Moltissime persone non prendono molto sul serio il rischio di avere livelli elevati di colesterolo. Globalmente una persona su sei ha valori di colesterolo elevati ed il 50 % della popolazione americana supera i limiti consentiti. E, nonostante tutte le campagne di informazione, le malattie cardiovascolari rimangono la prima causa di morte nei paesi occidentali.
Sfortunatamente si, il colesterolo alto è un fattore di rischio molto importante per le malattie cardiovascolari che possono causare la comparsa di infarto o di ischemia cerebrale. L’Organizzazione Mondiale della Sanità stima che almeno il 20% degli ictus e più del 50% degli infarti del miocardio sono da correlare a livelli elevati di colesterolo.
Il colesterolo, infatti, non deriva soltanto dal cibo che mangiamo, ma una parte viene direttamente prodotta nel fegato: svolge, infatti, delle funzioni importanti nell’organismo, è utile per la sintesi di alcuni ormoni, è parte delle membrane delle cellule. Ma, quando è “troppo”, contribuisce alla formazione delle placche che occludono le arterie, ossia i vasi che distribuiscono il sangue a tutto il nostro organismo.
Se la placca si forma nelle arterie del cuore, le coronarie, ed una di queste si occlude si verifica un infarto. Ma perché il rischio è così sottostimato? Perché innanzitutto il colesterolo aumenta senza dare sintomi, il danno che crea si manifesta a distanza di anni e si pensa che sia un problema con cui si può aspettare per avere a che fare.
L'Importanza di Monitorare e Trattare il Colesterolo Alto
La buona notizia è, ovviamente, che il livello di colesterolo nel sangue si può far scendere, anche se ci sono individui che geneticamente ereditano la tendenza all’ipercolesterolemia. Infarto del miocardio e ictus continuano a fare notizia, mentre si sottovalutano le variabili che ci stanno dietro, come l’ipertensione arteriosa e i valori elevati di colesterolo cattivo, veri e propri nemici del cuore.
Si tratta di affezioni che, una volta trascurate, possono amplificare il rischio di eventi cardiovascolari fatali. La questione del colesterolo alto e dell’ipertensione merita la nostra attenzione. Si stima che oltre dieci milioni di italiani abbiano livelli di colesterolo LDL superiori alla norma, e che due terzi della popolazione adulta, circa 16 milioni di persone, soffrano di pressione alta.
Queste condizioni, se trascurate, possono anche peggiorare il decorso di chi ha già riportato un evento cardiovascolare sfavorevole, influenzando in negativo l’aspettativa di vita. Lo scompenso cardiaco è una malattia caratterizzata da un deterioramento della pompa del cuore, che non riesce più ad assicurare un adeguato apporto di sangue all’organismo, e rappresenta la principale causa di ricovero ospedaliero per gli over-65.
Tra i temi affrontati, i target suggeriti dalle linee guida internazionali e il ruolo della medicina personalizzata. L’attenzione si è concentrata anche sull’importanza di semplificare l’assunzione delle terapie, utilizzando nuove formulazioni combinate, specialmente per il trattamento dell’ipertensione e dell’ipercolesterolemia.
“Il colesterolo legato alle lipoproteine a bassa densità (LDL) è la causa principale dello sviluppo della malattia aterosclerotica, alla base di infarti, ictus e insufficienza cardiaca”, ha affermato Furio Colivicchi, direttore Cardiologia Clinica e Riabilitativa del Presidio Ospedaliero San Filippo Neri di Roma. “Nei soggetti sani, i livelli di colesterolo LDL dovrebbero essere inferiori a 115 mg/dL, mentre nei pazienti ad alto rischio cardiovascolare, questi valori devono essere mantenuti al di sotto di 55. È dimostrato che più si riducono i livelli di colesterolo LDL, minore sarà il rischio di eventi cardiovascolari”.
Il trattamento dell’ipercolesterolemia rappresenta un esempio di terapia personalizzata, grazie alla disponibilità di farmaci efficaci. Tuttavia, i benefici sono strettamente legato all’aderenza alle cure. È essenziale che i medici lavorino per aumentare la consapevolezza dei pazienti riguardo al ‘colesterolo cattivo’, anche in assenza di sintomi evidenti.
