La laparoscopia è una tecnica che permette di 'vedere' all'interno dell'addome, attraverso uno strumento chiamato laparoscopio. Questo è un tubo rigido e sottile dotato di fibre ottiche, attraverso le quali viaggia la luce, che viene introdotto nell'addome mediante una piccola incisione in prossimità dell'ombelico. Lo strumento più rappresentativo della laparoscopia è il laparoscopio; si tratta di un sottile tubo (5-10mm di diametro) che, una volta introdotto nell'addome o nella pelvi di un paziente, permette di vedere l'aspetto degli organi interni grazie ad un sistema di illuminazione e a una piccola telecamera a fibre ottiche.
Un laparoscopio
Indicazioni della Laparoscopia
La laparoscopia può avere uno scopo sia diagnostico che terapeutico. Di solito, in ambito diagnostico, si prediligono le procedure non invasive, come per esempio la risonanza magnetica nucleare (RMN) e/o l'ecografia. Tuttavia, può capitare che queste procedure innocue per il paziente forniscano dei risultati poco chiari o esaurienti. In simili frangenti, pertanto, è possibile che il medico sia costretto a ricorrere alla chirurgia.
La laparoscopia è consigliata come procedura diagnostica per capire se il dolore pelvico riferito dalla donna è conseguente a: endometriosi, malattia infiammatoria pelvica, gravidanza extrauterina. La Laparoscopia permette tra l'altro di individuare un problema d'infertilità, per esempio la presenza di aderenze o di malformazioni dell'apparato genitale interno. Inoltre, con il test cromatografico si verifica se le tube sono aperte o chiuse.
La laparoscopia può essere utilizzata per:
- Rimuovere l'appendice infiammata.
- Rimuovere la cistifellea (colecistectomia), se questa è affetta da calcolosi biliare.
- Rimuovere una sezione di intestino fortemente infiammata e che non migliora con alcun tipo di trattamento meno invasivo. Ciò accade, per esempio, in caso di morbo di Crohn o diverticolite.
- Praticare una plastica erniaria. Un esempio classico è l'intervento di ernia inguinale.
- Fermare le emorragie provocate da un'ulcera gastrica.
- Rimuovere porzioni di tessuto adiposo, per ridurre il peso corporeo di un individuo.
- Rimuovere un organo, o parti di esso, affetto da un tumore maligno.
- Rimuovere l'embrione da una donna incinta affetta da gravidanza ectopica.
- Rimuovere uno o più fibromi uterini.
- Rimuove l'utero (isterectomia), nei casi di malattia infiammatoria pelvica, endometriosi ecc.
Preparazione alla Laparoscopia
Pochi giorni prima della laparoscopia, il paziente è tenuto a recarsi presso la clinica, dove avverrà l'operazione, per sottoporsi a una serie di controlli clinici conoscitivi e per essere informato su tutto ciò che implica la procedura (dalle modalità d'intervento alle raccomandazioni pre- e post-operatorie). I controlli clinici conoscitivi servono al medico per stabilire se il paziente può sottoporsi con sicurezza alla laparoscopia.
La laparoscopia richiede una preparazione particolare:
- Digiuno dalla mezzanotte del giorno precedente l’intervento.
- Clistere di pulizia intestinale.
- Tricotomia parziale.
Prima della laparoscopia, sospendere ogni eventuale assunzione farmacologica a base di antiaggreganti (aspirina), anticoagulanti (warfarin) e antinfiammatori (FANS); questi farmaci, infatti, riducono la capacità coagulativa del sangue predisponendo a gravi perdite ematiche.
Nel giorno della laparoscopia, presentarsi a digiuno completo da almeno la sera precedente, in quanto è prevista l'anestesia generale. Il giorno dell’intervento si esegue la profilassi antibiotica e la paziente è invitata a svuotare la vescica.
Procedura Chirurgica
L’anestesia è sempre necessaria per consentire un miglior rilassamento della paziente. Nonostante si tratti di un metodica minimamente invasiva, la laparoscopia richiede un'anestesia di tipo generale. L'anestesia generale prevede l'uso di anestetici e antidolorifici, che rendono il paziente incosciente e insensibile al dolore. La somministrazione di questi farmaci, effettuata per via endovenosa e/o inalatoria, avviene prima e per tutta la durata dell'intervento chirurgico.
