Valori Ideali della Glicemia nel Terzo Trimestre di Gravidanza: Guida Completa e Consigli Essenziali

La gravidanza porta con sé numerosi cambiamenti nell’organismo femminile, dovuti soprattutto alle variazioni ormonali tipiche di questo periodo. Alcune riguardano anche l’apparato endocrino. In particolare, nel secondo trimestre, si presenta una riduzione della risposta insulinica, con conseguente aumento del glucosio circolante nell’organismo. È proprio per questo che in alcuni casi è bene eseguire la curva glicemica in gravidanza.

Curva Glicemica in Gravidanza: Quando e Come

Ma come si svolge esattamente il test della curva glicemica in gravidanza e quando va effettuato? Il test viene effettuato sempre nelle ore mattutine e attraverso tre prelievi: a digiuno, dopo un’ora e dopo due ore dall’assunzione di una soluzione composta da acqua e da 75 grammi di glucosio puro. Questa soluzione in qualche caso può dare fastidio alla donna; la dolcezza, ad esempio, può favorire l’insorgenza di sensazioni come la nausea e il vomito.

Quando Fare la Curva Glicemica

Ma esattamente, quando si fa la curva glicemica in gravidanza? In quali casi specifici? Valutati i fattori di rischio e le caratteristiche della singola gravidanza, la decisione di procedere con il test è sempre del professionista, che fornirà alla donna le indicazioni necessarie per eseguirlo.

Preparazione all'Esame

La preparazione per la curva glicemica in gravidanza inizia dal giorno che precede l’esame perché l’ultimo pasto che viene consumato deve essere equilibrato (occorre evitare eccessi ma anche restrizioni). Il giorno del test, come detto, bisogna presentarsi a digiuno da almeno 8-10 ore.

Influenze Ormonali e Diabete Gestazionale

Come già accennato all’inizio di questo articolo, sono molti i cambiamenti che caratterizzano lo stato di gravidanza, alcuni dei quali portano a variazioni endocrine. Scopo di questo articolo è quello di affrontare il management del diabete gestazionale, dalla diagnosi in gravidanza al follow-up post partum, secondo le linee guida internazionali NICE Diabetes in pregnancy (datate 2015) e quelle dell’American Diabetes Association (rilasciate nel 2017).

In Italia si stima che il diabete gestazionale (o gravidico) possa riguardare una media di una donna su dieci. Alcune etnie sono maggiormente a rischio di altre, in particolare le donne di origine mediorientale, caraibica o dell’Asia Meridionale (soprattutto India, Bangladesh e Pakistan). Il diabete gravidico, definito anche Diabete Mellito Gestazionale (Gestational Diabetes Mellitus, GDM), è una forma di intolleranza agli zuccheri che compare per la prima volta durante la gravidanza e termina con essa.

I cambiamenti ormonali che si verificano in gravidanza rendono i tessuti meno sensibili all’insulina endogena. Questo può provocare un aumento della glicemia nella donna e un conseguente aumento di quella del feto. Il feto produce in risposta una quantità maggiore di insulina che fa aumentare i depositi di grasso, con la possibilità che il neonato possa essere macrosoma (con un peso alla nascita superiore a 4 kg o 4.5 kg). Questa condizione può causare una difficoltà nel momento della nascita, soprattutto in presenza di un diabete gravidico non adeguatamente controllato.

L’eccesso di insulina prodotta dal feto può inoltre determinare, dopo la nascita, una ipoglicemia neonatale. Questi neonati possono avere bisogno di maggiori attenzioni o controlli medici più frequenti durante la degenza in ospedale. Nei bambini nati da donne con GDM si registrano più frequentemente esiti avversi rispetto ai nati di donne non affette da GDM. Nella maggior parte delle donne in gravidanza, il diabete gestazionale non produce sintomi evidenti.

Diagnosi di Diabete Gestazionale

Non esiste consenso sui criteri per la diagnosi di diabete gestazionale. I test differiscono nella quantità di glucosio utilizzata come carico, nella tempistica del prelievo, nel tipo di campione di sangue analizzato, nei valori soglia. L’esame per il diabete gestazionale più comunemente usato è quello con determinazione della glicemia dopo due ore da un carico orale con 75 grammi di glucosio, secondo i criteri dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, riportati nella linea guida Diabetes in pregnancy.

