Interpretazione dell'ECG di Dale Dubin: La Guida Essenziale che Tutti i Medici Devono Conoscere!

Interpretazione dell’ECG di Dale Dubin è il manuale che vi permetterà di leggere e interpretare correttamente e velocemente un elettrocardiogramma ed è da quarant’anni il più noto e imitato sull’argomento, tradotto in tutto il mondo. Il suo approccio è essenziale, dinamico, interattivo e ricco di illustrazioni a colori in ogni pagina: vi coinvolgerà continuamente, assicurandovi una rapida ma profonda comprensione della fisiologia cardiaca.

Fondamenti dell'Interpretazione dell'ECG

La parte iniziale del libro sintetizza i fondamenti dell’attività cardiaca, accenna alla storia dell’elettrocardiogramma e spiega, con una scrittura semplice e diretta, le basi teoriche per la lettura e l’interpretazione dell’ECG. Il libro analizza quindi tutti i casi patologici legati alle anomalie del ritmo cardiaco e correla sintomi, cause anatomiche e fisiologiche e tracciati: questa visione d’insieme vi permetterà di orientarvi nelle situazioni pratiche.

Concludono il testo una Guida rapida che riassume i principali argomenti trattati, una serie di casi clinici per mettervi alla prova e un indice analitico. A corredo dell’edizione 2022, completamente rivista, corretta e rinnovata, un set di card tascabili e un righello per la lettura dell’ECG, che contengono tutto ciò che c’è da sapere per facilitare l’interpretazione dei tracciati.

Sei un professionista sanitario e, per motivi lavorativi o di crescita professionale, vuoi imparare a leggere l’ECG? Così come per imparare a leggere, dobbiamo imparare le singole lettere dell’alfabeto, e riuscire a dare un senso alle parole e alle frasi, così per “leggere” l’elettrocardiogramma, e capire cosa vuole dirci il cuore del nostro paziente, è necessario dare un senso al singolo segno grafico che si presenta ai nostri occhi (sottoforma di onde e di tratti nel tracciato).

L’alfabeto del ciclo cardiaco

Ogni evento elettrico che osserviamo nel tracciato corrisponde ad un evento meccanico del ciclo cardiaco. Sarà quindi fondamentale conoscere il significato di ogni singola onda o tratto. Come ogni suono corrisponde ad una lettera, così ogni segno elettrocardiografico corrisponde ad una fase del ciclo cardiaco.

Il ciclo cardiaco, in quanto tale, è un susseguirsi e ripetersi di eventi. Qualunque sia il punto da cui partiamo per descriverlo, lo ritroveremo. In sintesi, quello che devi sapere è che nell’interpretazione di un elettrocardiogramma ogni evento elettrico che vedi nel tracciato ecg, corrisponde ad un evento meccanico nel cuore.

Se stai cercando un manuale per imparare a leggere e interpretare l’elettrocardiogramma in maniera semplice ed efficace, sei nel posto giusto! Questo articolo non è che una minima parte del manuale “ECG Facile: dalle basi all’essenziale”, un testo alla portata di tutti e che continua a ricevere un numero crescente di recensioni positive su Amazon, per la sua semplicità le fare apprendere le basi essenziali della lettura dell’ECG.

Il manuale ha il solo scopo di farei sviluppare un unico superpotere al lettore: saper discriminare un tracciato normale da uno patologico, sapere quando dovrete segnalarlo al medico responsabile, e possibilmente salvare la vita del paziente.

È normale, per chi non abbia dimestichezza con la lettura dell’elettrocardiogramma, che tutti questi segni possano apparire come un ghirigori senza significato ma, se impariamo a guardare un aspetto del tracciato alla volta, ecco che tutto comincia ad assumere un senso, e ciò che agli occhi appariva indecifrabile inizia a diventare un cuore che palpita e che vuole dirci qualcosa di sé. Ma cosa vuol dire leggere in maniera sequenziale il tracciato ecg? Vuol dire appurare ogni singolo tratto, onda elettrica o segno grafico. Uno alla volta.

