Scopri Come la Diagnosi Ecografica Rivoluziona il Rilevamento della Malattia Infiammatoria Pelvica (PID)

La malattia infiammatoria pelvica (PID) è un processo flogistico, acuto o cronico, che interessa gli organi riproduttivi femminili e le strutture adiacenti. Le sedi più comunemente colpite sono le tube di Falloppio ed in misura minore l'utero, le ovaie ed il peritoneo pelvico.

Eziologia e Fattori di Rischio

La malattia infiammatoria pelvica è perlopiù causata da agenti infettivi sessualmente trasmessi (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma hominis...) o da altri microrganismi presenti nell'area genitale femminile. Diversi fattori possono aumentare il rischio di sviluppare questa condizione:

Partners sessuali multipli
Inizio precoce dell'attività sessuale (difese biologiche non ancora completamente formate)
Mancato utilizzo di metodi contraccettivi di barriera (preservativo)
Turismo sessuale, rapporti a pagamento e prostituzione
IUD (recente inserimento di dispositivi intrauterini)
Tossicodipendenza
Storia di malattia infiammatoria pelvica o di qualsiasi patologia venerea
Scarsa o eccessiva igiene personale (le lavande vaginali, ad esempio, sconvolgono il normale equilibrio della flora batterica vaginale e possono mascherare i sintomi che normalmente spingono ad un consulto medico)

La fascia di età più colpita è quella fra i 20 ed i 25 anni. Nel complesso, la malattia infiammatoria pelvica interessa l'1-2% della popolazione femminile sessualmente attiva.

L'utilizzo della pillola anticoncezionale non limita in alcun modo le possibilità di contrarre patologie sessualmente trasmissibili, ma può diminuire il rischio di malattia infiammatoria pelvica aumentando la densità del muco cervicale; questo liquido vischioso, infatti, rappresenta un ostacolo naturale alla risalita dei batteri nel tratto genitale superiore.

I più comuni agenti infettivi coinvolti nella malattia infiammatoria pelvica sono la Chlamydia trachomatis e la Neisseria gonorrhoeae, anche se molto spesso l'esame colturale evidenzia un'infezione polimicrobica. Negli individui extracomunitari va considerata anche l'eziologia tubercolare.

La malattia infiammatoria pelvica è un’infezione che colpisce l’apparato genitale femminile. Spesso la malattia infiammatoria pelvica non si manifesta in modo evidente, e cova silentemente senza che la paziente si accorga di nulla.

Sintomi

La manifestazione più evidente della malattia infiammatoria pelvica è il dolore, anche di forte intensità, localizzato al basso ventre e alla pelvi. I sintomi possono insorgere anche a distanza di parecchio tempo sotto forma di dolore, localizzato nel basso ventre e nel bacino, febbre (talvolta accompagnata anche da brividi), perdite vaginali maleodoranti, debolezza, vomito. Alcune pazienti lamentano anche dolore durante i rapporti sessuali e minzione difficoltosa.

La presentazione clinica della malattia infiammatoria pelvica è comunque assai variabile. In alcuni casi, ad esempio - specie quando è sostenuta dall'infezione di Chlamydia trachomatis - la flogosi decorre in modo quasi asintomatico.

Pertanto, quando i sintomi sopraelencati compaiono anche in maniera piuttosto sfumata, è importante interrompere l'attività sessuale e sottoporli al più presto all'attenzione medica. Un intervento precoce può infatti scongiurare il rischio che una comune patologia sessualmente trasmissibile, curabile con una brevissima terapia antibiotica orale, evolva in malattia infiammatoria pelvica e nelle sue temibili conseguenze.

Conseguenze della Malattia Infiammatoria Pelvica Cronica

Quando la malattia infiammatoria pelvica, favorita dall'incuranza del paziente o dall'andamento subclinico, si protrae per lungo tempo, tende a cronicizzare. infiammatoria pelvica conduce alla formazione di tessuto cicatriziale, aderenze ed ascessi all'interno delle tube di Falloppio. Per questo motivo, la PID rappresenta la principale causa di gravidanza ectopica, nella quale l'ovocita fecondato - non potendo arrivare nell'utero - si impianta a livello delle tube.

Queste, tuttavia, hanno un lume troppo ristretto per accogliere il sacco gestazionale e si ha inevitabilmente aborto o rottura tubarica; quest'ultimo evento è particolarmente pericoloso e mette a repentaglio la sopravvivenza stessa della donna.

