Screening Mammografico in Svizzera: Scopri le Controversie e le Ultime Raccomandazioni Essenziali

Le polemiche intorno all'utilità dello screening mammografico non accennano a placarsi e nuovi studi escono praticamente ogni mese. Ogni donna dovrebbe essere informata nel dettaglio per prendere la decisione giusta e non farsi convincere da argomentazioni prive di basi scientifiche.

Il Dibattito sullo Screening Mammografico

Mai come in questo preciso momento storico, lo screening mammografico, ovvero l'indicazione di sottoporsi a mammografia per ogni donna sopra i 45-50 anni (l'età dipende dalle politiche sanitarie dei diversi Paesi), è stato oggetto di polemiche. In Italia il dibattito è aperto da molti anni, sebbene solo recentemente abbia coinvolto anche il grande pubblico e le dirette interessate.

Ma le polemiche non sono un buon modo per fare chiarezza riguardo a un argomento controverso, soprattutto quando, come è accaduto da noi, in Italia, a esprimersi non sono gli esperti, ma uomini politici o personaggi famosi, ognuno sostenitore della propria tesi precostituita e incapace di fornire alle lettrici gli elementi scientifici su cui farsi davvero un'opinione.

Attenzione ai Termini

Prevenire è meglio che curare: lo si dice sempre quando si parla di cancro ed è un'affermazione vera. Viene quindi spontaneo chiedersi: qual è il problema? Perché un esame che permette di diagnosticare in anticipo il cancro del seno è periodicamente messo in discussione? La risposta è complessa: innanzitutto è bene chiarire che un esame come la mammografia non previene in senso stretto la malattia (cioè non protegge dal tumore), ma consente di diagnosticarla in anticipo, di affrontarla con cure meno invasive e di ridurre la mortalità.

Secondo alcuni sondaggi condotti in Italia, l'uso della parola prevenzione per indicare quella che in medicina si chiama prevenzione secondaria, ma che nel linguaggio comune sarebbe la diagnosi precoce, è una delle fonti di confusione per le donne che devono decidere se e come aderire a campagne di screening.

Inoltre la riduzione della mortalità è un elemento considerato dagli esperti assolutamente necessario per eleggere un test a screening. Anche in questo caso è bene utilizzare qualche parola in più per spiegare che uno screening è un esame consigliato a un gruppo preciso di persone, in genere sulla base di una caratteristica come l'età e il sesso, indipendentemente dalla storia personale o familiare. La mammografia è infatti uno screening perché tutte le donne nella fascia di età tra i 50 e i 69 anni sono, in Italia, invitate a farlo.

Ciò non significa che non vi siano donne che hanno bisogno di fare la mammografia anche in età più giovanile, magari perché hanno familiarità con il cancro al seno oppure perché hanno una mammella con alcune caratteristiche particolari che, sulla base degli studi condotti finora, possono favorire la comparsa di un tumore. Nel loro caso non si parla di screening, perché non rientrano nella categoria generale, ma di esami diagnostici prescritti sulla base di caratteristiche individuali. Chi vuole eliminare lo screening mammografico non vuole affatto eliminare la mammografia dalla vita delle donne, ma vuole che questo test diagnostico sia prescritto a ciascuna sulla base delle caratteristiche individuali di rischio.

Ciò significa che in alcuni casi si potrebbe iniziare anche prima di quanto previsto dallo screening e continuare anche dopo i 69 anni, mentre in altri casi la cadenza dello screening, attualmente biennale, potrebbe essere accorciata o allungata.

Il Punto Chiave è la Mortalità

Torniamo sul concetto fondamentale di mortalità. Qualsiasi screening per essere approvato come tale deve dimostrare di ridurre la mortalità per la malattia, non solo di aumentare le diagnosi. Questo perché esistono forme tumorali a lentissima evoluzione (come alcuni carcinomi della prostata) e altre che addirittura non progrediscono (come la maggior parte dei carcinomi duttali in situ, la forma più frequentemente diagnosticata dalla mammografia).

