Malattia di Lyme: Scopri Tutto sugli Esami del Sangue per una Diagnosi Sicura!

La malattia di Lyme (ML) prende il nome dall’omonima cittadina del Connecticut in cui furono descritti i primi casi nel 1975. Si tratta di un’infezione causata da batteri spiraliformi appartenenti alla famiglia Spirochetacee, genere Borrelia burgdorferi complex sensu lato, che comprende più di 20 specie tra cui la recente B. mayonii, identificata in Nord America e in Europa nel 2016.

La ML è diffusa in molte zone del Nord America, in Europa e in Asia. In Nord America e in Europa le manifestazioni cliniche sono fondamentalmente simili ma differiscono per alcuni aspetti, a causa della diversa distribuzione delle genospecie di Borrelia nelle 2 aree geografiche: in Europa infatti sono presenti B. afzelii (manifestazioni cutanee), B. garinii (neuroborreliosi), B. burgdorferi sensu stricto (neuroborreliosi e artrite) e occasionalmente B. spielmanii, mentre in Nord America le uniche specie patogene sono la B. burgdorferi sensu stricto e la B. mayonii.

L’infezione viene trasmessa all’uomo dalla puntura di zecche del genere Ixodes (ricinus e persulcatus in Europa e Asia, scapularis e pacificus in USA, nella loro forma immatura (ninfa), che è grande solo 5 millimetri e quindi spesso non viene vista. Le zecche devono rimanere adese alla cute per almeno 36 ore per trasmettere l’infezione all’uomo, che è un ospite occasionale. Probabilmente l’infezione viene trasmessa anche dalle zecche del cane Amblyomma e Dermacentor. Le zecche adulte hanno scarso ruolo nella trasmissione dell’infezione.

I principali serbatoi dell’infezione sono rappresentati da mammiferi selvatici di media o piccola taglia (roditori, caprioli, volpi, lepri, ricci, scoiattoli, ghiri). In Europa, oltre ai mammiferi citati, anche i cinghiali e diverse specie di uccelli (passeri, merli, fagiani, uccelli acquatici) rappresentano un serbatoio in aumento per le forme immature di zecche.

Gli habitat ottimali sono rappresentati da boschi di latifoglie o misti, ma le zecche di I. ricinus e persulcatussi possono trovare anche nelle brughiere, nei prati erbosi e nei parchi urbani. La diffusione e la trasmissione del vettore, e di conseguenza l’incidenza della malattia, dipendono da vari fattori, come i cambiamenti climatici, l’attività dell’uomo sull’habitat, la densità degli animali selvatici sul territorio.

Per numero di casi, la malattia di Lyme è seconda solo alla malaria fra le patologie che richiedono un vettore artropode per la sua diffusione ed è la più comune malattia umana trasmessa da zecche negli Stati Uniti e in Europa.

Diagnosi della Malattia di Lyme

Oltre al quadro clinico della malattia basato sui sintomi, la diagnosi per la malattia di Lyme viene effettuata mediante un'analisi del sangue (test ELISA, Chemilluminescenza, Western blot sono le analisi usate per la conferma sierologica).

La diagnosi di malattia di Lyme è difficile e dovrebbe basarsi principalmente sulle manifestazioni cliniche (che sono polimorfe e coinvolgono vari organi) e sulla pregressa esposizione a zecche. Nonostante sia stato per anni considerato il ‘gold standard’, l’esame colturale oggi non è utilizzato nella pratica clinica, in quanto è tecnicamente indaginoso, richiede tempi lunghi (circa 7 giorni) ed è meno sensibile dell’amplificazione genica.

Un altro metodo diretto per la rilevazione di B. burgdorferi senso latu è la ricerca del materiale genetico del batterio con metodo PCR (polymerase chain reaction) da vari campioni: (biopsie cutanee di lesioni sospette per eritema migrante o acrodermatite atrofica, liquido cerebrospinale in caso di sospetta neuroborreliosi, liquido sinoviale in pazienti con artrite).

Test Sierologici

Le Borrelie possiedono diverse proteine di superficie (OSP A-F) che, oltre ad essere importanti fattori di virulenza ed a permettere l’attacco alle cellule, inducono la produzione di anticorpi specifici di tipo IgG e IgM. Sono disponibili diversi sistemi automatizzati per la ricerca di tali anticorpi anti-Borrelia burgdorferi complex, che utilizzano tecniche differenti: Enzyme-linked immunosorbent assay (EIA), saggi in Chemiluminescenza (CLIA), saggi in fluorescenza (IFA, ELFA).

I primi test, nati negli anni ’80, utilizzavano Borrelie coltivate e distrutte mediante sonicazione, mentre i test più recenti, dagli anni 2000, utilizzano antigeni ricombinanti o sintetici di Borrelia burgdorferi complex, in particolare VlsE e C6 (oltre a OspC, p100, p18, p41) oppure una miscela di entrambi, ed hanno una migliore sensibilità e specificità.

