Linee Guida Essenziali sulla Toracentesi: Procedura, Indicazioni e Gestione Perfetta

La toracentesi è una manovra medico-chirurgica che permette l'evacuazione dalla cavità pleurica del liquido pleurico che, in seguito a determinate condizioni patologiche, tende ad accumularsi in maniera abbondante. Si tratta di una procedura a cui si ricorre per drenare il liquido o il gas in eccesso presente nella cavità pleurica, lo spazio compreso tra i due foglietti di pleura (membrana che avvolge i polmoni). La toracentesi può essere al tempo stesso un trattamento e, quando l’esatta natura del liquido addominale è sconosciuta, una procedura diagnostica. Tale procedura avviene sotto guida ecografica e in regime di anestesia locale.

Cos'è la Toracentesi?

La cavità pleurica è definibile come lo spazio virtuale compreso fra la pleura viscerale e la pleura parietale nei polmoni. In condizioni normali, infatti, nella cavità pleurica è presente solamente una piccola quantità di liquido, che serve a facilitare lo scivolamento dei due foglietti pleurici l’uno sull’altro. L’accumulo di una quantità eccessiva di liquido (il cosiddetto versamento pleurico) o di aria (pneumotorace) rappresenta una disfunzione e può causare fastidi e dolore, e segnala l’insorgenza di un problema o di una patologia.

La toracentesi è un'analisi del liquido prelevato dalla cavità pleurica, mentre la paracentesi di quello della cavità peritoneale. Scopo dell’esame è comprendere la causa dell’eventuale accumulo di liquido.

La presenza di tale liquido in corrette quantità è fondamentale per garantire il reciproco scorrimento tra le membrane che rivestono gli organi e le pareti delle cavità (toracica o addominale) che li accolgono. Tuttavia, l’accumulo di liquido in una quantità superiore al normale prende il nome, a livello toracico, di versamento pleurico, e a livello addominale, di ascite. Tale accumulo può causare importanti problemi agli organi che si trovano in tal modo costretti in un “contenitore” che, a causa del versamento, è divenuto troppo piccolo, oppure, depositandosi in grande quantità, come nell’ascite, possono causare una sottrazione importante di liquidi dai tessuti corporei.

Il depositarsi di tale eccesso di liquido può dipendere da un tumore che riguarda la membrana di rivestimento o l’organo da questa rivestito, oppure da malattie infiammatorie di queste membrane. Un’altra possibile causa è la mancanza di adeguate proteine che nel plasma, in condizioni normali, limitano l’entità di tali versamenti (un esempio sono poche albumine nel plasma sanguigno a causa di insufficienza epatica - il fegato è il produttore di tali proteine - o a causa di denutrizione o malnutrizione - quando al fegato mancano le sostanze per produrre le albumine).

Oltre che a scopo diagnostico, le due procedure di toracentesi e paracentesi possono essere effettuate per ridurre la pressione esercitata sugli altri organi dal liquido in eccesso, che per esempio può ostacolare la respirazione o causare dolore.

Numerose patologie del polmone e della pleura, comprese molte situazioni cliniche extra-toraciche, possono richiedere l'analisi e/o l'evacuazione del liquido pleurico al fine di indagare le ragioni che ne hanno portato alla formazione. La toracentesi rappresenta sicuramente la strategia diagnostico/terapeutica maggiormente applicata in queste situazioni ed è da considerarsi una delle procedure mediche invasive più utilizzate nella pratica medica moderna, nonostante il suo primo impiego risalga agli albori della storia della medicina.

Come si Esegue la Toracentesi?

Toracentesi e paracentesi sono due esami condotti introducendo un ago sottile, in anestesia locale e sotto guida ecografica, nel torace o nell’addome del paziente.

Dopo aver adeguatamente preparato il paziente, infatti, lo staff medico provvede ad inserire nella schiena un apposito ago in modo da raggiungere la cavità pleurica.

In caso di toracentesi, il paziente sta seduto in posizione eretta e piegato in avanti, appoggiato a un tavolo. L’ago viene inserito nel torace, in prossimità della zona in cui si evidenzia l’accumulo, e il liquido viene raccolto in una siringa o in una sacca.

Nel caso di toracentesi può essere indicato un cateterismo che, sfruttando il vuoto, aspiri attivamente il liquido in eccesso e l’eventuale aria che si è accumulata nella cavità pleurica.

Preparazione all'Esame

Il paziente si deve presentare all’appuntamento a digiuno totale (sia cibi che bevande) da almeno 12 ore e, se possibile, accompagnato da una persona adulta.

Nei giorni precedenti l’esame il medico potrebbe chiedere di interrompere eventuali terapie anticoagulanti o antiaggreganti. È bene segnalare la presenza di allergie e la possibilità di una gravidanza in corso.