Approccio Sistematico all'Interpretazione dell'ECG

L’approccio sistematico, può variare da operatore a operatore, ma la sequenza qui consigliata è essenzialmente il metodo più facile per prendere confidenza con l’interpretazione dell’esame elettrocardiografico. Inoltre, prima di approcciarsi al paziente è necessario aver già valutato i suoi precedenti tracciati elettrocardiografici.

Cosa valutare prima di leggere l’elettrocardiogramma?

L’ultimo elettrocardiogramma utile, preferibilmente se presente diagnosi del cardiologo.
L’anamnesi pregressa e remota del paziente (ad es. presenza di fibrillazioni atriali recidivanti?)

Frequenza Cardiaca

Con frequenza cardiaca si intende il numero di battiti cardiaci al minuto (bpm). Può aumentare o diminuire in base alle richieste dell’organismo. La maggior parte delle persone che svolge un normale stile di vita presenta una frequenza cardiaca tra i 60 e gli 80 bpm. Possiamo definire questo range di valori come normofrequente o normocardico.

In condizioni di riposo un ritmo inferiore a 50 bpm verrà chiamato bradicardia e un ritmo superiore a 100 bpm, tachicardia. Ricordiamo che, nell’adulto sportivo a riposo, una frequenza al di sotto dei 50 bpm, sarà comunque intesa come bradicardia, ma non dovrebbe, presa singolarmente e decontestualizzata dalla persona, essere considerata patologica poiché dovuta alla maggiore efficienza generale dell’organismo.

Come riportato nell’articolo sul sistema di conduzione del cuore, la frequenza cardiaca intrinseca è generata dall’attività autodepolarizzante del nodo senoatriale, ma è il sistema nervoso autonomo che, in base alle richieste generali dell’organismo, la aumenta e la riduce attraverso la stimolazione simpatica e parasimpatica.

Il paziente è bradicardico? Di nuova insorgenza in un paziente normofrequente o è sempre stata riscontrata in un paziente giovane con un’attività sportiva documentata? Tachicardico? È normale se il paziente, in base alle condizioni di partenza, ha svolto un’attività fisica e tende a normalizzarsi con il riposo. Negli altri casi, possiamo considerarlo ancora normale o no?

Metodo per leggere la frequenza nell’ECG

Contare il numero di cicli (in base agli apici del complesso QRS) all’interno dello “slot”, porzione di spazio indicata nella carta millimetrata ecg, e che corrisponde a tre secondi di eventi nel tempo (o 15 quadrati): moltiplicare il numero dei battiti prima per 2 e poi per 10.
Contare il numero di quadrati (5 mm cad.) presenti tra un’onda R e la successiva: dividere 300 per il numero trovato.

Come dimostrato, i metodi sono equivalenti nella verifica della frequenza cardiaca e l’uso di uno o dell’altro dipende da caso a caso.

Ritmo Cardiaco

Nel contesto dell’esame elettrocardiografico il ritmo può essere definito come la presenza o assenza di regolarità nell’equidistanza tra i vari elementi del tracciato (come gli intervalli R-R). Può essere regolare o irregolare.

Un ritmo sinusale è un ritmo regolare che possiede una regolarità ritmica con variazioni inferiori al 10%, in cui sia presente l’onda P, seguita da un complesso QRS e in cui tutti gli intervalli concordano con i limiti di normalità che definiremo più avanti nell’articolo.

Lievi irregolarità del ritmo (e quindi della frequenza), comuni in molti pazienti, sono generalmente indotte dal respiro. La distanza negli intervalli R-R sono sempre equidistanti (inclusa una minima variazione respiratoria compresa nel range accettabile del 10%(100 bpm - 93 bpm).

Se per ogni battito l’onda P è presente e precede un complesso QRS, siamo probabilmente di fronte a un ritmo sinusale. Parleremo di ritmo irregolare quando le distanze negli intervalli R-R non sono equidistanti (considerata la tolleranza del 10% in un ritmo sinusale).