Anticorpidi classe IgM(immunoglobuline M) che solitamente sono rilevati nel sangue circa 1-2 settimane dall’infezione. Si tratta di un test di conferma che permette di determinare contemporaneamente la presenza nel siero e nel liquido cerebrospinale in caso di sospetta neuroborreliosi di anticorpi diretti contro i diversi antigeni di Borrelia burgdorferi complex. Tali antigeni vengono disposti su un supporto, in strisce trasversali (dette bande).

In USA vengono utilizzate Borrelia sensu stricto coltivate, mentre in Europa vengono utilizzati antigeni ricombinanti di Borrelia garinii e afzelii, inclusi VlsE e OspC e lettura automatizzata. I criteri per la valutazione del risultato sono diversi in USA rispetto all’Europa, a seguito delle diverse caratteristiche delle Borrelie che circolano. In Europa la reazione viene considerata positiva per IgM quando risultano visibili 1 o più bande su 5 e per IgG quando sono visibili 2 o più bande su 10.

La sensibilità dei test sierologici per Borrelia dipende inoltre dal tempo trascorso dall’acquisizione dell’infezione, essendo inferiore quando i test sono applicati nelle primissime fasi della malattia. Sono state riportate (ECDC 2016) sensibilità medie del 50% per eritema migrante (manifestazione precoce), del 77% per neuroborreliosi e del 95% per acrodermatite cronica atrofica (manifestazioni tardive). In totale la sensibilità media riportata è dell’80% circa: quindi nel 20% dei casi un test sierologico potrebbe essere negativo anche in presenza di malattia.

Gli esami sierologici possono essere ripetuti 3-6 settimane più tardi se il sospetto di ML rimane elevato, in quanto il test di primo livello può risultare negativo per la non ancora sopravvenuta siero-conversione; inoltre, una terapia antibiotica effettuata nella fase precoce può impedire completamente lo sviluppo della risposta anticorpale. Infatti, i pazienti con infezione in stadio avanzato sono raramente sieronegativi. Tuttavia, il verificarsi di test falsi positivi in pazienti con altre infezioni o condizioni può portare a diagnosi errate e trattamento inappropriato.

I test per la malattia di Lyme sono eseguiti per determinare se i segni e i sintomi presenti sono dovuti ad un’infezione causata da Borrelia burgdorferi. Tali sintomi possono comparire anche dopo anni dalla puntura di zecca, se non è stata eseguita la terapia antibiotica. Si tenga inoltre conto che la zecca in fase di ninfa è piccolissima ed è possibile non notare la puntura.

Algoritmo Standard a Due Stadi

Nell’algoritmo standard a due stadi, utilizzato in USA fino al 2019, il test di primo livello per rilevare gli anticorpi IgM e/o IgG anti-Borrelia può essere di tipo immunoenzimatico o immunofluorescente/chemiluminescente.

La ricerca degli anticorpi anti-Borrelia Burgdoferi sensu lato IgM e/o IgG è un test di screening, di primo livello (di tipo chemiluminescente). Se il risultato è negativo non sono necessari ulteriori test; se il risultato è positivo o indeterminato (dubbio) si procede con il test di secondo livello (Western Blot): Il risultato finale viene considerato positivo solo se il primo e il secondo test sono entrambi positivi o uno dei due è indeterminato.

La sensibilità di questo algoritmo a due livelli è però bassa (30%-40%) durante la fase precoce di infezione, quando la risposta immunitaria si sta ancora formando (periodo finestra), mentre è alta nella fase disseminate della malattia (70%-100%).

Nuovi Metodi di Analisi

USA - Un nuovo metodo di analisi del siero sanguigno sembra in grado di rilevare la presenza del batterio che provoca la malattia di Lyme poco tempo dopo avvenuta l'infezione, ossia durante una fase in cui gli esami attualmente disponibili non riescono, spesso, ad individuare la patologia.

La diagnosi della patologia viene di solito confermata con un esame del sangue che, però, è in grado di rivelare l'infezione solo dopo che sono trascorse 4-6 settimane, ossia quando nell'organismo dei pazienti è riscontrabile un livello sufficiente di specifici anticorpi. La malattia può essere precedentemente accertata nel caso in cui si manifesti una particolare eruzione cutanea a 'occhio di bue', ma, in base alle stime ufficiali, questo specifico segno distintivo non si verifica in circa il 20-30% delle persone infette.

Nel tentativo di sviluppare un metodo per la diagnosi precoce della malattia di Lyme, i ricercatori americani sono partiti dall'ipotesi che la B. burgdoferi potesse spargere microscopici frammenti di parete cellulare in conseguenza dell'attacco subito da parte del sistema immunitario del paziente. Tali particelle, simili a minuscole vescicole, conterrebbero proteine di membrana del batterio in grado di rappresentare un inconfondibile indicatore dell'infezione.

