Scopri le Linee Guida Essenziali sui Limiti di Emoglobina per Trasfusioni: Cosa Devi Sapere!

Le recenti linee guida dell’AABB (American Association of Blood Banks) del 2012 sono un aggiornamento basato su una revisione sistematica della letteratura e forniscono indicazioni sulla soglia di Hb per trasfondere pazienti emodinamicamente stabili. [4] Queste linee guida non devono essere vincolanti e la decisione finale spetta al giudizio clinico.

Dello stesso parere è la recente Cochrane del 2012 alla quale si rimanda la lettura completa dell’articolo [5].

Il JAMA ha pubblicato un aggiornamento delle linee guida statunitensi sulla soglia dell’emoglobina (Hb) nelle trasfusioni di concentrati eritrocitari (RBC).

Le linee guida a cura della AABB (precedentemente, American Association of Blood Banks) si basano sui risultati di 31 studi randomizzati controllati condotti in diversi setting clinici, e che hanno coinvolto più di 12500 pazienti, randomizzati a ricevere una trasfusione con una concentrazione di Hb inferiore a un valore compreso tra 7 g/dL e 8 g/dL (strategia restrittiva), oppure inferiore a un valore compreso tra 9 g/dL e 10 g/dL (strategia liberale).

Raccomandazioni Basate sui Dati Emersi

Sulla base dei dati emersi sono state formulate le seguenti raccomandazioni:

Si raccomanda una strategia restrittiva, in cui la trasfusione non è indicata finché il livello di Hb non arriva a 7 g/dL in soggetti ospedalizzati adulti stabili emodinamicamente, incluse persone con malattie acute (anziché una soglia di 10 g/dL).
Una trasfusione con livelli di Hb di 8 g/dL è raccomandata per soggetti che devono essere sottoposti a interventi chirurgici ortopedici, cardiaci e in quelli con preesistenti malattie cardiovascolari.

Tali raccomandazioni vanno applicate a tutti, a eccezione delle condizioni di seguito segnalate, per le quali non ci sono evidenze sufficienti: sindrome coronarica acuta, trombocitopenia severa (soggetti trattati per patologie ematologiche o oncologiche a rischio di emorragia) e anemia cronica dipendente da trasfusioni.

Non è necessario limitare le trasfusioni solo a quelle di concentrati eritrocitari freschi (durata di conservazione inferiore a 10 giorni): via libera, quindi, anche a concentrati eritrocitari più datati.

Livelli di Emoglobina e Decisioni Trasfusionali

A quale livello di Hb va trasfuso un paziente stabile emodinamicamente?

Livello di Hb consigliato di <= 7 g/dL.

Qualità dell'evidenza: alta; Forza della raccomandazione: forte

Nei pazienti ospedalizzati, stabili emodinamicamente e con malattia cardiovascolare, a quale valore di Hb vanno trasfusi?

Livello di Hb consigliato <=8 g/dL o in presenza di sintomi quali dolore toracico, ipotensione ortostatica, tachicardia o scompenso cardiaco.

Qualità dell'evidenza: moderata; Forza della raccomandazione: debole

Nei pazienti ospedalizzati, stabili emodinamicamente, con malattia coronarica acuta a quale valore di Hb vanno trasfusi?

La AABB non raccomanda pro o contro un regime libero o restrittivo in quanto mancano studi adeguati.

Qualità dell'evidenza: molto bassa; Forza della raccomandazione: incerta.

Nei pazienti ospedalizzati, emodinamicamente stabili, la trasfusione va fatta in base ai sintomi o ai valori di Hb?

La decisione di trasfondere un pazienta va presa sia in base ai sintomi sia in base ai valori di Hb.

Qualità dell'evidenza: bassa; Forza della raccomandazione: debole.

Le variabili da tenere in considerazione per prendere decisioni relativamente alle trasfusioni di concentrati eritrocitari sono: la velocità di declino dei livelli di emoglobina, lo status del volume intravascolare, fiato corto, la tolleranza allo sforzo (exercise tolerance), vertigini, dolore toracico che potrebbe essere di origine cardiaca, ipotensione o tachicardia non rispondenti alla somministrazione di fluidi e le preferenze del paziente.

Anche gli autori dell’editoriale che commenta le linee guida, Mark Yazer e Darrell Triulzi (University of Pittsburgh), sottolineano che la decisione se fare o no una trasfusione non si dovrebbe basare solo sul livello di emoglobina: vanno presi in considerazione “fattori clinici, disponibilità di alternative terapeutiche, e preferenze del paziente”.

Tali linee guida, sempre secondo Yazer e Triulzi, rappresentano comunque un’espressione della medicina “al suo meglio, in quanto sono basate su prove di efficacia, provengono dall’analisi di RCT, riflettono prospettive cliniche importanti, e sono perentorie per condizioni in cui ci sono dati sostanziali, ma flessibili in condizioni dove i dati sono meno certi”.

Pazienti sottoposti a intervento chirurgico

In pazienti sottoposti a intervento chirurgico la trasfusione va considerata per livelli <=8 g/dL o in presenza di sintomi quali dolore toracico, ipotensione ortostatica, tachicardia o scompenso cardiaco.

La mortalità a 30 giorni era minore negli studi con regimi restrittivi rispetto ai regimi liberi ma la differenza non era statisticamente significativa.

Bibliografia

Practice Guidelines for blood component therapy: A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Blood Component Therapy. Anesthesiology. 1996 Mar;84(3):732-47.
Guidelines for the clinical use of red cell transfusions. Br J Haematol. 2001 Apr;113(1):24-31. Sydney, Australia: National Health and Medical Research Council/Australasian Society of Blood Transfusion; 2001.
Ann Intern Med. 2012 Jul 3;157(1):49-58.
Cochrane Database Syst Rev. 2012 Apr 18;4.
Yazer MH, Triulzi DJ. AABB Red Blood Cell Transfusion Guidelines. Something for Almost Everyone. JAMA Published online October 12, 2016. doi:10.1001/jama.2016.10887
Carson JL, Guyatt G, Heddle NM et al. Clinical Practice Guidelines From the AABB Red Blood Cell Transfusion Thresholds and Storage. Published online October 12, 2016.