Diagnosi

La diagnosi di malattia infiammatoria pelvica può avvalersi di numerosi esami clinici e strumentali.

La diagnosi di malattia infiammatoria pelvica (MIP) si basa sulla presenza di dolore in corrispondenza degli annessi o di dolorabilità alla mobilizzazione della cervice uterina. Gli esami del sangue mostrano, in genere, una iperleucocitosi accompagnata da una PCR elevata. La diagnosi differenziale si fa soprattutto con l’appendicite acuta.

Tra questi ricordiamo l'esame colturale del secreto cervico-vaginale, il tampone uretrale del partner, la biopsia endometriale (prelievo di un piccolo campione di endometrio, tessuto che riveste internamente la cavità uterina), la laparoscopia (esplorazione tramite microtelecamera inserita attraverso un piccolissimo taglietto nell'addome) e l'ecografia pelvica (meno invasiva rispetto ai precedenti, permette di ricostruire l'immagine degli organi pelvici utilizzando gli ultrasuoni).

Per quanto riguarda gli esami ematochimici di si registra un aumento della VES (indice aspecifico di infiammazione), della PCR e talvolta leucocitosi neutrofila.

Esame Ecografico della Pelvi: Quali Metodi?

Le ecografie pelviche permettono di indagare gli organi del basso addome, del sistema urinario e riproduttivo maschile o femminile. Ne esistono diverse tipologie, adatte per specifici distretti e necessità cliniche: scopri come si svolgono e quando effettuarle.

L’ecografia pelvica è un esame di imaging diagnostico, usato per visualizzare con precisione gli organi situati nella zona genitale e del basso addome, sia nelle donne che negli uomini - in particolare utero, ovaie, prostata, vescica e altre aree del tratto urinario e riproduttivo - attraverso una sonda ad ultrasuoni in grado di riflettere i diversi tessuti.

Nel dettaglio, il termine “ultrasonografia pelvica” comprende tutte le tecniche ecografiche utilizzate per esaminare la pelvi; ciascuna di esse offre una funzione specifica e viene selezionata in base al tipo di informazioni diagnostiche necessarie:

Ecotomografia pelvica: indicata per uno studio di base della morfologia degli organi pelvici e per individuare anomalie strutturali (cisti, masse solide o altre formazioni);
Ecocolordoppler pelvico: permette di valutare il flusso sanguigno e le caratteristiche dei vasi presenti nella zona pelvica, per diagnosticare patologie vascolari o esaminare la vascolarizzazione di masse e lesioni particolari (come tumori e noduli).

A seconda dell’area da esaminare si possono impiegare due metodi: l’ecografia pelvica esterna (transaddominale) e l’ecografia pelvica interna (transvaginale o transrettale).

L’ecografia pelvica esterna, o sovrapubica, richiede semplicemente di appoggiare la sonda sulla pelle del basso addome, rendendo visibili le strutture più grandi del sistema urinario e riproduttivo; l’ecografia interna invece prevede l’inserimento della sonda all’interno della vagina o del retto, offrendo così una visione più precisa e dettagliata degli organi.

Ecografia Pelvica Addominale (Esterna)

L’ecografia esterna dell’addome inferiore, nota anche come ecografia transaddominale, viene effettuata applicando la sonda ecografica sulla pelle del basso ventre: si ottiene così una prima indagine dei distretti locali, come la vescica e le porzioni terminali dell‘intestino, ed eventualmente delle aree più superficiali dell’utero, delle ovaie e della prostata.

Quest’analisi è spesso indicata in presenza di sintomi generici: dolore pelvico, difficoltà urinarie o alterazioni riscontrate in esami preliminari, per valutare condizioni quali calcoli alla vescica, cisti ovariche, fibromi e masse anomale percettibili nell’area pelvica.

Ecografia Pelvica Transvaginale (Interna)

L’ecografia pelvica ginecologica, detta anche transvaginale, utilizza una sonda inserita delicatamente nella vagina per ottenere immagini dettagliate degli organi riproduttivi femminili: utero, ovaie, cervice e tube di Falloppio. Rispetto alla versione esterna, l’eco transvaginale permette di individuare con precisione anche piccole anomalie strutturali.

