Che cos’è la laparoscopia?
La laparoscopia è una tecnica chirurgica mininvasiva che ha rivoluzionato molte procedure sia diagnostiche che operatorie perché consente non solo di studiare organi e tessuti all’interno di addome e pelvi, ma anche di effettuare interventi con notevoli vantaggi per il paziente. Rispetto alla chirurgia tradizionale, infatti, questa procedura permette un recupero più rapido delle condizioni di forma ottimali, meno dolore post-operatorio, cicatrici più piccole, un minor rischio di infezioni e un’ospedalizzazione più breve.
Oltre a specifici strumenti chirurgici, nella laparoscopia viene utilizzato il laparoscopio, un utensile a forma di tubo sottile (il diametro è inferiore a 1 cm) che viene introdotto nell’addome attraverso un piccolo taglio. È dotato di una fonte luminosa e una videocamera ad alta definizione che proietta le immagini in un monitor: il chirurgo ha dunque la possibilità di osservare i dettagli ingranditi di organi e tessuti.
Laparoscopia in ambito oncologico e ginecologico
In ambito oncologico, per una diagnosi più precisa di vari tumori che insorgono nella cavità addominale, si può ricorrere alla laparoscopia per completare le indagini diagnostiche prima di procedere all’intervento chirurgico vero e proprio, allo scopo di riconoscere eventuali condizioni che in alcuni casi non sono individuabili con altre tipologie d’indagine, come gli esami radiologici. Talvolta viene anche utilizzata per prelevare campioni di tessuto da analizzare in laboratorio al microscopio (biopsie) sempre a scopo diagnostico, nei casi in cui non sia possibile ottenerli per via endoscopica o introducendo un ago sottile attraverso la cute. Grazie alla laparoscopia il chirurgo può anche, in molti casi, asportare le neoplasie esattamente come avviene in chirurgia tradizionale, con risultati del tutto sovrapponibili in termini di efficacia e sicurezza.
Anche in ginecologia è molto utilizzata sia per la diagnosi sia per intervenire per esempio in caso di tumori di utero e ovaio, cisti ovariche, fibromi uterini ed endometriosi.
Tipologie di laparoscopia
La laparoscopia si definisce esplorativa o diagnostica quando l’obiettivo è diagnosticare o confermare un sospetto diagnostico. Si parla invece di laparoscopia operativa o terapeutica quando la tecnica è utilizzata per intervenire chirurgicamente. In questo caso, attraverso altre piccole incisioni, nell’addome vengono introdotte delle cannule attraverso cui passano gli strumenti chirurgici necessari a eseguire veri e propri interventi.
Come si esegue la laparoscopia
La laparoscopia si esegue in anestesia generale. Il chirurgo pratica una piccola incisione sull’addome, generalmente in corrispondenza dell’ombelico, dove inserisce un tubicino attraverso cui insufflare dell’anidride carbonica necessaria a distendere la cavità addominale e permettere, dunque, una migliore visione. Attraverso la stessa incisione è introdotto il laparoscopio. Qualora la laparoscopia sia utilizzata per operare, il chirurgo pratica altre piccole incisioni (da 2 a 4) in corrispondenza delle zone su cui intervenire, per farvi passare gli strumenti necessari all’intervento.
Chi può fare l’esame?
La laparoscopia non è adatta a tutti. È da evitare, per esempio, in pazienti con problemi della coagulazione del sangue o affetti da alcune malattie infettive, mentre nelle donne in gravidanza avanzata, in persone obese o che si sono sottoposte in precedenza a interventi chirurgici all'addome, l'opportunità di eseguire la laparoscopia viene valutata dal medico curante caso per caso.
Quanto dura?
La durata della laparoscopia diagnostica può variare dai 30 ai 60 minuti, ma può protrarsi ulteriormente nel caso si tratti di una laparoscopia operativa.
Preparazione all’esame
Al paziente può essere richiesto di seguire una dieta priva di scorie per alcuni giorni prima dell’intervento. Non bisogna mangiare o bere nulla nelle otto ore precedenti la laparoscopia; inoltre, poche ore prima dell'operazione, può essere somministrato un clistere di pulizia. Il medico valuterà se sospendere la somministrazione di farmaci normalmente assunti dal paziente, quali per esempio farmaci antiaggreganti, anticoagulanti e antinfiammatori.