Prevenzione e Stili di Vita
La salute del cuore e delle arterie è un tema di crescente importanza, soprattutto in un’epoca in cui l’invecchiamento della popolazione e fattori di rischio come l’obesità e stili di vita sedentari stanno contribuendo a un incremento dell’incidenza di malattie cardiovascolari. Due delle principali problematiche sono l’ipertensione arteriosa e il colesterolo alto, definiti killer silenziosi.
Secondo il professor Stefano Carugo dell’Università degli Studi di Milano, a fronte di valori di pressione ideali fissati a 130/80, il rischio di eventi cardiovascolari sfavorevoli aumenta progressivamente oltre questo limite. Le linee guida internazionali raccomandano l’impiego di associazioni di più medicamenti. Abbandoni, stanchezza e sospensioni arbitrarie della posologia sono spesso dovute al numero elevato di farmaci da assumere quotidianamente.
Le terapie combinate che riuniscono più principi attivi in un’unica compressa rappresentano una soluzione promettente per ottenere risultati consolidati nel tempo. Nonostante ciò, questa malattia rimane sottovalutata e sottostimata. La prevalenza dell’ipertensione aumenta con l’età: dopo i 55-60 anni, una persona su due è colpita.
In Italia un decesso su tre è imputabile alle malattie cardiovascolari, in primis infarto del miocardio e ictus, che continuano ad essere la prima causa di morte nel mondo occidentale. Inoltre, se trascurate, possono influenzare in maniera sfavorevole l’aspettativa di vita dopo un infarto e favorire l’insorgenza di altre condizioni cliniche complesse come lo scompenso cardiaco, malattia caratterizzata da un deterioramento della funzione di pompa del cuore che impedisce il giusto apporto di sangue all’organismo.
Prevenire queste condizioni e agire tempestivamente per ridurne l’impatto sui pazienti è quanto mai prioritario, ma a guardare i numeri c’è ancora molto da fare, a partire dalla necessità di aumentare la consapevolezza del rischio personale, del ruolo chiave dello stile di vita e dell’aderenza alle cure. Si stima che oltre 10 milioni di italiani, un terzo della popolazione adulta, abbiano livelli di colesterolo ‘cattivo’ (LDL) superiori alla norma, e che addirittura due terzi - 16 milioni di persone - soffrano di pressione alta.
Il Ruolo dei Farmaci e delle Terapie
“È ormai ampiamente dimostrato che il colesterolo legato alle lipoproteine a bassa densità (C-LDL, il cosiddetto ‘colesterolo cattivo’) non è semplicemente un elemento che predispone alle malattie cardiovascolari, ma è la causa principale di sviluppo e progressione della malattia aterosclerotica, cioè l’ostruzione dei vasi arteriosi, condizione alla base di infarto, ictus e insufficienza cardiaca - spiega Furio Colivicchi, Direttore UOC Cardiologia Clinica e Riabilitativa, Presidio Ospedaliero S. Filippo Neri di Roma -. Nelle persone sane, i livelli di colesterolo LDL devono essere inferiori ai 115 mg/dL, mentre nei soggetti ad elevato rischio cardiovascolare, ad esempio persone con ipertensione o che hanno già avuto un infarto, i valori devono essere tenuti almeno al di sotto di 55 mg/dL. Quanto più si riducono i livelli di colesterolo LDL, attraverso un intervento terapeutico appropriato, tanto minore sarà il rischio di eventi cardiovascolari.
La terapia di combinazione statine-ezetimibe si sta affermando come la prima scelta di intervento farmacologico contro l’ipercolesterolemia. “L’ipertensione arteriosa è in aumento in quanto malattia legata all’invecchiamento: avere la pressione alta vuol dire avere maggiore stress sui vasi e sul cuore, esponendo l’individuo a un rischio elevato di infarto e ictus.
Gli studi hanno dimostrato che basta una riduzione di 5 mm Hg della pressione arteriosa per diminuire del 10% il rischio di eventi cardiovascolari maggiori - afferma Stefano Carugo, Professore Associato di Malattie dell’Apparato Cardiovascolare, Università degli Studi di Milano -. Combattere l’inerzia terapeutica è uno dei principali obiettivi per la classe medica. In tal senso, le Linee guida internazionali raccomandano di procedere tempestivamente con le terapie di associazione prefissata di più farmaci anti-ipertensivi che si sono dimostrate più efficaci per arrivare più rapidamente a target.