È dei primi di luglio la pubblicazione, sulla rivista Jama Internal Medicine, di uno studio che ha fatto molto discutere e che ha analizzato gli effetti dello screening mammografico attraverso i registri tumore di 547 regioni degli Stati Uniti. Gli autori, oncologi ed epidemiologi dell'Università di Harvard e di Dartmouth, concludono che purtroppo l'effetto maggiormente visibile dello screening è la sovradiagnosi, cioè l'identificazione di tumori che non avrebbero procurato guai.

I loro dati dicono che tra i 16 milioni di donne che abitano le regioni esaminate vi sono stati 53.207 casi di cancro al seno nel 2000, il cui destino è stato seguito per i 10 anni successivi. Durante quel periodo circa il 15% è deceduto per cancro al seno e un altro 20% per altre cause. L'adesione allo screening variava, a seconda delle regioni, tra il 39 e il 78%. Gli autori scrivono di "non aver trovato alcuna correlazione tra la mortalità a 10 anni e l'esecuzione dello screening".

Per ogni aumento del 10% di adesioni allo screening l'incidenza (cioè il numero dei casi diagnosticati) di tumore al seno sale del 16%. In numeri assoluti significa che la mammografia ha "scovato" tra 35 e 49 nuovi casi di cancro ogni 100.000 donne. Come mai queste diagnosi precoci non si riflettono in un'aumentata sopravvivenza? Perché nella maggior parte dei casi si tratta di carcinomi in situ, la forma che nella maggioranza dei casi regredisce spontaneamente grazie ai meccanismi di difesa dell'organismo.

Tuttavia è bene ricordare che in alcuni casi (una netta minoranza) ciò non avviene e che la malattia può diffondersi e dare metastasi, ma non c'è modo di sapere in anticipo se e quando questo accadrà. Pertanto la maggior parte di donne con diagnosi di questo tipo decide comunque di farsi operare e di seguire le cure indicate per il cancro al seno, anche se diversi medici sostengono che si potrebbe evitare l'intervento e instaurare un protocollo di "vigile attesa", come viene chiamato in medicina: non si fa nulla ma si tiene d'occhio l'evoluzione del nodulo con mammografie molto ravvicinate.

E qui entra in gioco un secondo "effetto collaterale", se così si può chiamare, dello screening. Anche se la dose di raggi è molto bassa, la Cochrane Collaboration, uno degli enti di revisione della letteratura scientifica più accreditati al mondo, ha stimato che troppe mammografie possono costituire un fattore di rischio per via della dose di raggi assorbita.

Per "troppe" si intende una cadenza annuale, magari fin da un'età giovanile (40 anni) e protratta oltre il limite raccomandato dei 69 anni, mentre non sembra esserci pericolo con le indicazioni attuali (una mammografia ogni due anni tra i 50 e i 69 anni). Il National Cancer Institute statunitense, che pure è favorevole allo screening, stima che ogni 1.000 donne che si sottopongono annualmente a mammografia ve ne potrebbe essere una che si ammala per via dell'irraggiamento.

Per questa stessa ragione c'è in corso un aspro contrasto, negli Stati Uniti, tra l'American Cancer Society, che raccomanda lo screening annuale dai 40 anni, e la Prevention Task Force governativa, che invece prescrive la mammografia biennale tra i 50 e i 75 anni. Ciò che accade negli Stati Uniti è abbastanza indicativo di quanto sta accadendo a livello mondiale: in generale gli oncologi sono più favorevoli allo screening, perché vedono i singoli casi salvati dall'esame, mentre gli epidemiologi e gli esperti di politica sanitaria, che guardano i grandi numeri e hanno una visione d'insieme, si accorgono dei potenziali effetti negativi di questa pratica e tendono a essere più restrittivi.