Accompagnamento e rientro a casa
È necessario che ci sia qualcuno ad accompagnare a casa il paziente dopo l’intervento, perché non è opportuno mettersi alla guida.
La laparoscopia è dolorosa?
La procedura non è dolorosa perché viene eseguita in anestesia generale. È possibile però che si avverta dolore dopo l'intervento. In questi casi potrebbe essere necessario assumere antidolorifici, seguendo le indicazioni del medico. È comune che il dolore interessi le spalle: durante l'intervento, infatti, viene iniettata dell’anidride carbonica nella cavità addominale allo scopo di dilatarla e questo può irritare il diaframma e il nervo frenico, che arriva fino alla spalla. Dopo l'intervento si potrebbe anche avvertire un bisogno insolito di urinare: si tratta di un disagio passeggero connesso all'aria insufflata nell'addome.
Rischi immediati e a lungo termine
La laparoscopia diagnostica è un intervento molto sicuro. Tuttavia, come tutte le operazioni chirurgiche, non è esente da rischi, per quanto bassi. Quelli legati all'intervento, comunque rari, sono soprattutto infezioni e sanguinamento della cavità addominale. Possono comparire anche sintomi legati all'anestesia: i più comuni sono nausea, vomito, ritenzione urinaria, mal di testa. Nel caso sopraggiungessero febbre o brividi, aumento del dolore post-operatorio, vomito e difficoltà a urinare, o ancora arrossamento, gonfiore o sanguinamento della ferita, è necessario avvisare immediatamente il medico.
La laparoscopia non comporta l'impiego di radiazioni. I rischi a lungo termine possono essere legati a complicanze che hanno luogo nel corso dell'intervento. Si tratta tuttavia di eventualità rarissime.
Osservazione post-operatoria
Terminata la procedura, il paziente viene portato in reparto o nella sala di risveglio, dove saranno monitorati i parametri vitali (pressione del sangue, frequenza cardiaca, respirazione). La degenza in ospedale dura almeno 24 ore, anche se in alcune occasioni la complessità dell'intervento può richiedere una degenza più lunga. In rari casi l'intervento laparoscopico è convertito in operazione a cielo aperto con ricovero e degenza tradizionali.
Ripresa della vita normale e accortezze
La laparoscopia è una procedura chirurgica, per quanto mininvasiva. Pertanto, affinché il processo di cicatrizzazione vada a buon fine, nei giorni successivi all’intervento è necessario usare qualche cautela, come per esempio evitare di chinarsi o di sollevare pesi e, per molti tipi di lavoro, attendere la completa cicatrizzazione della ferita prima di riprendere l'attività. La ferita, inoltre, va sempre tenuta asciutta e pulita seguendo le indicazioni ricevute dal medico.
Videolaparoscopia (VL) e i suoi benefici
La chirurgia si avvale ormai di consuetudine della videolaparoscopia (VL), sia gestita dai chirurghi, che robot-assistita. Questa tecnica si è sviluppata negli anni per permettere un accesso meno invasivo e contestualmente permettere al chirurgo di avere lo stesso campo operatorio rispetto alla chirurgia aperta (open): le indicazioni sono andate aumentando sia con l’evoluzione dei materiali che con l’aumentare delle abilità e delle competenze degli operatori.
I benefici derivanti dalla tecnica videolaparoscopica si estendono anche al post-operatorio, riducendo l’impatto sul paziente che riesce ad avere una mobilizzazione precoce senza cicatrici dolorose, ripresa di organo anticipata e quindi un percorso successivo all’intervento meno invalidante rispetto alla chirurgia tradizionale.
La scelta tra chirurgia open o videolaparoscopica è demandata al chirurgo in base alla sua esperienza, al tipo di lesione presente e alla garanzia di radicalità permessa dalla tecnica scelta. In genere viene in prima istanza scelta la tecnica laparoscopica; in molti casi si ricorre alla tecnica open in un secondo tempo per completamento, ma con cicatrici molto ridotte rispetto a quelle ottenute partendo fin dall’inizio in open.
Chirurgia generale addominale, urologica, ginecologica, cardiochirurgica e pneumologica: non esiste ormai limite o specialità che non utilizzi estesamente la tecnica VL.
In chirurgia generale esiste un protocollo affermato e condiviso chiamato ERAS, sviluppato al fine di accelerare al massimo la ripresa e la dimissione sicura di un paziente sottoposto a chirurgia intestinale o addominale.