Nuove scoperte e trattamenti avanzati per l'ipercolesterolemia familiare
Il prof. Alberto Zambon: “I pazienti identificati sono passati da meno dell'1% al 7-8%. “Sicuramente in questi anni c'è stata un'importante opera di sensibilizzazione, unita al contributo del Progetto LIPIGEN, un network di esperti presenti in più di 30 Centri su tutto il territorio nazionale, ai quali si può rivolgere chiunque abbia il dubbio di avere un'ipercolesterolemia di origine genetica. Anche grazie a questo esteso programma di individuazione delle persone affette, promosso dalla Società Italiana per lo Studio dell'Aterosclerosi (SISA), oggi la percentuale di pazienti (eterozigoti e omozigoti) che riusciamo a individuare in Italia è di circa il 7-8%: non siamo ancora ai livelli dei Paesi Bassi e della Scandinavia, ma è un dato incoraggiante.
Esattamente: prima la prevalenza dell'ipercolesterolemia familiare omozigote era stimata in 1 caso su un milione, negli ultimi anni si è scoperto che è più comune, intorno a 1 caso su 200-300.000, il che vuol dire fino a 2.500 casi in Europa e circa 300 in Italia.
I pazienti omozigoti ereditano dai genitori, a loro volta affetti dalla forma eterozigote, un gene che riduce marcatamente o addirittura abolisce l'attività del recettore LDL in entrambi gli alleli: ciò provoca livelli di colesterolo superiori a 500 mg/dL nelle persone non trattate. La conferma principale deriva quindi dall'indagine genetica, che se la malattia viene confermata, dovrebbe coinvolgere anche i genitori, i fratelli, gli zii e i nonni del bambino, in quello che viene chiamato screening a cascata.
Nei bambini più piccoli, anche a 3-4 anni, si possono somministrare le statine e l'ezetimibe, poi a partire dai 5 anni (in casi particolarmente gravi anche a 2-3 anni di età), ma comunque non più tardi degli 8, è possibile iniziare l'aferesi delle lipoproteine: si tratta di una metodica extracorporea simile alla dialisi che consiste nel filtrare il sangue per rimuovere il colesterolo.
Può ridurre i livelli di colesterolo LDL del 55-70% al termine di ogni procedura rispetto ai valori pre-trattamento, ma deve essere ripetuta una volta ogni una/due settimane nella maggior parte dei casi, per tutta la vita; è una procedura invasiva, specialmente nei bambini, per il problema di dover trovare e mantenere accessi venosi adeguati, e tra gli effetti collaterali si osservano talvolta ipotensione, nausea e alterazioni del calcio nel sangue, fenomeni transitori ma che vanno monitorati e possono rendere problematica la prosecuzione della LDL aferesi nel medio-lungo termine.
Ci sono poi i nuovi approcci terapeutici: gli inibitori della proteina PCSK9 possono ridurre ulteriormente il colesterolo di un 25-30%, in aggiunta all'aferesi e alla terapia con statine ed ezetimibe. Tra gli anticorpi monoclonali inibitori di PCSK9, l'unico approvato in Europa e in Italia per l'utilizzo nei soggetti con ipercolesterolemia familiare omozigote è l'evolocumab, che a tutt'oggi è indicato solo per i pazienti con più di 12 anni.
L'obiettivo di colesterolo LDL suggerito per gli omozigoti dovrebbe essere inferiore a 135 mg/dL per i pazienti pediatrici, a 100 mg/dL per gli adulti senza malattia cardiovascolare e a 70 mg/dL in presenza di malattia cardiovascolare: sono livelli molto impegnativi da raggiungere in questi pazienti. Per ottenere questi risultati, dal 2013 possiamo contare su un nuovo farmaco, la lomitapide, che ha rappresentato un cambiamento significativo dal punto di vista terapeutico.
I pazienti affetti da ipercolesterolemia familiare omozigote sono in assoluto quelli che ottengono il maggior beneficio dalla terapia ipocolesterolemizzante, in termini di mortalità e morbilità: il trattamento precoce salva loro la vita, letteralmente. Secondo uno studio dell'associazione inglese Heart UK, un trattamento con statine ad alta intensità potrebbe prevenire 101 decessi dovuti a eventi cardiovascolari su 1.000 pazienti con ipercolesterolemia familiare dai 30 agli 85 anni. Inoltre, se tutti i familiari affetti fossero identificati con lo screening a cascata e trattati in modo ottimale per un periodo di 55 anni, il Regno Unito potrebbe risparmiare 378,7 milioni di sterline, ovvero 6,9 milioni all'anno.
