Il cancro della prostata rappresenta il tumore più frequente nel maschio e la seconda causa di morte per neoplasia negli uomini, dopo il tumore del polmone. Si stima che in Europa ogni anno vengono diagnosticati all’incirca 2,6 milioni di nuovi casi di carcinoma della prostata. In Italia, in media, si registrano circa 40.000 nuovi casi l’anno, con circa 7.800 decessi.
Il rischio di sviluppare un tumore della prostata aumenta con l’aumentare dell’età. Più dell’80% dei casi di neoplasia prostatica, infatti, sono diagnosticati in pazienti di età superiore ai 65 anni ed il 94% dei decessi si verifica nello stesso gruppo di età. Nelle sue fasi iniziali, il tumore della prostata è totalmente asintomatico e non mostra alcun sintomo obiettivo che possa rappresentare un campanello d’allarme.
Il carcinoma della prostata dunque comprende diverse entità cliniche ed istologiche. È noto infatti che esistano tumori con caratteristiche di aggressività biologica più spiccate rispetto ad altri tumori che ne hanno invece una minore. Grazie a studi compiuti su pazienti sottoposti a intervento chirurgico radicale è stato possibile raggruppare i pazienti in diverse classi di rischio di progressione (basso, medio e alto grado), in base allo stadio clinico, al grado di Gleason (che rappresenta l’aggressività biologica del tumore) e al PSA preoperatorio.
Oltre alla triade di esami diagnostici tradizionali (esplorazione rettale, dosaggio del PSA, biopsia prostatica), oggi un utile strumento, da affiancare e mai sostituire ai precedenti, per la diagnosi precoce del cancro della prostata è rappresentato dal PCA3 (Prostate Cancer Gene-3). Rispetto al PSA, il valore del PCA3 presenta il vantaggio di non essere influenzato da fattori diversi dal tumore quali le infiammazioni della prostata, l’ipertrofia benigna e l’attività sessuale.
Le terapie per il carcinoma della prostata sono molteplici e vanno sempre adattate in base alle caratteristiche del tumore e alle esigenze del paziente. Il segnale di allerta è la recidiva biochimica: un aumento del PSA dopo un periodo in cui era non rilevabile può essere il primo segno di una recidiva del tumore. Il monitoraggio del PSA, la gestione della continenza urinaria e della funzione sessuale, e la prevenzione delle complicanze sono aspetti chiave di questa fase.
Prostatectomia Radicale: Evoluzione e Tecniche
A partire dagli anni Novanta, la terapia del carcinoma prostatico localizzato è stata rappresentata dalla prostatectomia radicale retropubica, intervento introdotto da Walsh, che prevede l’asportazione della prostata in blocco con le vescichette seminali e successiva anastomosi (collegamento) tra vescica e uretra. Nel 1997 è stata eseguita la prima prostatectomia radicale laparoscopica e la tecnica nel corso degli anni si è perfezionata.
La prostatectomia radicale laparoscopica rappresenta l’evoluzione del classico intervento di prostatectomia radicale retro-pubica. A differenza di quest’ultimo tipo di intervento eseguito in chirurgia aperta praticando una incisione tra l’ombelico ed il pube, in laparoscopia si eseguono delle piccole incisioni addominali. Le fasi dell’intervento tradizionale e di quello eseguito in laparoscopia sono sovrapponibili.
Tuttavia, in laparoscopia non si apre la parete addominale e non si utilizzano divaricatori. La prima prostatectomia laparoscopica fu eseguita da Schuessler nel 1992. Tuttavia tale tecnica stentò ad acquisire popolarità sia per la sua estrema difficoltà tecnica sia per il fatto che inizialmente non offriva vantaggi rispetto alla prostatectomia radicale standard. L’approccio laparoscopico fu portato nuovamente alla ribalta dopo che due gruppi francesi nel 1999 e nel 2000 pubblicarono le loro esperienze.
Chirurgia Mininvasiva: Laparoscopia e Robotica
La chirurgia mininvasiva comprende invece la chirurgia laparoscopica e la chirurgia robotica. La chirurgia mininvasiva, eseguita mediante approccio laparoscopico puro o robot-assistito, riveste un ruolo sempre più importante in campo urologico, in particolar modo per quanto riguarda il tumore alla prostata. Consente di eseguire l’intervento tramite l’utilizzo di strumenti chirurgici del diametro di 5-12 mm inseriti nell’addome attraverso piccoli buchi dello stesso diametro.
Rappresenta l’evoluzione della chirurgia laparoscopica e permette all’operatore di affinare ulteriormente la tecnica chirurgica mini-invasiva grazie ad una visione avanzata tridimensionale (3D) capace di ingrandire di 10 volte le strutture anatomiche e ad un movimento di 360° degli strumenti robotici che permette di eseguire precisi movimenti chirurgici in assenza di tremore. Il sistema robotico da Vinci X/Xi è ad oggi la piattaforma più evoluta per la chirurgia mininvasiva.
