate all’utilizzo del mezzo di contrasto. La CEM (Contrast Enhanced Mammography) permette quindi di avere un doppio imaging, morfologico e funzionale.
Si tratta di una procedura semplice da eseguire: alla paziente viene iniettato un mezzo di contrasto per via endovenosa nel braccio e dopo alcuni minuti si esegue una normale mammografia. La mammografia con mezzo di contrasto fornisce informazioni simili alla risonanza magnetica della mammella, ma al contrario di questa, risulta un esame più rapido e meglio tollerato. L’immagine radiologica che viene restituita consente al medico radiologo senologo di esprimersi in una diagnosi più sensibile e più specifica.
Come Funziona la CEM?
La CEM sfrutta una tecnica di immagini ricombinate ad alta e bassa energia (dual energy) all'interno della classifica mammografia digitale in 2D o 3D, insieme alla somministrazione endovenosa di mezzo di contrasto iodato. Di base è necessario un mammografo standard ed in più è necessario un software di ricostruzione in post-processing per l’elaborazione delle immagini ai fini diagnostici.
L'esecuzione dell'esame è molto semplice, rapida e veloce. Richiede la collaborazione della paziente e dura 30 minuti totali, compresa la somministrazione di mdc ev. L'esame si svolge con la paziente prima incannulata dal medico anestesista, poi posizionata davanti al macchinario per le prime misurazioni in altezza, posizionamento e spessore della mammella oggetto di indagine da studiare per prima, in base al dubbio diagnostico di tumore; poi, da seduta, le si somministra il contrasto iodato endovenoso sotto sorveglianza medica e si attendono 2 minuti e mezzo massimo.
A questo punto ha inizio l'esame vero e proprio, quello delle acquisizioni delle immagini mammografiche con contrasto che, grazie al software di ricombinazione delle immagini a dual energy, crea l'immagine sottratta da studiare ai fini diagnostici. L'acquisizione delle immagini col contrasto dura 10 minuti al massimo perché prevede una fase precoce (entro 2 min.), una breve attesa della paziente (sempre da seduta) e una fase finale di acquisizione tardiva delle immagini. Questo è necessario per il medico radiologo senologo per la valutazione dell'atteggiamento di "wash-in/wash-out" tipico dei tumori maligni che viene catturato nelle due fasi precoce e tardiva della CEM.
Preparazione all'Esame
La paziente per sottoporsi alla CEM deve presentarsi a digiuno, avere effettuato le analisi di creatinina ed azotemia, normalmente richieste per la somministrazione di mezzo di contrasto, e dichiarare anche di non essere allergica a sostanze di alcun tipo.
Quando si Esegue la CEM?
L'esame si esegue per le donne con ciclo mestruale sempre nel "solito" periodo mestruale che si rispetta nel protocollo di rmn con mdc ev (4/14esimo giorno della mestruazione). Le donne in menopausa possono, invece, sottoporsi sempre alla CEM.
Chi Esegue l'Esame?
L'esame è eseguito dal TSRM, guidato dal medico radiologo senologo con l'assistenza del medico anestesista.
Vantaggi della Mammografia con Mezzo di Contrasto
- Doppio Imaging: La CEM permette di avere un doppio imaging, morfologico e funzionale.
- Mappa Vascolare: Quello che si visualizza nella CEM è una mappa vascolare dove il mezzo di contrasto iodato si concentra nei vasi anomali, rendendo meglio visibile la massa tumorale.
- Rapidità: La mammografia con mezzo di contrasto è un esame più rapido e meglio tollerato rispetto alla risonanza magnetica.
Usi Attuali della CEM
Ad oggi la mammografia con mezzo di contrasto viene usata nella stadiazione locale del carcinoma mammario, cioè nella definizione dell’estensione e dello stato di avanzamento del tumore. Viene usata nelle pazienti che devono fare la chemioterapia, dove serve sia per la stadiazione sia per il monitoraggio della risposta alla cura.
La CEM viene utilizzata dove si sospetta una patologia tumorale ma la mammografia tradizionale non è sufficiente alla diagnosi e può essere usata di fatto in alternativa alla risonanza magnetica, in particolare nel caso di pazienti claustrofobici, obesi o anziani che non tollerano la macchina per la risonanza sia per la posizione da assumere sia per il tempo necessario alla durata dell’esame.
CEM vs Risonanza Magnetica
La CEM è un esame invasivo per l'utilizzo delle radiazioni e del mezzo di contrasto (iodato) ma è molto veloce e fruibile al popolo delle donne che non possono, o non riescono, ad eseguire la risonanza mammaria con mdc ev (gadolinio): quelle con pacemaker ed espansori mammari (a cui è vietata la risonanza mammaria) e/o pazienti claustrofobiche o obese.
In generale è una metodica sempre più diffusa che ha mostrato performance diagnostiche paragonabili alla risonanza magnetica, con costi economici inferiori e apprezzata dalle pazienti. Al momento la CEM rimane un’indagine di III livello e l’indicazione all’esame viene sempre fornita dallo specialista senologo, ma si sta cominciando a valutare l’utilizzo della mammografia con mezzo di contrasto anche nei soggetti con aumentato rischio, nella valutazione dei percorsi di screening personalizzato.
È importante ricordare che la CEM e la Risonanza Magnetica sono entrambe metodiche ad alta sensibilità. La Risonanza Magnetica ha maggiore sensibilità e valore predittivo negativo rispetto la CEM. La sensibilità della CEM aumenta analizzando congiuntamente le immagini a bassa energia.
La Risonanza magnetica con mezzo di contrasto è preferibile per lo screening in donne in medio e alto rischio: nelle donne a rischio di sviluppare tumore alla mammella alto (lifetime risk >20%) e intermedio (lifetime risk 15-20%), che comprende l’eredo-familiarità, storia personale di pregresso tumore mammario, l’elevata densità della mammella e la pregressa diagnosi di lesione d’alto rischio.
Mammografia con Mezzo di Contrasto nella Pratica Clinica
Questa nuova metodica di imaging viene utilizzata in Trentino dal 2015 e ha permesso di maturare un’esperienza che ad oggi rappresenta un modello nel panorama italiano. Ogni anno sono 200 le mammografie con contrasto effettuate dalla senologia clinica.
Efficacia dello Screening Mammografico
Nel 2022 sono state oltre 26500 le donne tra i 50 e i 69 anni che hanno aderito al programma di screening organizzato, che ha permesso di intercettare 173 casi di tumore alla mammella (6,4 per 1000 donne). Nella fascia 70-74 anni sono stati invece 93 i casi di cancro individuati grazie a quasi 7500 mammografie (12,4 per 1000 donne).
In generale, la mammografia è lo strumento più efficace per diagnosticare precocemente un tumore al seno. Lo screening mammografico si è dimostrato efficace nel diagnosticare il cancro al seno in una fase precoce e nel ridurre la mortalità per tumore al seno di almeno il 20% (fino al 40% in alcuni contesti).
Conclusioni
La mammografia con mezzo di contrasto rappresenta un'importante evoluzione nella diagnosi del cancro al seno, offrendo informazioni dettagliate e migliorando la capacità di individuare lesioni sospette. Tuttavia, la decisione di sottoporsi a questa procedura dovrebbe essere presa in consultazione con un professionista sanitario, valutando attentamente i rischi e i benefici in base alle esigenze individuali del paziente.
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