D'altronde le decisioni collettive, che coinvolgono la gestione della salute di un intero Paese, non possono essere prese sulla base dei singoli casi a cui è andata bene, ma devono essere prese proprio sui grandi numeri e sui risultati dei dati epidemiologici, anche perché, oltre agli aspetti sanitari, gli screening hanno dei costi molto elevati e il denaro investito in questi viene sottratto ad altre iniziative.

Lo schema decisionale preparato per le donne dal Centro programma screening del Canton Ticino (Svizzera). Rappresenta il destino di 1.000 donne che si sottopongono o che non si sottopongono allo screening mammografico biennale tra i 50 e i 60 anni. Per maggior completezza di informazione, lo stesso Centro svizzero stima che tra le 24 donne con diagnosi di tumore al seno, 4 siano sovradiagnosi (cioè tumori che non avrebbero avuto bisogno di cure o interventi). In tal modo la capacità "diagnostica" della mammografia viene ridimensionata, ma la tempestività della diagnosi spiega quella vita salvata in più nel gruppo con screening. Analisi condotte in altri Paesi (Svezia, USA) mostrano tassi di sovradiagnosi più elevati (tra il 2 e il 10%) e in alcuni casi non mostrano riduzione della mortalità, annullando quindi i benefici dello screening.

Decisioni Ponderate

Qual è dunque l'indicazione più sensata per chi deve prendere una decisione? La maggior parte delle istituzioni serie che si occupano di screening sta producendo, proprio in questi mesi, una gran quantità di materiali informativi per le donne poiché, in una situazione di incertezza (peraltro comune in medicina), la decisione su cosa fare non può che basarsi su considerazioni personali quali il proprio approccio alla medicina, ai test e alla salute, la capacità di gestire diagnosi non chiare e una corretta previsione di ciò che si vorrebbe fare in caso di diagnosi di carcinoma duttale in situ.

Al momento la maggior parte degli esperti sostiene che vi siano ancora sufficienti prove di efficacia dello screening con cadenza biennale nella fascia di età dai 50 ai 75 anni. Questa è anche la posizione della maggior parte delle istituzioni europee, sebbene Svezia e Gran Bretagna stiano pensando di smantellare il sistema dello screening per passare a un sistema di diagnosi precoce su base individuale, dietro prescrizione del medico. Questa strategia, che potrebbe anche essere sensata, si scontra però con le abitudini delle diverse nazioni e con la consapevolezza (ancora molto bassa in certe Regioni d'Italia) che bisogna prendersi cura di sé con regolari visite mediche anche se nessuna ASL manda a casa la lettera di richiamo, come accade invece con gli screening.

Gli studi sugli effetti negativi dell'irraggiamento da mammografia invitano anche a stare attenti a dove si fa l'esame: centri specializzati, che utilizzino macchinari nuovi (e quindi dosi di radiazioni più basse) e che abbiano medici in grado di leggere un gran numero di mammografie l'anno (un requisito fondamentale per ridurre il numero di sovradiagnosi o errori diagnostici) offrono le migliori garanzie di sicurezza e serietà.

La Situazione in Svizzera

A gennaio 2013, il Consiglio dei Medici Svizzeri, un’organizzazione indipendente di valutazione delle tecnologie in campo sanitario, ha avuto mandato di preparare una revisione sullo screening mammografico. Due componenti del ‘panel’ di esperti che hanno valutato l’evidenza e le sue implicazioni, un medico eticista e un epidemiologo clinico, sono gli autori di questa opinione, pubblicata sulla rivista New England Journal of Medicine; gli altri erano un farmacologo clinico, un chirurgo oncologo, un infermiere professionale, un legale e un economista della sanità.

Al momento di iniziare il progetto, gli esperti erano a conoscenza delle controversie degli ultimi 10 - 15 anni sullo screening mammografico, ma dopo revisione dell’evidenza e analisi delle implicazioni, Nikola Biller-Andorno e Peter Jüni dell’Università di Zurigo e di Berna e Harvard Medical School di Boston, erano ancora più preoccupati.