Innovazioni nell'anestesia: La Rachianestesia
La tecnica anestesiologica non ha avuto un’evoluzione pari a quella chirurgica: la maggior parte degli interventi viene proposto ed eseguito in anestesia generale classica a cui viene aggiunta spesso la peridurale con catetere per la gestione del dolore post-operatorio.
Tale tecnica, consolidata e sicura, non permette di accentuare i benefici attesi dalla tecnica chirurgica laparoscopica, in quanto il paziente si trascina un tempo di ripresa dall’anestesia spesso anche di lunga durata nel quale non si muove, non si alimenta ed è gravato dall’utilizzo di farmaci antidolorifici che rallentano la vigilanza. In tal senso, poi, gli oppiacei nella chirurgia addominale rallentano enormemente la ripresa della peristalsi, vanificando di fatto la minor invasività della chirurgia eseguita in VL.
A tal proposito quindi, cercare tecniche di anestesia di minor impatto sulla coscienza e sulla ripresa del malato, è andato crescendo l’interesse verso la rachianestesia, per molto tempo riservata solo alla chirurgia del basso addome o ortopedica, sia per consuetudine che per timore delle complicanze possibili legate all’estensione in alto del blocco anestetico.
I vantaggi della Rachianestesia
La rachianestesia, sia spinale che peridurale, permette di variare l’estensione della zone del corpo umano da sottoporre ad anestesia sensitivo-motoria a seconda dei metameri del midollo spinale che vengono bagnati dall’anestetico locale, introdotto o livello dello spazio peridurale o direttamente nel liquor.
L’esecuzione di una rachianestesia per un intervento in videolaparoscopia prevede di coprire tutta la porzione toracica e parte della cervicale in modo tale da eliminare l’afferenza dolorosa derivante dal pnemoperitoneo necessario per l’esecuzione della VL. Questa dilatazione con CO2 della cavità addominale determina distensione del diaframma con dolore riferito alle spalle e a alle scapole che, se non adeguatamente coperto, è insopportabile per il paziente.
Da qui la necessità di salire di livello di copertura di anestesia con la rachianestesia effettuando la puntura molto più in alto (T6-T10), utilizzando miscele con concentrazioni modificate e volumi diversi rispetto alla rachianestesia classica effettuata a livello lombare (da cui deriva la definizione volgare puntura lombare).
La rachianestesia effettuata a questo livello permette un piano anestesiologico confortevole per il paziente, per il chirurgo e per l’anestesista: la tecnica può essere effettuata in single shot piuttosto che in continua con catetere peridurale o spinale. Teoricamente non esiste limite di durata del piano anestesiologico necessario tramite i rifornimenti effettuati via catetere a tempi prestabiliti. Nella nostra esperienza siamo arrivati a coprire interventi di oltre sei ore con anestesia spinale e catetere peridurale senza disagio per il paziente e per il chirurgo.
Il fatto che la capacità ventilatoria del paziente sia autonoma e spontanea senza ausilio, rende ideale questa tecnica nei pazienti con patologie polmonari invalidanti e ridotta capacità di ventilazione, evitando le complicazioni indotte dall’intubazione orotracheale, la curarizzazione e la depressione della capacità ventilatoria stessa provocata dalla ventilazione meccanica.
Anche la possibile non compromissione della coscienza permette di avere un vantaggio notevole nel caso di pazienti con patologie neurologiche che possano essere limite non superabile nel caso di anestesia generale.
Il dolore post-operatorio è completamente abolito dall’infusione di miscele anestetiche che non impediscono la ripresa della mobilizzazione e non coinvolgono la ripresa della peristalsi che nella nostra esperienza avviene già a poche ore (10) dopo la fine dell’intervento, permettendo la ri-alimentazione precoce fin dal giorno successivo con chiaro beneficio per il paziente, nonché riduzione delle complicanze cataboliche legate al digiuno prolungato.
Dall’inizio della nostra esperienza abbiamo effettuato oltre 250 interventi in chirurgia VL con rachianestesia, senza avere complicanze maggiori di nessun tipo.
Abbiamo affrontato tutta la specialità chirurgica prevista, e nell’ultimo anno abbiamo anche iniziato a effettuare gli interventi robotici con questa anestesia, coinvolgendo un numero sempre maggiore di chirurghi e professionisti che non conoscevano appieno questa tecnica o la conoscevano solo per l’utilizzo classico.