L’ecografia ginecologica è particolarmente consigliata nei casi di dolore pelvico o vulvare inspiegato, perdite ematiche anomale, irregolarità mestruali o difficoltà a concepire; l’esame risulta fondamentale anche per la diagnosi di specifiche patologie femminili, tra cui cisti ovariche, fibromi uterini, endometriosi e malattia infiammatoria pelvica (PID). Durante le prime fasi di gravidanza, l’ecografia uterina viene richiesta per valutare il posizionamento dell’embrione e confermare la presenza del battito cardiaco fetale.

Ecografia Pelvica Transrettale (Interna)

Anche l’ecografia pelvica transrettale permette di esaminare gli organi dell’apparato urinario e riproduttivo, ma soprattutto la prostata e le vescicole seminali negli uomini. Questa procedura offre una visione dettagliata della ghiandola prostatica e dei tessuti circostanti, risultando determinante nella valutazione di patologie specifiche maschili.

L’ecografia transrettale viene richiesta per indagare sintomi quali difficoltà a urinare, dolore pelvico cronico, sangue nelle urine o nello sperma, per monitorare condizioni di iperplasia prostatica benigna e come parte della diagnosi per il cancro alla prostata. Grazie alla visibilità ravvicinata che permette di ottenere, questa tecnica è utilizzata anche come guida per la biopsia prostatica, permettendo il prelievo preciso dei campioni.

Preparazione all'Ecografia Pelvica

Per ottenere immagini chiare e dettagliate durante l’ecografia pelvica, sia interna che esterna, è importante seguire alcune linee guida principali in preparazione all’esame:

Ecografia pelvica esterna: per l’ecografia del basso addome è bene presentarsi all’esame con la vescica piena, per facilitare la visualizzazione degli organi; il paziente deve bere circa mezzo litro d’acqua nell’ora precedente ed evitare di urinare.
Ecografia pelvica transvaginale: generalmente si consiglia alle donne di avere la vescica vuota, per ottenere immagini nitide dell’utero e delle ovaie; non servono altri accorgimenti, se non quello di rilassarsi per facilitare il posizionamento della sonda.
Ecografia pelvica transrettale: può essere consigliato, in alcuni casi, assumere un blando lassativo o svuotare l’intestino prima dell’esame per migliorare la visibilità della prostata e dei tessuti circostanti; sarà poi il medico a fornire istruzioni specifiche.

Infine, per tutti i tipi di ecografia pelvica, è consigliato indossare abiti comodi e facili da togliere, portando all’esame eventuali referti precedenti per un confronto dettagliato; i pazienti possono immediatamente riprendere le attività quotidiane al termine dell’esame.

Segni Ecografici di Annessite

Le alterazioni anatomo-patologiche caratteristiche delle varie fasi delle annessiti hanno dei corrispettivi ecografici ben precisi che possono essere studiati mediante una ecografia transvaginale. Da precisare che normalmente le tube non sono visibili all'ecografia.

Annessite Acuta

Il segno ecografico caratteristico delle fasi iniziali è la presenza di una tumefazione annessiale adiacente all'ovaio, isoecogena col miometrio, di forma tubulare o ovoidale, non sempre facilmente distinguibile dall'intestino; un operatore esperto può coglierne i segni distintivi: assenza di peristalsi, dolore evocato dalla pressione mirata con la sonda endocavitaria (pain mapping), presenza di una discreta o ricca vascolarizzazione al color/power Doppler.

Successivamente, con la formazione di una piosalpinge, la tuba si distende assumendo una morfologia tubuliforme per la presenza di liquido ad aspetto ipoecogeno, disomogeneo, dovuto all'accumulo di pus e sangue e la parete tubarica si ispessisce per l'edema conseguente alla flogosi; alcuni Autori hanno proposto un cut-off di 5 mm. per indicare l'ispessimento della parete tubarica, mentre altri si rifanno all'impressione soggettiva dell'ecografista.

In sezione trasversa si osservano delle protrusioni endoluminali iperecogene legate all'edema delle pliche endosalpingee che danno origine ad un segno ecografico caratteristico, il "segno della ruota dentata". Sempre in sezione trasversa è possibile individuare dei setti incompleti spessi che non raggiungono la parete tubarica opposta. Questo segno non sembra essere caratteristico delle forme acute in quanto è possibile osservarlo anche nelle idrosalpingi.