L’intervento inizia con l’introduzione di un particolare strumento chiamato isteroiniettore nell’utero, al fine di mobilizzarlo. Quindi si pratica una piccola incisione a livello dell’ombelico, attraverso il quale con l’apposito ago di Verres è introdotto del gas nell’addome. Successivamente attraverso l’incisione ombelicale è introdotto il laparoscopio. Una volta che il paziente è stato anestetizzato, il chirurgo pratica una piccola incisione di circa 1 centimetro sull'addome, in corrispondenza dell'ombelico.
Al termine il laparoscopio è rimosso; il gas esce dall’addome e l’isteroiniettore è allontanato.
Recupero Post-Operatorio
Dopo la laparoscopia, la paziente può lamentare alcuni lievi disturbi, che in ogni modo scompaiono in pochi giorni. Può essere avvertito dolore alle spalle, alla schiena o all’addome: sensazione dovuta al gas utilizzato per distendere la cavità addominale. Può manifestarsi fastidio alla deglutizione a causa dell’intubazione tracheale eseguita al fine di facilitare la respirazione. In alcuni casi subentra una certa difficoltà di concentrazione nelle ore successive l’intervento a causa dell’anestesia (le attività che richiedono particolare concentrazione, come guidare l’automobile, devono essere evitate per 48 ore). Può persistere per qualche giorno una piccola perdita di sangue dalla vagina.
La degenza post-operatoria è limitata a 1-2 giorni. La sera dopo l’intervento, la dieta è libera. In pochi casi è necessario prolungare la degenza. Il trattamento successivo alla laparoscopia varia da paziente a paziente. Dopo l'intervento, farsi accompagnare a casa da un familiare o da un amico, perché il paziente non sarà autosufficiente. Inoltre, mettersi alla guida a poche ore dall'anestesia è considerato assai pericoloso.
Al momento delle dimissioni, il chirurgo operante comunicherà la data della visita di controllo (in cui verranno anche tolti i punti di sutura) e i farmaci antidolorifici da assumere in caso di dolore intenso; il dolore è, infatti, un'altra comune sensazione che il paziente può avvertire.
Cosa succede se rimane dell'anidride carbonica all'interno dell'addome? È possibile che il chirurgo non riesca a svuotare completamente l'addome dall'anidride carbonica. Ciò potrebbe causare, nel paziente: gonfiore addominale, crampi addominali e dolore alle spalle.
Se la laparoscopia è stata solo diagnostica, il ritorno alle normali attività può avvenire anche dopo una settimana. Se invece la laparoscopia è stata terapeutica, i tempi di recupero variano in base al tipo e alla gravità dell'operazione: per esempio, in caso di semplice appendicite, la guarigione avviene in circa 2 settimane, mentre, in caso di tumore dell'ovaio, può verificarsi anche dopo 12 settimane.
Vantaggi della Laparoscopia
La laparoscopia presenta importanti vantaggi. Il principale è la visione diretta degli organi addominali senza l'apertura dell'addome. Questo riduce il trauma sugli organi pelvici e non rimangono evidenti cicatrici esterne. I risultati sono più che soddisfacenti, poiché, rispetto alla chirurgia tradizionale, il recupero post-operatorio è assai veloce e i rischi di complicazioni molto bassi.
Uno dei principali vantaggi rispetto alla chirurgia tradizionale a cielo aperto è la minore invasività: le incisioni necessarie sono infatti di solito molto più piccole. Le incisioni più piccole riducono il trauma tissutale e hanno tutta una serie di vantaggi, tra i quali:
- Minore sanguinamento: Le piccole incisioni e l’utilizzo di strumenti specializzati consentono una migliore visualizzazione e controllo. Inoltre durante la procedura si usa spesso l’elettrocoagulazione per sigillare i vasi sanguigni, riducendo ulteriormente il rischio di emorragia.
- Recupero più rapido: I pazienti sottoposti a interventi laparoscopici di solito hanno tempi di recupero più rapidi rispetto alla chirurgia aperta. Poiché le incisioni sono più piccole e il trauma tissutale è ridotto, il dolore postoperatorio è generalmente meno intenso.
- Minori infezioni: Le incisioni più piccole riducono il rischio di infezioni postoperatorie. Inoltre l’addome viene insufflato con anidride carbonica, che aiuta a creare un ambiente meno favorevole alla crescita batterica. Questo è particolarmente importante per interventi eseguiti in zone visibili.
Rischi e Complicanze
La laparoscopia, come ogni tecnica chirurgica, non è priva di rischi. Grazie ai progressi delle tecnologie mediche, gli interventi chirurgici in laparoscopia sono diventati ormai una pratica sicura: la comparsa di gravi complicanze, infatti, è molto rara. Le complicanze minori sono i rischi che si celano dietro ogni intervento chirurgico in cui è prevista l'anestesia generale.