Cambiamenti repentini di frequenza, battiti prematuri seguiti da pause compensatorie, extrasistole, possono interrompere questa regolarità e indurci a supporre che il ritmo sia disturbato nella sua regolarità.

Molte aritmie cardiache disturbano questa regolarità: fibrillazione atriale, blocchi atrioventricolari, e altre ancora. In questi casi, se non è già nota la patologia, deve essere avvertito il cardiologo.

Altre cause di irregolarità del ritmo sinusale

Altre cause di irregolarità di un ritmo sinusale, possono essere le extrasistoli: impulsi causati da focus ectopici in atrio o in ventricolo e che, fuori dal ritmo normale, innescano delle contrazioni spesso inefficaci.

La presenza di extrasistoli ventricolari premature, o PVC, può alterare un ritmo regolare provocando pause compensatorie e alterazione della regolarità. Se non frequenti, sono del tutto innocue e asintomatiche, e la causa, se non per alcune cardiopatie, spesso è reversibile (stress, caffeina).

Quando molto frequenti invece, e quando si alternano costantemente a battiti normali, possono essere sintomatiche di anomalie del ritmo come il bigeminismo o il trigeminismo. In questo caso le cause possono essere varie, dallo stress alle malattie cardiovascolari, dall’ipokalemia all’ipertiroidismo.

Onda P e Sistole Atriale

L’onda P è la prima delle onde analizzate quando ci si approccia alla lettura del tracciato. Rappresenta, elettricamente, i fenomeni meccanici che coinvolgono gli atri, a partire dall’attivazione del nodo senoatriale.

Sebbene in troppi riassumono il ciclo cardiaco in sole due fasi, in una sistole e in una diastole, nella realtà dei fatti è suddiviso in ben sette fasi, in cui l’atrio ha un ruolo proprio poiché detiene una sua fase sistolica denominata “sistole atriale”.

L’onda P rappresenta quindi la depolarizzazione e la trasmissione dell’impulso dal nodo senoatriale, attraverso le vie internodali e il fascio di Bachman, per raggiungere tutto il miocardio atriale, precedendo, a questo punto, la contrazione sistolica di entrambi gli atri.

Cerchiamo l’onda P soprattutto nelle derivazioni che guardano il vettore elettrico venirgli incontro: quindi D1, D2. Se la forma (o la polarità) è ambigua o bizzarra, o varia continuamente è da far valutare ad un cardiologo (segnapassi migrante? Dilatazione atriali?

Intervallo PQ/PR

L’intervallo PQ o intervallo PR è quel segmento grafico-temporale nel tracciato che intercorre tra l’inizio dell’onda P e l’inizio del complesso QRS. Nel ritmo sinusale, rappresenta il tempo che l’impulso impiega a percorrere il sistema di conduzione: dal nodo senoatriale alla fine delle fibre del Purkinje.

Tuttavia, a livello clinico è importante perché un suo aumento suggerisce un’alterazione della conduzione dell’impulso al di sotto del nodo atrioventricolare. I valori normali di questo evento dovrebbero essere compresi tra i 3 e i 5 mm, ovvero tra 0,12s 0,2s. Un tempo superiore deve far sospettare uno dei blocchi atrioventricolari (BAV, vedi articolo dedicato).

Com’è la morfologia della linea isoelettrica? La distanza aumenta o rimane costante? In entrambi i casi possibile BAV? Nell’intervallo PQ è presente onda delta e QRS che appare slargato?

Complesso QRS

Il complesso QRS è la rappresentazione elettrografica della depolarizzazione ventricolare e quindi della sua contrazione. Per il fatto che la massa del ventricolo destro è nettamente inferiore rispetto a quella del ventricolo sinistro, possiamo affermare che il complesso rappresenti sostanzialmente i vettori miocardici coinvolti nella depolarizzazione ventricolare sinistra.

È formato da 3 onde consecutive (Q↓, R↑, S↓) che insieme rappresentano singolarmente i tre macrovettori ventricolari che si manifestano durante la sistole ventricolare.