Per prima cosa, hanno notato che l’attuale discussione si basa su analisi ripetute degli stessi studi iniziati più di 50 anni fa a New York fino all’ultimo trial nel 1991 nel Regno Unito; nessuno di questi era stato condotto dopo l’introduzione dei trattamenti più moderni che hanno migliorato drammaticamente la prognosi delle pazienti con tumore mammario. Dunque, il lieve miglioramento della mortalità, registrato tra il 1963 e il 1991, poteva ancora essere valido?

Secondo, gli autori erano stupiti di come il non-ovvio fosse che i benefici dello screening mammografico superassero i pericoli. Una riduzione del 20% del rischio relativo di mortalità per tumore mammario associata alla mammografia, descritta dalla maggior parte degli esperti, è stata ottenuta a scapito di una diagnosi derivata da mammografie ripetute, successive biopsie e sovra-diagnosi di tumori mammari.

I risultati dello studio di estensione del follow-up del Canadian National Breast Screening Study probabilmente offriranno le stime dell’ampiezza di questa sovra-diagnosi. Dopo 25 anni di follow-up, sono stati rilevati 106 casi di sovra-diagnosi del tumore su 484 casi sottoposti a screening (21.9%), cioè 106 donne su 44925 sono state sottoposte a trattamenti non necessari (chirurgia, radioterapia, chemioterapia o combinazione di queste).

Inoltre una revisione della Cochrane di 10 studi, che comprendevano più di 600000 donne, ha evidenziato la mancanza di effetto della mammografia sulla mortalità globale, con al massimo una lieve riduzione della mortalità per tumore mammario oscurata da un aumento della mortalità per altre cause. Dunque, poteva questo indicare un beneficio per le donne?

Ad ultimo, esiste anche una discrepanza tra percezione del beneficio con la mammografia e beneficio reale atteso. I dati di uno studio statunitense indicano che la percezione di 717 donne su 1003 (71.5%) era che lo screening riducesse il rischio di morte per tumore mammario di circa la metà e che 723 donne (72.1%) pensavano che almeno 80 decessi potessero essere evitati ogni 1000 donne sottoposte allo screening. I dati reali, da tre studi, suggeriscono invece che solo un decesso per tumore mammario può essere prevenuto con lo screening mammografico.

La relazione del Consiglio dei Medici Svizzeri, pubblicata il 2 febbraio 2014, dichiara che solo un decesso per tumore mammario può essere prevenuto ogni 1000 donne sottoposte a screening mammografico e non esiste alcuna evidenza di modificazione della mortalità globale. Al contempo, devono essere considerati i risultati falsi positivi e il rischio di sovra-diagnosi: per ogni decesso per tumore mammario evitato (studio statunitense di screening annuale per 10 anni nelle donne over-50), 490 donne su 670 sottoposte a screening potrebbero avere un risultato falso positivo, con conseguente ripetizione dell’esame, 70 donne su 100 una biopsia non necessaria e da 3 a 14 donne subirebbero sovra-diagnosi di un tumore mammario che non si sarebbe manifestato clinicamente.

A questo punto, il Consiglio ha raccomandato di sospendere l’avvio di nuovi programmi di screening mammografico o il rinnovo di quelli in atto e ha suggerito di valutare la qualità di tutte le forme di screening mammografico per offrire un’adeguata informazione alle donne sui benefici e sui danni dello screening.

Queste raccomandazioni sono state criticate da molti esperti e organizzazioni svizzere e in alcuni casi dichiarate ‘non etiche’, sia perché contrarie al consenso globale di esperti internazionali sia perché destabilizzanti per le donne.