In particolare, durante l’emergenza COVID, la collaborazione con la chirurgia generale dell’ospedale di Prato (direttore Dr. Stefano Cantafio) e con la ginecologia dell’ASL centro (direttore Dr. Mattei) ci ha permesso di effettuare una crescita condivisa nell’esecuzione di questa tecnica anestesiologica che ha mostrato i suoi benefici soprattutto nella chirurgia generale, in cui i chirurghi hanno potuto notare il recupero più veloce rispetto alla anestesia generale applicata nel loro ospedale nella stessa tipologia di interventi VL. Da tale constatazione è nato anche un lavoro scientifico riportato su una tesi di specializzazione.
Esperienza del Malzoni Research Hospital
Il Malzoni Research Hospital utilizza tale metodica dal 1995 per il trattamento di tutte le patologie ginecologiche. I primi interventi effettuati furono per patologia annessiale (cisti ovariche, aderenze ed occlusioni tubariche) e per le gravidanze extrauterine. Nel 1979 Kurt Semm descriveva la prima miomectomia laparoscopica: all’enucleazione meccanica del mioma seguiva l’applicazione di punti di sutura. L’intervento viene eseguito in anestesia generale (con intubazione oro-tracheale) mediante sottili strumenti chirurgici ed un’ottica (telecamera) che vengono inseriti in addome attraverso microincisioni di diametro variabile dai 5 ai 12 mm.
La procedura richiede sempre la distensione della cavità addominale con una miscela gassosa di CO2 che viene rapidamente riassorbita al termine dell’intervento. La durata dell’intervento varia in rapporto all’impegno della regione anatomica. Viene posizionato anche a sedazione avvenuta un catetere vescicale che generalmente viene rimosso nell’immediato postoperatorio prima del risveglio a meno che non vi sia la necessità di mantenerlo per specifiche esigenze cliniche. Potrebbe essere necessario al termine dell’intervento il posizionamento di un drenaggio addominale e/o di un sondino naso-gastrico da rimuovere nei giorni successivi. Molto raramente possono essere necessarie eventuali trasfusioni di sangue/plasma. Benché il rischio di necessità sia estremamente contenuto la nostra struttura è dotata di Terapia Intensiva Postoperatoria (T.I.P.O.) con personale anestesiologico ed infermieristico dedicato h24.
È generalmente molto precoce a meno di procedure chirurgiche dirette sulle anse intestinali per le quali può essere necessario un intervallo temporale lievemente maggiore. A condizioni cliniche permittenti viene incoraggiata la mobilizzazione precoce per favorire una più rapida ripresa postoperatoria.
E’ frequente una sensazione di moderata dolenzia in corrispondenza delle cicatrici cutanee generalmente di breve durata e controllabile con i comuni analgesici. Comune anche una dolenzia in sede clavicolare legata ad una irritazione del nervo frenico anch’essa transitoria.
È possibile che nel postoperatorio la paziente possa manifestare parestesie/ipoestesie cutanee cioè sensazioni soggettive di lieve alterazione della sensibilità cutanea (senso di “addormentamento”, formicolio, sensazione di calore) soprattutto in sede addominale o agli arti inferiori (interno coscia).
Nella nostra struttura disponiamo anche di un servizio di anatomia patologica per esame istologico estemporaneo (intraoperatorio) benché la valutazione definitiva sia demandata comunque alla verifica degli esiti istologici definitivi. Nella nostra casistica il rischio di complicanze intra e postoperatorie è contenuto. I rischi generici come per tutte le procedure chirurgiche sono anche condizionati negativamente (aumentano) da eventuali patologie concomitanti della paziente.
La febbre nell’immediato postoperatorio è comune e può essere associata al processo infiammatorio tipicamente connesso alla procedura chirurgica. Qualora sia persistente può essere spia di un processo infettivo sovrapposto con necessità di eventuali approfondimenti diagnostici (strumentali e laboratoristici) atti ad identificarne l’origine. Generalmente si risolve con la somministrazione di adeguata terapia antibiotica ed antiinfiammatoria rara la necessità di reintervento.