Quando il processo infiammatorio si estende anche all'ovaio si ha il cosiddetto complesso tubo-ovarico caratterizzato dalla presenza di una tumefazione dovuta alla salpinge distesa da pus ed aderente all'ovaio in una unica massa nella quale sono ben distinguibili sia la tuba che l'ovaio.

Con l'aggravarsi del processo flogistico si passa al quadro dell'ascesso tubo-ovarico in cui tuba ed ovaio sono compresi in un unica massa a contorni sfumati nella quale le strutture che la costituiscono, tuba ed ovaio, non sono più riconoscibili. Il questo caso le immagini ecografiche sono alquanto complesse: la massa relativa all'ascesso tubo-ovarico presenta dei confini sfumati, non distinguibili con le anse intestinali, e il contenuto è disomogeneo per la contemporanea presenza di aree a diversa ecostruttura (anecogene, ipoecogene, iperecogene).

Altre volte, specie nelle pazienti anziane, si può avere il quadro del piometra con accumulo di pus in cavità uterina; in questo caso il miometrio si assottiglia e l'utero aumenta di volume tanto da mimare una neoformazione ovarica. Queste pazienti possono avere i sintomi classici di una infiammazione pelvica (dolore addominale, febbre, tachicardia) ma frequentemente manifestano solo un lieve sanguinamento vaginale e/o leucorrea. Il riconoscimento di tale patologia è importante in quanto la terapia si giova del drenaggio mediante catetere e trattamento antibiotico; eseguire una isteroscopia potrebbe invece aggravare l'infezione per dispersione di materiale purulento dalla cavità uterina a quella addominale.

Nella fase acuta dell'annessite lo studio con il color/power Doppler consente di evidenziare una intensa vascolarizzazione tubo/ovarica con flussi a bassa resistenza; non vi sono allo stato valori standard di RI e PI per cui è importante l'esperienza dell'operatore nella valutazione della ipervascolarizzazione caratteristica della fase acuta delle annessiti.

Annessite Cronica

Superata la fase acuta dell'infiammazione annessiale possono esitare, anche a distanza di molto tempo, alterazioni dell'ecoarchitettura degli annessi che configurano il quadro della idrosalpinge o sactosalpinge. Le caratteristiche ecografiche della idrosalpinge, diverse dai quadri delle forme acute, sono le seguenti:

Le pareti tubariche, a differenza che nelle forme acute, sono sottili, di diametro < 5 mm.
La salpinge appare dilatata per l'accumulo di liquido e assume una conformazione contorta, ripiegata su se stessa tanto da creare immagini di setti incompleti che, a differenza delle forme acute, sono sottili e di diametro < 5 mm.

Un segno caratteristico di questa fase è la presenza di piccoli noduli iperecogeni (2-3 mm.) della parete interna che conferiscono un aspetto a "grani di rosario"; questo aspetto è legato alle pliche endosalpingee che in questa fase sono appiattite e interessate da una intensa fibrosi.

Inoltre nella fase cronica la vascolarizzazione della parete tubarica è modesta e non intensa come nelle forme acute.

Può a volte coesistere un versamento pelvico in genere sotto forma di cisti da inclusione peritoneale (cisti anecogena con sottili setti incompleti, localizzata nel Douglas, che non avendo pareti esterne proprie mostra una morfologia che si adatta alla parete pelvica laterale ed all'intestino).

Trattamento

La terapia della malattia infiammatoria pelvica acuta, non complicata, è sostanzialmente antibiotica (eventualmente associata ad antidolorifici). Considerata l'origine generalmente polimicrobica e la scarsa attendibilità dell'esame dei secreti cervico-vaginali (non necessariamente i patogeni rilevati sono gli stessi presenti nei tratti genitali superiori), è necessario somministrare farmaci con azione differenziata sui patogeni più frequentemente implicati nell'etiologia della malattia.

Fondamentale è la valutazione, e l'eventuale trattamento, del partner, così come l'astensione dai rapporti sessuali per tutta la durata del trattamento.

In genere la cura della malattia infiammatoria pelvica è di tipo conservativo, e prevede l’uso di antibiotici. Tale terapia può coinvolgere anche il partner, e richiede l’astensione temporanea da rapporto sessuali.

In alcuni casi è necessario ricoverare la paziente in ospedale e sottoporla ad un drenaggio ecoguidato, in modo da evacuare eventuali raccolte di fluidi.