Cosa Aspettarsi Durante e Dopo l'Esame

Prima di introdurre l’ago si effettua un’anestesia locale, per cui, al di là del piccolo disagio legato all'iniezione, si sente solo un leggero dolore o un senso di pressione al momento della penetrazione dell’ago e dell’aspirazione del liquido.

Una volta terminata la procedura il paziente deve rimanere in osservazione per qualche ora (solitamente 2 o 3).

Trattandosi di un esame invasivo, se l'esame viene effettuato in ambulatorio e non durante un ricovero, è meglio farsi accompagnare.

Quando dall’addome vengono asportate grandi quantità di liquido è possibile avvertire un leggero giramento di testa per il calo di pressione arteriosa; in questo caso il medico può somministrare altri liquidi tramite una flebo e ripristinare l’equilibrio elettrolitico.

La toracentesi viene eseguita di solito in 10-15 minuti.

Chi Può Sottoporsi all'Esame?

Entrambi gli esami possono essere controindicati in persone che hanno patologie della coagulazione del sangue o risultare difficoltosi in presenza di aderenze dovute a precedenti interventi rispettivamente al torace o all'addome. La toracentesi è inoltre controindicata nelle persone con scompenso cardiaco e dilatazione della parte destra del cuore (cor pulmonale) oppure che soffrono di malattie polmonari croniche, come l'enfisema.

Rischi e Complicazioni

La toracentesi, come ogni procedura medico-specialistica, espone il paziente ad una serie di possibili complicanze, per quanto sia considerata dalla comunità scientifica una manovra con una bassa percentuale di morbilità.

In generale si tratta di procedure sicure, anche se in rari casi è possibile che si verifichino complicazioni. Nella toracentesi l'ago può accidentalmente pungere il polmone: in questo caso l’aria che entra nella cavità pleurica può far collassare parte del polmone stesso (pneumotorace).

In entrambe le procedure non si può escludere il rischio, raro, di complicazioni emorragiche o infettive, per cui è bene contattare immediatamente il medico se nei giorni successivi all'esame compaiono febbre, dolore o sangue nelle urine o nel liquido di drenaggio.

L'esame non implica rischi a distanza di tempo.

Mancata fuoriuscita del liquido dopo aver introdotto l’ago.
Pneumotorace.
Sanguinamento locale.
Emotorace Insieme al punto precedente, nel caso di lesione dell’arteria del solco sottocostale, è possibile che la toracentesi si complichi con un emotorace (presenza di sangue nel cavo pleurico). Talora questo incidente è da ricondurre ad inesperienza dell’operatore o a lesione di una struttura vascolarizzata e facilmente sanguinante incontrata nel corso dell’introduzione dell’ago.
Tosse. Specie se si sono già asportati 1500 - 1800 ml di liquido pleurico, è opportuno sospendere la manovra per evitare la comparsa di tosse, qualche volta anticipatrice del punto successivo.
Edema polmonare “ex-vacuo”.
Congelamento da eccessiva perfrigerazione della cute.

Gestione del Versamento Pleurico Maligno (VPM)

La gestione del Versamento Pleurico Maligno (VPM) è un campo di significativo rilievo per la sua prevalenza, per l’importanza dei sintomi da gestire e per la prognosi generalmente sfavorevole di questi pazienti. Una gestione efficiente è della massima importanza per ottimizzare l’utilizzo delle risorse sanitarie e per migliorare la qualità della vita di questi pazienti.

Non esiste un unico approccio per gestire il VPM ricorrente. Due dei metodi più utilizzati sono la pleurodesi chimica (talcaggio slurry o poudrage) e l’inserimento di un catetere pleurico a permanenza. Le linee guida pubblicate in questo ambito suggeriscono di affrontare le scelte di gestione in relazione a vari fattori relativi al paziente (prognosi, caratteristiche e preferenze) e alla struttura (competenze e disponibilità).

Negli ultimi anni il posizionamento di cateteri pleurici a permanenza ha trovato crescente applicazione, anche in ragione della sua semplicità. In assenza di precedenti raccomandazioni specifiche sulla gestione dei cateteri pleurici a permanenza, nel luglio 2020 l’American Association for Bronchology and Interventional Pulmonology (AABIP) ha pubblicato un documento che, dopo analisi della letteratura esistente, intende fornire raccomandazioni sui vari aspetti dell’utilizzo di questi cateteri successivi all’inserimento: frequenza di drenaggio, gestione dei problemi e delle infezioni associate, follow-up.

Le seguenti raccomandazioni si riferiscono dunque alla gestione di versamenti pleurici maligni noti o sospetti nei quali sia stato posizionato un drenaggio pleurico a permanenza.