In questo esame viene inizialmente misurata la glicemia a digiuno con un prelievo, poi viene offerto di bere “velocemente” una soluzione a base di zucchero. I valori della glicemia vengono poi ricontrollati dopo 60 e dopo 120 minuti.

Complicanze e Rischi

Le complicanze in caso di diabete gestazionale e i rischi per il feto e la mamma sono quasi tutti prevenibili con un buon controllo della glicemia della donna durante la gravidanza.

Macrosomia Fetale

Il feto-neonato è più grosso della norma perché durante la gravidanza riceve una grande quantità di glucosio e reagisce producendo più insulina del normale. L’insulina converte lo zucchero in grassi, pertanto nell’organismo fetale si accumula più tessuto adiposo, il che fa sì che il neonato appaia molto più grosso della norma.

Nascita Difficoltosa

Come conseguenza delle aumentate dimensioni del feto, il parto può essere più difficile.

Ipoglicemia Neonatale

Questo problema avviene perché l’alto livello di glucosio nel sangue fetale provoca un aumento dell’insulina, che persiste alta per un po’ di tempo anche dopo la nascita determinando così l’abbassamento della glicemia neonatale. Alla nascita viene misurata la glicemia e, se necessario, viene aumentato l’apporto di zuccheri per bocca, preferibilmente favorendo l’allattamento materno, per correggere l’ipoglicemia.

Difficoltà Respiratorie

L’iperglicemia e l’iperinsulinemia ritardano lo sviluppo polmonare fetale.

Gestione del Diabete Gestazionale

Nella maggior parte dei casi (nove volte su dieci), per tenere controllata la glicemia si deve seguire una dieta bilanciata e svolgere una moderata e costante attività fisica, secondo le indicazioni del medico. Se questi interventi non dovessero essere sufficienti il medico potrà prescrivere i farmaci necessari. Potrebbe essere richiesto un monitoraggio giornaliero della glicemia, denominato “profilo glicemico”, necessario per valutare i livelli di glicemia nell’arco delle 24 ore attraverso dei dispositivi di autocontrollo che prevedono un piccolo prelievo di sangue periferico da effettuarsi a orari stabiliti.

I livelli glicemici medi durante il terzo trimestre nella gestante non diabetica sono sensibilmente più bassi di quelli di comune riscontro al di fuori della gravidanza e hanno un ritmo circadiano caratteristico con escursioni postprandiali di circa 40 mg/dl. È da notare, inoltre, che le glicemie giornaliere presentano, fra la 28^ e la 38^ settimana, un progressivo incremento, espressione dell’aumento fisiologico dell’insulino-resistenza.

Naturalmente, sia per la dieta sia per l’attività fisica è bene evitare il “fai da te” e rivolgersi al proprio medico o alla propria ostetrica per ricevere i consigli più adatti. Sono assolutamente da evitare regimi alimentari “improvvisati” e particolarmente restrittivi, soprattutto quelli che propongono di evitare completamente alcuni alimenti.

Trattamento del Diabete Gestazionale

Le donne con diabete gestazionale devono essere sottoposte a un trattamento efficace allo scopo di evitare gli effetti negativi dell’iperglicemia sul feto. L’insulina è il farmaco di scelta per GDM negli USA. Alcuni studi supportano l’utilizzo di metformina e glibenclamide per il trattamento ma entrambi gli agenti attraversano la placenta. Gli studi hanno dimostrato che la glibenclamide è associata ad un rischio maggiore di ipoglicemia neonatale e macrosomia rispetto all’insulina e metformina.

L’autocontrollo domiciliare consente di mettere in atto rapidamente le opportune variazioni della dose insulinica. Nelle donne insulino-trattate prima del concepimento è frequente riscontrare una diminuzione del fabbisogno insulinico nelle prime settimane di gestazione (10-20%) seguito da un incremento transitorio fra la 8-10 settimana; in questo periodo, il profilo glicemico risulta spesso instabile, con tendenza a frequenti ipoglicemie notturne.

È importante informare le donne gravide in trattamento insulinico dei rischi di ipoglicemia e dell’alterata sensibilità, in particolar modo nel primo trimestre. Offrire alle donne con diabete preesistente valutazione della retina al loro primo appuntamento clinico prenatale (a meno che abbiano effettuato una visita negli ultimi 3 mesi) e di nuovo a 28 settimane. Se una valutazione renale non è stata effettuata nei 3 precedenti mesi nella donna con diabete preesistente, organizzarla al primo appuntamento in gravidanza.