Per poter rilevare queste molecole, gli studiosi hanno dovuto escogitare il modo di poterle isolare dagli altri tipi di proteine che sono presenti, in quantità nettamente più ampie, all'interno del siero sanguigno di un essere umano. Il risultato è stato ottenuto sottoponendo i campioni biologici ad una procedura di centrifugazione ad alta velocità, che ha permesso di concentrare i vari frammenti di membrana batterica in aggregati di dimensioni maggiori e, quindi, più facilmente individuabili.

In un test di collaudo preliminare, il nuovo metodo di analisi è stato utilizzato su 3 individui affetti da malattia di Lyme non rilevata al momento della loro prima visita medica. Il team di studio è riuscito ad identificare quantità estremamente piccole della proteina bersaglio in tutti i campioni di siero esaminati. In uno dei pazienti, la procedura sperimentale ha permesso di svelare l'infezione 3 settimane prima che fosse confermata con gli attuali esami del sangue.

Test Immunoenzimatici (EIA)

a) Saggi immunoenzimatici basati su VlsE

Diversi test EIA di terza generazione comprendono l’epitopo VlsE o una parte di esso. VlsE è una lipoproteina di superficie da 34 a 35 kDa, responsabile della capacità della Borrelia di eludere la risposta immunitaria dell'ospite durante l'infezione. Alcuni saggi di terza generazione utilizzano VlsE ricombinante a lunghezza intera come bersaglio dell'antigene, mentre altri usano sequenze peptidiche più corte corrispondenti a epitopi specifici all'interno della molecola madre.

Tra questi ultimi, il più caratterizzato è il C6 EIA, che impiega un oligopeptide (il "peptide C6") corrispondente alla sesta regione invariabile (IR-VI) all'interno di VlsE. Questo antigene peptidico è stato un punto focale per la diagnosi sierologica perché è immunodominante ed è il più conservato tra ceppi e genospecie di Borrelia (20). Per questo motivo nel protocollo diagnostico a due step è stato proposto come secondo test EIA in sostituzione della western blot.

Gli anticorpi anti-C6 sono prodotti durante l'infezione con tutti e tre i sottotipi genetici RST di Borrelia burgdoferi (21). La reattività negli EIA C6 è frequentemente osservata in pazienti con infezione da Borrelia miyamotoi, come con gli EIA WCS. La Borrelia miyamotoi, una borrelia ascrivibile più al gruppo della febbre ricorrente piuttosto che una borrelia correlata alla malattia di Lyme, è anche un agente patogeno talvolta riscontrato nelle zecche del complesso Ixodes.

b) Saggi immunoenzimatici basati sulla proteina C della superficie esterna (OspC)

OspC è una lipoproteina di superficie che provoca una risposta immunitaria umorale forte e precoce (22). Per questa caratteristica di immunodominanza è stata utilizzata da molto tempo nella diagnostica. La proteina è codificata da un gene situato su un plasmide circolare. A differenza di VlsE, che non si esprime fino al trasferimento della spirocheta a un ospite mammifero, OspC è rilevabile quando la spirocheta è ancora contenuta all'interno della zecca durante il pasto del parassita, (23), provocando una risposta immunitaria molto precoce nell'ospite.

Diversi EIA sono stati sviluppati utilizzando OspC ricombinante a lunghezza intera (rOspC) (24). Va sottolineato che la risposta delle IgM all'OspC diminuisce molto lentamente nel tempo (22) e, per contro, il passaggio alla classe IgG di OspC non viene generalmente rilevato nei primi stadi della malattia.

c) Le alternative

In alternativa a OspC, sono stati effettuati test sierologici utilizzando un breve peptide sintetico (10-aminoacidi) chiamato pepC10, che corrisponde a un frammento carbossilico di OspC. Considerando che l'intera lunghezza rOspC contiene epitopi cross-reattivi (24) l'uso di un singolo epitopo (pepC10) migliora la specificità.

Un diverso epitopo OspC, l’OspC1, è stato recentemente scoperto attraverso la mappatura lineare degli epitopi e può produrre sensibilità e specificità EIA migliorate rispetto a pepC10 (25), ma al riguardo sono necessari ulteriori studi.

d) EIA singleplex che combinano rVlsE o C6 peptide con rOspC o pepC10. Multiantigene singleplex

Comprendono test EIA progettati combinando l'antigene OspC (o pepC10) con VlsE (o C6) in un singolo test, o eseguendo due test con antigene singolo in parallelo e combinando quindi i risultati (ovvero chiedendo reattività in entrambi i saggi per un'interpretazione complessiva di sieropositivi).