Il rischio di emorragia intraoperatoria è estremamente contenuto e qualora si verifichi viene prontamente controllato in sede di intervento. Normalmente anche qualora si realizzi tale evenienza la stessa può essere risolta mantenendo un approccio laparoscopico solo in rarissimi casi può richiedere la necessità di conversione laparotomica (<0,01%). Lievemente maggiore ma comunque estremamente contenuto il rischio di un sanguinamento addominale postoperatorio. Spesso trattasi di fenomeni autolimitanti che però possono talvolta a seconda dell’entità richiedere emotrasfusioni in associazione ad altra terapia medica. Rara la possibilità di reintervento. Più frequente ma comunque contenuto il rischio di un’eventuale raccolta ematica organizzata (ematoma o soffusione) nello spessore della parete addominale in prossimità delle cicatrici chirurgiche. Anche in tali casi trattasi di fenomeni generalmente autolimitanti che però possono talvolta a seconda dell’entità richiedere drenaggio percutaneo in associazione ad eventuale terapia medica.
L’estrazione dalla cavità addominale di tessuti e/o organi sospetti per non benignità (es. miomi ad alta cellularità, utero di grosso volume, cisti annessiali dubbie) prevede l’utilizzo di dispositivi ad hoc (sacchetti o endobag dedicati di dimensioni idonee).
Possibili complicanze
Per danno ureterale si intende una lesione di continuo della parete dell’uretere con possibile fuoriuscita di fluido urinario in addome e spesso pertanto si associa a sintomi di peritonite. Può essere conseguente ad un danno termico o meccanico. Può essere necessaria una conferma radiologica contrastografica. Talvolta è risolvibile con il solo posizionamento di stent ureterale da mantenere in sede per alcune settimane/mesi altrimenti richiede un reintervento laparoscopico o laparotomico per toilette chirurgica e sutura o resezione (e reanastomosi o reimpianto) del segmento interessato. Anche in tal caso è necessario il posizionamento di stent ureterale e a seconda dei casi anche di catetere vescicale con permanenza in sede per qualche settimana.
Per danno vescicale si intende una lesione di continuo della parete della vescica con possibile fuoriuscita di fluido urinario in addome e spesso pertanto si associa a sintomi di peritonite. Può essere conseguente ad un danno termico o meccanico. Talora può essere necessaria una conferma radiologica contrastografica. A volte in caso di lesioni molto piccole può risolversi spontaneamente con permanenza in sede di catetere vescicale per alcune settimane altrimenti richiede un reintervento laparoscopico o laparotomico per toilette chirurgica e sutura del segmento interessato.
La perforazione intestinale può verificarsi nella maggior parte dei casi entro pochi giorni dall’intervento. Consiste in una lesione di parete con conseguente possibile fuoriuscita in addome di contenuto intestinale e spesso pertanto si associa a sintomi di peritonite. È generalmente legata ad una sovradistensione delle anse intestinali e può essere conseguente ad un danno termico o meccanico.
Per fistola si intende la neoformazione di un tramite di comunicazione anomalo tra due organi vicini ma normalmente separati può accadere tra intestino e vagina vescica e vagina o molto più raramente ancora tra intestino e vescica. Tale fenomeno comunque raro può verificarsi nell’immediato postoperatorio o anche più tardivamente. Può essere conseguenza di un danno termico meccanico infettivo/infiammatorio. Talora può essere necessaria una conferma radiologica contrastografica. Tale fenomeno può verificarsi spontaneamente talora per sopraggiunti fenomeni infettivi o meccanicamente in seguito a rapporti sessuali soprattutto se la ripresa fosse più precoce di quanto consigliato (3 mesi).
Le lesioni neurologiche permanenti sono rare ma più probabili in caso di chirurgia del parametrio per la fitta innervazione di tale area anatomica.
Le Mesh (reti) utilizzate per la correzione dei prolassi uro-genitali possono raramente andare incontro ad infezione o erosione/migrazione.
Nel tardo pomeriggio la paziente sarà eventualmente sottoposta a ulteriori esami strumentali preoperatori, qualora indicato.
Una componente importante è il rapporto di fiducia con il team dei curanti, che cercherà di essere un punto di riferimento.
Al momento opportuno, la paziente sarà accompagnata da un operatore sanitario in pre-sala operatoria.
Verrà accolta dal chirurgo, dall'anestesista dedicato e dagli infermieri responsabili della sala operatoria.
Al rientro in stanza potrà essere presente per circa un’ora un familiare che avrà atteso la risalita.
Il personale infermieristico rileverà i normali parametri di controllo somministrando eventuale terapia secondo quanto previsto in cartella.
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