Raccomandazioni per la gestione dei cateteri pleurici a permanenza

Il programma di svuotamento del cavo nei pazienti deve essere individualizzato. Se oltre al controllo dei sintomi si intende conseguire la pleurodesi e rimuovere il catetere, è raccomandato di drenare il liquido pleurico quotidianamente. Quando invece la pleurodesi e la rimozione del catetere sono improbabili o non sono considerate importanti, è appropriato programmare svuotamenti meno frequenti oppure basati sui sintomi. Svuotamenti “aggressivi” possono provocare disagio in alcuni pazienti; in questo caso è consigliabile programmarli con minor frequenza.
Anche in assenza di problemi legati al catetere, dovrebbe essere offerto al paziente un follow-up clinico regolare con un professionista esperto nella gestione di cateteri pleurici a permanenza; la frequenza degli accessi dovrebbe essere decisa individualizzandola sul paziente stesso.
Qualora a causa di un catetere pleurico non funzionante si accumulasse liquido pleurico e il paziente diventasse sintomatico, è suggerito il lavaggio del catetere stesso con soluzione fisiologica per risolvere l’ostruzione. Se la manovra non si rivelasse efficace e in assenza di controindicazioni è consigliato il tentativo di instillare fibrinolitici tramite il catetere per ripristinare il flusso.
In caso di sospetta infezione dello spazio pleurico correlata al catetere, è suggerito il campionamento del liquido pleurico per effettuare esami microbiologici e guidare la terapia antibiotica. Il metodo ottimale per ottenere il liquido pleurico (se mediante toracentesi o direttamente dal catetere pleurico a permanenza) non è chiaro e richiede ulteriori studi.
In caso di cellulite associata al catetere o di infezioni nel punto di inserzione del catetere stesso, è appropriato prescrivere un ciclo di antibiotici per via orale che coprano i comuni patogeni della cute. La rimozione del catetere si rende necessaria solo in caso di fallimento della terapia antibiotica. Le infezioni del punto di inserzione si distinguono da quelle del tunnel perché in quest’ultime i segni di flogosi si propagano lungo il tramite per oltre 2 cm dal punto di inserzione.
Il cavo pleurico si considera infetto quando ricorre una di queste tre condizioni: 1) fuoriuscita di pus franco; 2) presenza di sintomi di infezione con contestuale positività microbiologica del liquido pleurico; 3) presenza di sintomi di infezione con contestuale analisi chimico-fisica del liquido indicativa di infezione (pH basso, LDH alte o glucosio basso). Nei pazienti che sviluppano un’infezione dello spazio pleurico correlata al catetere in assenza di una concomitante infezione del tunnel è suggerito un tentativo di drenare il liquido attraverso il tubo piuttosto che rimuoverlo immediatamente. La decisione di ricoverare il paziente o gestirlo ambulatorialmente deve essere presa caso per caso.
Nei pazienti che sviluppano un’infezione dello spazio pleurico correlata al catetere e in cui il drenaggio continuo sia insufficiente è raccomandata l’instillazione di fibrinolitici e DNasi attraverso il catetere per favorire la fuoriuscita del liquido e l’eliminazione dell’infezione.

Lo scopo principale dei cateteri pleurici a permanenza è la palliazione dei sintomi, con miglioramento della qualità di vita e riduzione degli interventi e degli accessi alle strutture sanitarie. In alcuni casi, un secondo obiettivo può essere quello di conseguire la pleurodesi e rimuovere il catetere stesso; il raggiungimento di questo risultato è influenzato dalla frequenza degli svuotamenti. In presenza di polmoni non in grado di espandersi, il raggiungimento della pleurodesi è improbabile.

Il ridursi di quanto drenato dal catetere può indicare che si è verificata una pleurodesi efficace oppure che lo spazio pleurico è scarsamente drenante; se peggiora la dispnea e aumenta il versamento all’imaging è verosimile questo secondo scenario (cateteri non drenanti nel contesto di un riaccumulo di liquido pleurico sintomatico si verificano nel 5-14% dei pazienti). Un’improvvisa interruzione del drenaggio rispetto a precedenti volumi maggiori suggerisce un malfunzionamento del catetere, che nella maggior parte dei casi è determinato da un’occlusione di fibrina. Altre complicanze segnalate sono le rotture del catetere e la migrazione fuori dallo spazio pleurico.

Ruolo dell'Infermiere

L'esecuzione della toracentesi è un atto di competenza medica, il ruolo dell'infermiere in corso di procedura è prevalentemente collaborativo, ma rimangono di sua competenza l'assistenza infermieristica pre, intra e post intervento, l'educazione sanitaria al paziente e la valutazione delle possibili complicazioni.

L’assistenza infermieristica durante toracentesi impone all’infermiere molte responsabilità e risultati da raggiungere: l’assistenza al paziente, la raccolta di eventuali campioni, l’osservazione e la valutazione di possibili complicanze, spesso mortali per il paziente.

Compiti dell'infermiere:

Rilevare i parametri vitali (pressione arteriosa, frequenza cardiaca, frequenza respiratoria, saturazione periferica, temperatura corporea, ecc…).