Il Consiglio dei Medici Svizzeri è un’organizzazione non governativa, quindi le sue raccomandazioni non sono legalmente vincolanti e non è chiaro quali effetti potranno avere sulla vita politica del Paese, che sebbene piccolo ha molti cantoni di lingua italiana e francese che adottano screening mammografici nelle donne over-50. La partecipazione a questi programmi varia tra il 30 e il 60%, range che si spiega con l’esistenza di ambulatori privati che eseguono mammografie. In Svizzera, almeno tre quarti delle donne over-50 si sono sottoposte a mammografia una volta nella vita.

È facile promuovere lo screening mammografico se la maggioranza delle donne crede nei suoi benefici (di ridurre il rischio e la mortalità per il tumore mammario in stadio avanzato) e gli autori si dichiarerebbero favorevoli allo screening se i benefici fossero reali, ma non lo sono. Quindi dal punto di vista etico, un programma sanitario pubblico che non produce in modo chiaro più benefici che danni è difficile da giustificare, mentre offrire informazioni chiare, promuovere un’appropriata assistenza e prevenire la sovra-diagnosi e il sovra-trattamento è, secondo gli autori, la scelta migliore.

Indagine sulla Conoscenza e l'Adesione allo Screening

La mammografia aiuta a ridurre le vittime di tumore al seno e a limitare le cure più invasive. Ma non tutte le donne in età da screening decidono di farla. Perché? Non possono o non vogliono? La mammografia è l’esame che permette di identificare lesioni tumorali anche molto piccole, prima che siano percepibili al tatto. Non è uno scudo contro il tumore, ma permette di ridurre il rischio di morte per carcinoma della mammella, di ridurre gli interventi invasivi e mutilanti e anche di risparmiare alle pazienti e al sistema sanitario iter terapeutici impegnativi. Eppure una certa quota di donne non si sottopone a esami di screening.

Sappiamo già, ad esempio, che nel 2021 il tasso di adesione all’invito allo screening mammografico organizzato è stato del 56% (dati Osservatorio nazionale screening). Con percentuali piuttosto diverse fra Nord e Sud, questo è un dato considerato accettabile secondo gli standard attesi. Ed è un dato che fotografa il comportamento delle donne in un arco di tempo circoscritto, un anno. Ci sono invece donne che non rimandano o ritardano o dimenticano l’appuntamento, ma proprio lo rifiutano, con una scelta duratura e persistente. Chi sono e che cosa pensano?

L'indagine, condotta da AstraRicerche per conto di Fondazione Veronesi, ha coinvolto un campione di mille donne fra i 18 e i 65 anni. Negli ultimi 5 anni il 36% delle intervistate non ha mai fatto una visita senologica, il 37,5% mai una mammografia; ovviamente il dato varia con l’età. Ancora palpabile l’effetto della pandemia. Il 45% delle donne afferma di avere interrotto completamente i controlli (9,3%) o di averne saltati alcuni (35,4%). E per il futuro? Fra le over 44 l’87 per cento dichiara l’intenzione di fare una mammografia nei prossimi 3 anni (il 70% “certamente”, le altre “probabilmente”). Ma il 4% delle 55-65enni dice “sicuramente no”, così come il 2,3% delle 45-55enni.

Più della mancanza di tempo e della difficile organizzazione personale a fare la differenza sono piuttosto il disagio per l’esame, la diffidenza e la sfiducia, le inefficienze (tempi lunghi, mancato invito), gli aspetti emotivi (paura dell’esito). Più nello specifico: un terzo delle 45-54enni lo definisce un esame sgradevole o imbarazzante, fra le over 55, il 19% non ha ricevuto la lettera dall'ASL, altrettante hanno paura dell'esito, il 22% preferisce "non sapere".

Alle donne intervistate è anche stato chiesto quanto e cosa sapessero in tema di tumore al seno e prevenzione. Il 38% del campione ha un livello di conoscenza del tumore al seno, compresi i fattori di rischio, medio-basso o estremamente basso; sono soprattutto le più giovani ad avere le idee confuse.