Nonostante gli studi clinici supportino l’efficacia del sistema Da Vinci® come strumento di chirurgia mini-invasiva, la qualità dei risultati ottenuti è chirurgo-dipendente. L’intervento con il sistema chirurgico Da Vinci® può non essere appropriato per tutti i pazienti. Anche gli urologi della Clinica Fornaca ricorrono con regolarità alla chirurgia mininvasiva laparoscopica: «In massima sicurezza e tranquillità - osserva il professor Porpiglia -, garantite da sistemi ad alto contenuto tecnologico che, associati all’esperienza del chirurgo, offrono risultati di pari efficacia a quelli ottenuti nelle strutture pubbliche di prim’ordine».
«Il risultato ottenuto è quello della precisione estrema dei movimenti - prosegue il professor Porpiglia -: appunto grazie alla visione in 3D, alla demoltiplicazione dei movimenti e al filtraggio del tremore della mano, che garantiscono movimenti molto fini. Inoltre, le estremità dei bracci contano sette gradi di libertà di movimento, ben due in più di quelli del polso umano».
La chirurgia robotica funziona soprattutto quando a eseguirla è un chirurgo esperto: «Il vantaggio che ne deriva è direttamente proporzionale al numero di interventi effettuati dal professionista e dalla sua équipe - conferma il professor Porpiglia -: a livello di continenza urinaria i risultati del San Luigi (95 per cento a un mese dall’intervento, 98,5 per cento a tre mesi dall’intervento) si pongono tra i più brillanti a livello internazionale. Esiti altrettanto efficaci riguardano la potenza sessuale, specie nei pazienti affetti da una malattia che consente il risparmio delle strutture neuro vascolari deputate al mantenimento dell’erezione».
Vantaggi della Prostatectomia Radicale Laparoscopica
L’intervento richiede un team chirurgico esperto ma può consentire notevoli vantaggi. Le indicazioni alla chirurgia laparoscopica sono identiche a quelle per la chirurgia tradizionale open (stadio clinico inferiore a T2) ma trovano maggior indicazione nelle classi a basso e medio rischio. La magnificazione (cioè l’ingrandimento della zona grazie all’utilizzo di una telecamera sino a 30 volte) consente di avere una miglior visualizzazione dei piani chirurgici e agevola una dissezione più accurata che, nel caso in cui venga adottata una strategia nerve sparing, garantisce maggiori probabilità di successo dell’intervento.
Allo stesso modo l’esecuzione dell’anastomosi (vale a dire l’unione tra gli organi interni per consentirne la ripresa funzionale), seppur tecnicamente complessa per la difficoltà dell’esecuzione delle suture per via laparoscopica, permette, nelle mani di un Chirurgo laparoscopista esperto, di preparare al meglio l’anastomosi uretro-vescicale. Inoltre la prostatectomia radicale laparoscopica consente minori tempi di degenza (il Paziente può essere dimesso dopo 2 o 3 giorni con il catetere vescicale in sede e trascorrere una parte della degenza al suo domicilio, con successiva rimozione del catetere vescicale), una minor incidenza di deficit erettile (grazie alla migliore conservazione dei bundle vascolo-nervosi, per la magnificazione ottica della laparoscopia) e una più precoce continenza postoperatoria.
Diversi studi inoltre enfatizzano un minor dolore postoperatorio e risultati estetici eccellenti della tecnica laparoscopica. Anche il recupero della continenza urinaria e della potenza sessuale risultano essere più rapidi dopo un intervento mini-invasivo rispetto a quello in modalità cielo aperto.
Tecniche Chirurgiche
Durante l’intervento di prostatectomia radicale il chirurgo solitamente asporta i linfonodi attorno alla prostata e nel bacino per verificare se vi sono presenti cellule tumorali. Un intervento di questa portata può comportare conseguenze negative per il paziente sotto forma di danni alla funzione erettile e di incontinenza urinaria. Oggi, per ridurre soprattutto i problemi di disfunzione erettile, quando le caratteristiche del tumore lo permettano, il chirurgo può proporre la prostatectomia radicale nerve-sparing, che ha l’obiettivo di risparmiare i fasci nervosi che decorrono in prossimità della prostata, preservando, quindi, i nervi che controllano l’erezione e aumentando le probabilità di un buon recupero della funzione erettile dopo l’intervento.
Esistono diversi approcci chirurgici:
- Approccio retropubico: il più comune, prevede un’incisione longitudinale nella parte inferiore dell’addome, partendo dall’ombelico fino al pube.
- Approccio perineale: meno comune, prevede un’incisione nella zona tra l’ano e lo scroto.
La precisione del robot aumenta la possibilità di preservare i fasci neurovascolari, che sono fondamentali per la funzione erettile e la continenza urinaria. Il vantaggio principale della tecnica nerve sparing è la possibilità di mantenere la funzione erettile dopo l’intervento, specialmente nei pazienti giovani.