È quanto emerso a Roma, in un evento in cui si sono riuniti i massimi esperti della Cardiologia italiana insieme a rappresentanti delle Istituzioni, della Medicina Generale e dei Farmacisti durante l’evento “NeoLipid - La gestione dell’ipercolesterolemia in Italia: dall’epidemiologia all’intervento clinico”.
HDL contro LDL
HDL è quello buono, LDL è quello cattivo: ma che cosa significa? Il colesterolo è un grasso prodotto dal fegato fondamentale per molte attività delle nostre cellule ed è essenziale per la nostra vita. Aumentare il rischio di malattie come infarto e ictus è quello che nel linguaggio comune è detto colesterolo “cattivo”.
Le malattie cardiovascolari sono la prima causa di morte al mondo e mantenere i livelli di colesterolo entro certi limiti è un’indicazione condivisa a livello globale. Quando non basta adottare stili di vita salutari, si può intervenire farmacologicamente. Tra i farmaci più impiegati ci sono le ormai celebri statine: utilizzate da quasi 40 anni, sono state introdotte anche grazie agli studi su una malattia genetica rara.
Insieme ai trigliceridi, il colesterolo costituisce la maggior parte dei grassi contenuti nel nostro corpo: prodotto dal fegato, è presente in tutte le nostre cellule. Identificato per la prima volta a fine Settecento, serve per la sintesi di diversi ormoni e della vitamina D ed è un componente importante delle membrane cellulari e di vari tessuti. Oltre alla quota endogena prodotta dall’organismo, il colesterolo può essere introdotto dall’esterno con la dieta.
Perchè parliamo di colesterolo buono e cattivo? Il colesterolo non circola liberamente all’interno dell’organismo, ma viene trasportato nel sangue da specifiche proteine, dette appunto “lipoproteine” (letteralmente “proteine che trasportano grassi”). Esistono due tipi fondamentali di lipoproteine che trasportano il colesterolo: quelle a bassa densità (Low Density Lipoprotein, LDL), che distribuiscono il colesterolo a tutti gli organi, e quelle ad alta densità (High Density Lipoprotein, HDL), che rimuovono il colesterolo in eccesso e lo portano al fegato dove viene eliminato.
Livelli di colesterolo LDL troppo elevati sono da tempo riconosciuti come un importante fattore di rischio per le malattie cardiovascolari: poiché tende lentamente a depositarsi sulla parete interna delle arterie, può favorire lo sviluppo dell’aterosclerosi e per questo è definito anche “colesterolo cattivo”. La quantità di colesterolo circolante nel sangue (colesterolemia) si misura in milligrammi per decilitro (mg/dl).
In casi più rari l’eccesso di colesterolo può dipendere non dagli stili di vita, ma da un difetto genetico che riduce la capacità del fegato di captarlo ed eliminarlo: si parla in questo caso di ipercolesterolemia familiare. Ne esistono due forme. Quella più diffusa è la forma eterozigote, nella quale un individuo possiede una sola copia alterata di uno dei geni coinvolti nella malattia. Nella forma omozigote, più rara ma anche più grave, l’individuo possiede due copie alterate di uno stesso gene oppure una copia alterata per ciascuno di due diversi geni coinvolti.
Il primo fattore su cui agire per abbassare i livelli di colesterolo è l’alimentazione. La prima raccomandazione è quella di limitare il consumo di grassi in generale. In particolare, di sostituire i grassi saturi (contenuti per esempio in carni rosse, formaggi, insaccati, burro) con quelli polinsaturi (come quelli contenuti nel pesce e negli oli vegetali non tropicali) e monoinsaturi (componenti principali dell’olio d’oliva). Quando invece modificare gli stili di vita non basta, si può intervenire farmacologicamente. Tra i farmaci più ampiamente utilizzati per controllare i livelli di colesterolo ci sono le statine.
Come si cura l'ipercolesterolemia familiare? Nell’ipercolesterolemia familiare, le statine sono efficaci nei casi di gravità intermedia, quando la mutazione è soltanto su uno dei geni ereditati (eterozigosi), anche in combinazione con altri farmaci che aumentano l’espressione del recettore per LDL (ezetimibe o PCSK9 inibitori). Più difficile è invece abbassare i livelli di colesterolo nei casi di omozigosi, in cui talvolta bisogna addirittura ricorrere all’aferesi, un processo di “pulizia” simile alla dialisi.
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