Ad esempio solo il 5 per cento riconosce come errato il numero di 10.000 nuove diagnosi annuali in Italia (sono 55.700); solo un terzo delle intervistate sa che il numero delle diagnosi non è in diminuzione e che le prospettive di sopravvivenza in Italia sono migliori della media europea. Il 15 per cento pensa che a cinque anni dalla diagnosi la metà delle donne colpite dalla malattia non sopravviva (più le giovani delle cinquantenni).

E sulla diagnosi precoce? Se la gran parte delle donne possiede la fondamentale consapevolezza che la diagnosi precoce migliora le prospettive di cura (85%) e di sopravvivenza (89%), c’è ancora un 8-10% che “non sa” e addirittura un 4-6% che pensa non sia vero. Più le giovani (il 5-6% ritiene che la diagnosi precoce non serva a migliorare le cure, l’8-9% che non serva a migliorare le chance di sopravvivenza) delle 50enni (2%). La fiducia nella diagnosi precoce è più alta nelle donne che si definiscono informate.

La conoscenza migliora con l’età. Fra i 18 e i 24 anni ben il 51% ha un livello di conoscenza estremamente basso o medio-basso; questa percentuale cala progressivamente con l’età, fino al 31% delle 55-65enni.

Alla domanda Secondo Lei è possibile influire sulla probabilità di avere un tumore al seno, riducendola grazie a uno stile di vita salutare? Il 15% risponde con un secco “no” (23 per cento fra i livelli di istruzione inferiori, 11 per cento fra le laureate).

Per la maggior parte il fattore di rischio da evitare è il fumo (64%), seguito da una dieta povera di vegetali e di fibra (56%), obesità, carni rosse, radiazioni UV, alcol (scelte dal 40-45% delle intervistate). Resistono le false credenze: per il 28% la riduzione del rischio passa dall’evitare i deodoranti antitraspiranti e per il 16,8% dall’evitare i reggiseni col ferretto (lo pensa ben il 24% delle 18-24enni).

Appena il 15% del campione ha una conoscenza alta dei fattori di rischio, il 36% una conoscenza bassissima, che diventa il 43% per le 18-24enni e fra le donne con istruzione elementare o medie inferiori. Sui fattori di rischio e di protezione le idee sono molto poco chiare, con percentuali elevate di donne che rispondono “non so”.

Sebbene non ci siano prove della sua efficacia come strumento di screening, l'autoesame periodico del seno è raccomandato a tutte le donne, perchè è utiole per imparare ad osservare il proprio corpo e individuare cambiamenti per cui vale la pena chiedere consiglio al medico.

Il 20% del campione non conosce i programmi di screening per il tumore al seno, (27% al Sud, 22% al Nord Ovest). Fra le donne in età da screening, il 15% delle 45-55enni e il 10% delle 55-65enni non li conoscono; il 42% e il 35% non ha mai partecipato.

Le idee non sono chiarissime sulle fasce d’età coinvolte: se per la maggior parte sono indirizzati alle 40enni e 50enni, solo il 20% indica le donne over 60, il 15% indica anche le 30enni e per il 12% sono per tutte le donne in età fertile. Soprattutto le più giovani hanno conoscenze confuse.

Tabella Riassuntiva: Adesione e Conoscenza dello Screening Mammografico

Fascia d'età	Percentuale che non ha mai fatto una visita senologica (ultimi 5 anni)	Percentuale che non ha mai fatto una mammografia (ultimi 5 anni)	Percentuale che intende fare una mammografia nei prossimi 3 anni	Percentuale che dice "sicuramente no" alla mammografia
18-65 anni	36%	37.5%	N/A	N/A
Over 44	N/A	N/A	87%	N/A
45-55 anni	N/A	N/A	N/A	2.3%
55-65 anni	N/A	N/A	N/A	4%