Alcuni possibili rischi includono sanguinamento e infezione nelle incisioni, danni agli organi circostanti durante l'intervento e reazioni avverse all'anestesia. Inoltre, in rari casi, potrebbero verificarsi complicanze come coaguli di sangue, ostruzione intestinale o danni ai vasi sanguigni.
- Infezioni post-operatorie delle ferite chirurgiche.
- Emorragie ripetute e comparsa di ematomi attorno alle incisioni (N.B: un ematoma è una raccolta di sangue, che si concentra in una cavità o in un tessuto del corpo).
- Senso di nausea e vomito, dovuti all'anestesia generale.
- Danno a un organo addominale/pelvico (intestino, vescica ecc.) con conseguente perdita della sua funzionalità.
- Danno a uno dei vasi arteriosi maggiori (per esempio l'aorta discendente).
- Reazione allergica grave all'anestetico utilizzato.
- Formazione di coaguli sanguigni all'interno delle vene (trombosi venosa profonda) e loro trasferimento nei vasi sanguigni che conducono al cuore (embolia polmonare).
- Reazione avversa alla presenza di anidride carbonica all'interno dell'addome.
- Formazione di gravi aderenze (o adesioni) intra-addominali. Le aderenze intra-addominali sono delle fasce di tessuto fibroso che si creano per effetto del processo di cicatrizzazione, e che pregiudicano la normale anatomia degli organi interni. Di fatto, sono delle cicatrici interne situate nei punti dov'è intervenuto il chirurgo.
Controindicazioni alla Laparoscopia
La laparoscopia non è sempre possibile quando la paziente è obesa. La laparoscopia viene eseguita in anestesia generale, quindi, nei casi in cui questa sia controindicata, lo è anche l’intervento laparoscopico. Altre controindicazioni: insufficienza cardiaca e respiratoria (a giudizio dell’anestesista e a seconda della durata dell’intervento chirurgico); patologie della coagulazione che possono esporre il paziente a rischi di emorragie gravi; ernia diaframmatica. Rappresentano inoltre una difficoltà all’esecuzione di tale metodica operatoria pregressi interventi chirurgici (a causa dei fenomeni riparativi che si verificano solitamente dopo tutti gli interventi).
È importante considerare queste controindicazioni per evitare complicazioni potenzialmente gravi. E’ cruciale considerare queste controindicazioni e valutare attentamente i rischi e i benefici della laparoscopia per ogni paziente. La scelta del trattamento deve essere personalizzata, tenendo conto delle condizioni cliniche specifiche e delle eventuali alternative chirurgiche.
Le principali controindicazioni della laparoscopia includono:
- Controindicazioni assolute:
- Coagulopatia: I pazienti con disturbi della coagulazione o in terapia anticoagulante sono a rischio di sanguinamenti e complicazioni emorragiche durante e dopo la laparoscopia.
- Severa disfunzione cardiaca: La disfunzione cardiaca grave può compromettere la capacità di tollerare le variazioni della pressione intra-addominale e le manipolazioni chirurgiche.
- COPD severa (Malattia Polmonare Cronica Ostruttiva): La malattia polmonare cronica severa può rendere difficile la gestione della ventilazione e della pressione intraddominale.
- Ipertensione intracranica: L’ipertensione intracranica può essere aggravata dall’insufflazione di gas nella cavità addominale, che può influenzare la pressione intracranica e peggiorare la condizione neurologica del paziente.
- Shock ipovolemico/emorragico: In uno stato di shock ipovolemico o emorragico, la stabilizzazione del paziente è prioritaria.
- Controindicazioni relative:
- Multipli interventi pregressi: Pazienti con una storia di numerosi interventi chirurgici addominali possono avere aderenze e cicatrici che complicano la laparoscopia.
- Gravidanza (>26 settimane): La laparoscopia in gravidanza, soprattutto oltre il secondo trimestre, può essere complicata a causa della compressione degli organi e della riduzione dello spazio operativo.
Sviluppi Futuri
Uno dei principali sviluppi futuri è l’integrazione della tecnologia robotica. L’uso della robotica può portare a una migliore precisione, riduzione delle complicazioni e tempi di recupero più rapidi per i pazienti. I ricercatori stanno lavorando per sviluppare tecniche laparoscopiche sempre più mininvasive. Ciò potrebbe includere l’utilizzo di strumenti chirurgici ancora più sottili e flessibili, che richiedono incisioni ancora più piccole e riducono ulteriormente il trauma tissutale.
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