Fasi e Sintomi della Malattia di Lyme

Le manifestazioni cliniche della malattia di Lyme sono multiformi e possono simulare diverse affezioni cutanee e neurologiche.

Fase Precoce Localizzata

La prima e più frequente manifestazione della Borreliosi, che si osserva nel 70-80% dei casi, è la lesione cutanea denominata eritema migrante (EM), in passato chiamata eritema cronico migrante, che si manifesta entro pochi giorni (range 7-28) intorno al morso della zecca.

La lesione inizia come una macchia con evidenti bordi rossastri privi di rilievo che si espande ad anello nel corso dei giorni successivi, con o senza schiarimento centrale, fino ad un diametro di almeno 5 centimetri. La lesione non produce dolore o prurito, ma può essere calda al tatto. Le zone più frequentemente interessate sono l’ascella, la parte posteriore del ginocchio, il collo, il cuoio capelluto e le orecchie.

L’EM può essere accompagnato da astenia, febbre, linfadenopatia, mal di testa, rigidità nucale, dolori articolari e muscolari. Molto spesso l’individuo non ricorda di essere stato punto. L’EM si può risolvere anche senza trattamento antibiotico.

Una lesione eritematosa anulare che insorge dopo alcune ore dalla puntura è una reazione di ipersensibilità e non deve essere considerata EM. La diagnosi di EM è basata sui sintomi clinici e il paziente deve essere immediatamente trattato, senza attendere i risultati dei test sierologici, che in questa fase possono risultare ancora negativi.

Raramente, quando la sede del morso di zecca è a livello del lobo dell’orecchio, dell’areola mammaria o dello scroto, alcuni pazienti possono manifestare come segno precoce di infezione. Il linfocitoma borreliale si caratterizza per la comparsa di un nodulo rosso bluastro. Questa lesione può persistere per alcuni mesi se non trattata e può essere scambiata per linfoma cutaneo a causa dell’intenso infiltrato linfocitario associato.

Fase Precoce Disseminata

Dopo giorni-settimane dal morso della zecca, la Borrelia può diffondere a diversi organi attraverso il sistema linfatico o ematico. In particolare nel 10-15% dei soggetti non trattati si possono osservare sintomi neurologici noti come Neuroborreliosi precoce: meningite linfocitaria (con linfocitosi liquorale e aumento delle proteine), meningoradicolite (sindrome di Bannwarth in Europa) con dolore radicolare intenso (non controllabile con antidolorifici) e paresi; paralisi dei nervi cranici (più frequentemente del nervo facciale, soprattutto se il morso si trova nella zona vicino all’orecchio), altre radicolopatie o alterazioni demielinizzanti rilevabili all’imaging cerebrale.

Raramente, in Europa, soprattutto nei bambini, si osserva dopo circa 15 giorni un eritema simile a quello della Rosolia (eritema roseolico), talvolta coesistente con EM. Altre rare complicanze possono essere rappresentate da interessamento cardiaco (cardite di Lyme) con il manifestarsi di aritmie, blocco atrioventricolare e pericardite.

Una particolare manifestazione cutanea, denominata Acrodermatite cronica atrofica (ACA), osservata in Europa, perché causata da Borrelia afzelii in soggetti di 50-60 anni. La Borrelia è in grado di attraversare la barriera placentare e può causare raramente aborto o una forma congenita manifesta.

Trattamento della Malattia di Lyme

Se la malattia di Lyme viene diagnosticata in tempo, si può ricorrere a una terapia antibiotica mirata (doxiciclina, amoxicillina) altrimenti, se l’infezione è più grave, si ricorre alla somministrazione endovenosa o intramuscolo di ceftriaxone, la cui durata è in funzione del tipo di ulteriori sintomi, come complicanze neurologiche, cardiache o artrite. Il trattamento antibiotico di solito ha una durata che dura dalle 3-4 settimane. Nei casi più gravi, la terapia antibiotica può essere somministrata per via endovenosa. Nella maggior parte dei casi, si guarisce dalla malattia in modo rapido.

Tabella riassuntiva dei test e delle loro caratteristiche:

Test	Tipo	Sensibilità	Specificità	Note
ELISA/Chemiluminescenza	Screening (primo livello)	Bassa (30-40% in fase precoce)	Alta	Utilizzato per rilevare anticorpi IgM e/o IgG
Western Blot	Conferma (secondo livello)	Alta (70-100% in fase disseminata)	Alta	Eseguito se il test di primo livello è positivo o dubbio
PCR	Rilevazione diretta del DNA batterico	Variabile	98-100%	Utile in casi con sintomi persistenti e sierologia dubbia
EIA con VlsE/C6	Immunoenzimatico	Elevata	Elevata	Utilizza antigeni ricombinanti o sintetici
EIA con OspC	Immunoenzimatico	Elevata	Elevata	Rileva una risposta immunitaria precoce