Tener conto della tromboprofilassi nelle donne con un range di protenuira sopra 5 g/day (ACR superiore 220 mg/mmol).

Parto e Diabete Gestazionale

Il diabete non dovrebbe essere considerato una controindicazione al tentativo di nascita vaginale dopo un precedente TC. Importante comunque informarle dei rischi e benefici in caso di feto macrosomico. Se così non fosse, sempre secondo le linee guida NICE, considerare l’uso di destrosio endovena o infusione insulinica. Le donne con trattamento insulinico con diabete pre esistente dovrebbero ridurre la loro insulina immediatamente dopo il parto e monitorare i livelli di glucosio accuratamente per stabilire la dose appropriata.

Nelle donne in cui è stata diagnosticato il diabete gestazionale è importante escludere con test, dopo il parto, l’iperglicemia persistente. Sempre secondo le linee guida inglesi, le donne nel periodo postnatale tra la 6^ e la 13^ settimana eseguiranno il test glicemico a digiuno o la misurazione dell’emoglobina glicosata. L’American Diabetes Association ci informa che poichè il GDM è associato all’aumento di rischio materno per diabete, le donne dovrebbero accertare i loro livelli glicemici ogni 1-3 anni da allora in poi, se il test OGTT 75-g eseguito tra la 4^ e 12^ settimana è normale.

Il timing del parto costituisce solo l’ultimo gradino nella scala che porta a un risultato perinatale positivo se la diagnosi di diabete gestazionale è stata tempestiva, le scelte terapeutiche appropriate e la crescita fetale armonica. Si definisce macrosomia fetale asimmetrica quella crescita caratteristica del quadro diabetico non ben compensato in cui il feto manifesta una crescita asimmetrica con deposizione di tessuto adiposo su spalle e addome, conseguenti a un aumento di passaggio di glucosio attraverso la placenta e al successivo aumento nella produzione di insulina fetale.

La diagnosi (più spesso il “sospetto”) di macrosomia fetale è la condizione che più frequentemente pone un problema di “programmazione” del parto. Nella gestante diabetica, in caso di eccellente controllo glicemico, assenza di complicanze vascolari e di preeclampsia, con una normale crescita fetale si può attendere fino alla 40^ settimana per l’induzione. Molti autori sostengono l’opportunità di indurre il parto entro la 39^ settimana di gravidanza se il collo dell’utero viene considerato “favorevole”, ben preparato.

Gli studi dimostrano un significativo beneficio nell’induzione a 38 settimane in termini di ridotta prevalenza di macrosomia e riduzione dei casi di macrosomia, ma nessuna differenza statisticamente significativa in termine di percentuale di tagli cesarei. Da questi studi si può concludere che una precoce induzione in assenza di motivazioni mediche e ostetriche non è raccomandata. D’altra parte l’induzione elettiva a 38-39 settimane sembra essere associata a una ridotta prevalenza di macrosomia rispetto all’atteggiamento di attesa.

Più frequentemente la decisione di ricorrere all’induzione del travaglio viene presa in base alle indicazioni ostetriche, a un’epoca gestazionale in cui la cervice non è completamente matura. Particolare cautela è indicata nelle gestanti diabetiche con sospetta macrosomia, lenta progressione del travaglio e/o prolungamento della seconda fase e infusione di ossitocina.

Follow-up Post Partum

Vediamo ora di capire cosa succede dopo il parto nei casi di diabete gestazionale e le possibili conseguenze. La malattia generalmente scompare dopo la nascita del bambino. Potrà essere proposto un controllo dopo almeno sei settimane dopo il parto poiché la presenza di questa malattia durante la gravidanza predispone a una maggiore probabilità di sviluppare diabete dell’adulto (tipo II) negli anni successivi.

Le donne con GDM dovrebbero interrompere la terapia immediatamente dopo il parto. Subito dopo il parto, le donne con diabete preesistente possono ritornare ai loro piani di assistenza per il controllo glicemico.

Esse è incrementato il rischio di ipoglicemia nel periodo postnatale specialmente quando allattano, pertanto suggerire loro di avere uno snack disponibile prima e durante l’allattamento.