Decorso Post-Operatorio
Dopo la prostatectomia radicale sarete sottoposti ad infusioni endovenose di liquidi e antibiotici. Per favorire la guarigione della ferita interna, è applicato un catetere vescicale che fa defluire l’urina in un apposito sacchetto. È probabile che sia applicato anche un drenaggio addominale. L’evento più probabile che si verifica dopo l’intervento è la comparsa di un dolore moderato alla ferita, che si allevia con la somministrazione di farmaci antidolorifici.
Il catetere vescicale, che viene posizionato durante l’intervento, viene mantenuto in sede per un periodo di solito variabile da 6 a 9 giorni, a seconda delle condizioni locali intra-operatorie e del decorso post-operatorio. La dimissione dall’ospedale avviene nel giro di sette-dieci giorni dopo l’intervento, salvo complicazioni.
Gli effetti collaterali più frequenti dopo la prostatectomia radicale sono la disfunzione erettile, l’assenza di eiaculazione e l’incontinenza urinaria. L’assenza di eiaculazione è una conseguenza inevitabile dell’intervento dovuta all’asportazione delle vescicole seminali che contengono il liquido seminale. I problemi di incontinenza urinaria dopo l’intervento sono meno frequenti e si manifestano per lo più con la perdita di urina all’aumento della pressione addominale, ad esempio in conseguenza di uno sforzo (sollevando pesi, tossendo, starnutendo, ecc). Nella maggior parte dei pazienti l’incontinenza compare dopo la rimozione del catetere, ma migliora gradualmente entro 6-12 mesi.
Prima di fare ritorno a casa vi saranno forniti i contatti del personale medico e paramedico cui rivolgervi in caso di bisogno e vi sarà fissato un appuntamento per la visita di controllo. Alcuni centri offrono un servizio di supporto psicologico individuale e familiare per i malati di cancro. Tuttavia il sostegno psicologico può essere richiesto da ogni paziente a prescindere dall’ospedale di riferimento.
Confronto tra Prostatectomia Radicale Laparoscopica (LRP) e Retropubica (OPEN)
In alcuni trials clinici la stessa equipe ha eseguito entrambe le due procedure. Il tempo operatorio medio è risultato essere significativamente minore per il pz trattati con chirurgia open (126 minuti [90-185]) (p=0.03) rispetto al gruppo trattato in laparoscopia (188 minuti [130-250]) ma non differisce in maniera significativa nei centri con maggiore casistica, come risultato della maggiore esperienza acquisita (155 minuti [140-184]). Il tempo medio attuale delle procedure è di 108 minuti. La perdita ematica media ed il tasso trasfusionale, invece risultano a netto favore della procedura laparoscopica (p=0.001), mentre il numero di linfonodi prelevati favorisce in misura non significativa il trattamento open rispetto al laparoscopico.
Tempi di degenza media OPEN vs LPR (12-14 gg vs 8-10 gg) tasso di continenza postoperatoria (inteso come completa continenza senza necessità di uso di pannoloni) a 12 mesi OPEN vs LPR (78.9% vs 83.0%) tasso di continenza postoperatoria (inteso come completa continenza senza necessità di uso di pannoloni) a 12 mesi OPEN vs LPR è risultato indipendente dalla tecnica ma legato e stratificato all’esperienza del chirurgo ed al numero di procedure effettuate.
Per quanto riguarda la funzione sessuale postoperatoria: i dati favoriscono il gruppo dei pz trattati con LRP anche se non viene raggiunta una significatività statistica 55% vs 67% (Open vs LRP). La ricorrenza biochimica è risultata equivalente (10% vs 10%).
La riduzione dell’ospedalizzazione, del tempo di cateterizzazione, la riduzione del dolore e l’accorciamento del tempo necessario al ritorno alle normali attività è divenuto l’obiettivo dei chirurghi. Dal punto di vista oncologico risulta l’impossibilità di dimostrare differenze significative rispetto alla procedura Open se la Prostatectomia Radicale Laparoscopica è eseguita correttamente, seguendo gli stessi principi che guidano la chirurgia Open.
Dalle numerose serie che riportano I costi relativi alle 3 diverse procedure si evince che: Costo medio RALP (Centro che esegue almeno 300 procedure /anno) incluso manutenzione, monouso etc : 4900 .
Ecco una tabella riassuntiva dei risultati medi:
| Parametro | Chirurgia Open (Retropubica) | Laparoscopia (LRP) |
|---|---|---|
| Tempo Operatorio Medio | 126 minuti | 188 minuti |
| Tempi di Degenza Media | 12-14 giorni | 8-10 giorni |
| Tasso di Continenza a 12 mesi | 78.9% | 83.0% |
| Funzione Sessuale Postoperatoria | 55% | 67% |
| Ricorrenza Biochimica | 10% | 10% |
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