L’onda Q, piccola e negativa, rappresenta la depolarizzazione del setto interventricolare.
Il vettore elettrico settale è diretto in basso e verso destra, quindi le derivazioni sinistre come D1 la vedranno allontanarsi e l’onda verrà deflessa sotto la linea isolelettrica, mentre le derivazioni destre come aVR la registrano come una deflessione positiva in quanto il vettore tende ad arrivargli incontro.
L’impulso, superato il setto e raggiunto il ventricolo, depolarizza il ventricolo dall’apice verso la base (dal basso verso l’alto).
Il vettore elettrico della depolarizzazione ventricolare apicale, l’onda R, è diretto verso il basso e a sinistra quindi le derivazioni inferiori (aVF) e sinistre (aVL) la registrano come una deflessione positiva.

Considerazioni Cliniche sul Complesso QRS

Un complesso QRS fisiologico è negativo in aVR, positivo in D1,D2, AVF, AVL; l’onda R cresce quasi progressivamente da V1 a V6.
La prima cosa da controllare in un complesso QRS è la sua durata che deve essere compresa tra 0,08 - 0,1 ms (2 - 2,5 mm). Se la durata del complesso rispetta questo limite, possiamo supporre che l’impulso sia perlomeno sopraventricolare.
Se preceduto dall’onda P possiamo essere certi che l’impulso parte dal nodo senoatriale e che ha raggiunto il ventricolo.

Tratto ST

Con tratto ST si definisce quella porzione del segno elettrocardiografico che inizia quando finisce il complesso QRS e termina all’inizio dell’Onda T (l’ultima onda dopo il complesso QRS). Chiameremo punto J, la fine del complesso QRS e l’inizio del tratto ST.

Considerazioni Cliniche sul Tratto ST

Prendi un righello e traccia con una matita la linea che sosta sulla isoelettrica. Il tratto ST presenta nuove alterazioni di 1 mm sopra o sotto la linea isoelettrica in almeno due derivazioni contigue e territoriali (es. anteriori).

Se il pz è giovane e senza fattori di rischio per IMA, un sopraST in tutte le derivazioni dovrebbe far sospettare una pericardite piuttosto che un infarto esteso su tutte le pareti cardiache.

Onda T

L’onda T è la piccola onda simmetrica appena dopo il complesso QRS. Rappresenta la ripolarizzazione ventricolare: il suo vettore è direzionato verso il basso e a sinistra, a volte di bassa intensità, potrebbe non essere visualizzabile e positiva in tutte le derivazioni.

Positiva nella maggior parte delle derivazioni, è sicuramente negativa in aVR ma può presentarsi fisiologicamente negativa in V1 e in V2. Grande varietà di presentazione in persone diverse rendono la sua analisi difficile, il consiglio è quello di disporre di un tracciato già valutato da un cardiologo per confrontarlo con i successivi.

Ciò che è fondamentale analizzare nel tracciato riguardo l’onda T è la sua polarità, ovvero se si trova sopra o sotto la linea isoelettrica, e la sua morfologia, rispetto ai precedenti tracciati.

Considerazioni Cliniche sull'Onda T

Intervallo QT

L’intervallo QT rappresenta il periodo dall’inizio della depolarizzazione ventricolare (inizio complesso QRS) alla fine della ripolarizzazione (fine onda T), ed esprime il tempo che i ventricoli impiegano per depolarizzarsi e ripolarizzarsi.

Questo volume è il più popolare e citato di tutti i testi sull'ECG. È il testo più moderno di questo genere, in quanto è stato aggiornato ad ogni edizione; le sue illustrazioni a colori e il formato semplificato e interattivo assicurano una rapida comprensione.

Nel processo di apprendimento dell'interpretazione dell'ECG il lettore raggiunge una più profonda comprensione della fisiologia cardiaca. Viene posta un'enfasi particolare sull'apprendimento piuttosto che sulla memorizzazione, per cui il lettore acquisisce rapidamente una conoscenza pratica duratura.