La leucemia è un tumore del sangue che solitamente colpisce i globuli bianchi (noti anche con il nome di linfociti). I globuli bianchi derivano da cellule staminali presenti all'interno del midollo osseo, il tessuto spugnoso contenuto all'interno delle ossa.
Quando una di queste cellule progenitrici subisce una determinata mutazione a livello del proprio DNA, inizia a proliferare in maniera incontrollata. Questo fenomeno si traduce molto spesso in un aumento del numero di globuli bianchi, come monociti, e granulociti, ma anche nell'alterazione di altre cellule del sangue, come globuli rossi e piastrine.
La leucemia può causare un danno all'organismo se non viene trattata in tempo e, in una situazione molto grave, può essere anche fatale.
Esistono diverse forme di leucemia. Una prima distinzione viene fatta considerando la velocità di crescita del tumore, cioè la progressione della malattia:
- acuta, se i sintomi si presentano all'improvviso e rapidamente.
- cronica, se l'esordio e l'evoluzione della patologia seguono un andamento lento. Al contrario, la leucemia cronica può avere un andamento insidioso ed essere priva di manifestazioni cliniche per diverso tempo.
Sintomi e Diagnosi
La leucemia acuta ha sintomi simili a quelli dell'influenza, che si presentano all'improvviso. Un campanello di allarme comune in entrambe le tipologie della malattia è quello della debolezza cronica.
Attenzione, però, questi segni e sintomi non necessariamente sono la manifestazione della leucemia, perché sono comuni anche ad altre malattie.
Tra i sintomi più comuni troviamo:
- stanchezza, sintomo comune a molte altre patologie, deve far destare la vostra attenzione se vi sentite deboli o spossati per la maggior parte del tempo.
- infezioni o febbre, una manifestazione clinica molto frequente di questa malattia. Sono causate dal fatto che il sistema immunitario di una persona affetta da leucemia non funziona come dovrebbe.
- lentezza nella guarigione di piccole ferite o lividi, che potrebbe indicare una cambiamento nelle cellule del vostro sangue, che può essere dovuto a leucemia.
La diagnosi è sempre preceduta dalla rilevazione dei dati clinici del paziente (anamnesi) e da un esame fisico, attraverso il quale si ricerca l'eventuale presenza di linfonodi ingrossati o l'aumento di volume del fegato e della milza.
La maggior parte dei pazienti mostra qualche anomalia nell'esame emocromocitometrico. Lo striscio periferico consente di evidenziare la presenza di blasti in pazienti con leucemie acute.
Per diagnosticare la LLC deve essere presente una linfocitosi di grado variabile (numero elevato di linfociti compreso fra 10.000 e 150.000/mm3). La conta assoluta dei neutrofili è di solito normale; il numero di globuli rossi e delle piastrine è leggermente diminuito.
Secondo i criteri codificati dal gruppo FAB (French-American-British, che organizza caratteri morfologici e citochimici in schemi che consentono di classificare diversi tipi di leucemia), una condizione per confermare la diagnosi di LLC è rappresentata dalla presenza di elementi linfocitari atipici (prolinfociti, immunoblasti e linfoblasti) inferiore al 10% nella formula leucocitaria.
La LMC è definita con la conta dei globuli bianchi: l'esame emocromocitometrico evidenzia una leucocitosi che può variare da 20 a 300 x 109/l WBC (WBC = numero di globuli bianchi per litro di sangue). La valutazione morfologica del sangue periferico rivela elementi maturi e immaturi della serie granulocitaria neutrofila e si osserva spesso un incremento del numero degli eosinofili, dei monociti e/o in particolare dei basofili.
A differenza dei cloni leucemici delle LMA, queste cellule sono mature e funzionali. Il numero delle piastrine può essere normale (nel 60% dei casi), aumentato (30%) o ridotto. Un quadro di modesta anemia può accompagnarsi ai reperti di leucocitosi e/o trombocitosi. La fosfatasi alcalina leucocitaria è in genere ridotta o assente.
Per classificare le LMA si ricorre all'impiego di opportune colorazioni panottiche (permettono la contemporanea osservazione di tutte le cellule ematiche) di strisci di sangue periferico e di midollo osseo, per la caratterizzazione morfologica. Il medico, usando il microscopio, esaminerà il campione per cercare di identificare la presenza di cellule tumorali: l'agoaspirato midollare consente di eseguire un esame citologico, mentre la biopsia permette di svolgere una caratterizzazione istologica.
Il campione di sangue midollare prelevato può essere sottoposto anche ad altre indagini diagnostiche: esame morfologico (identificazione microscopica dei blasti), citochimica, citometria a flusso, citogenetica e biologia molecolare.
Un'indagine diagnostica a cui si ricorre talvolta per approfondire la valutazione della Leucemia linfoblastica acuta e della Leucemia mieloide acuta, è la rachicentesi, che consiste in una puntura lombare (nella parte bassa della schiena); mediante un ago sottile inserito tra le ultime due vertebre, viene prelevato un campione di liquido cefalorachidiano (liquido che riempie gli spazi attorno a cervello e midollo spinale).
L'analisi di un campione di midollo osseo stabilisce la diagnosi di leucemia. Il midollo osseo, nella LLA, si presenta, generalmente, con un infiltrato omogeneo e cospicuo da parte dei linfoblasti, piccoli e con scarso citoplasma, che sostituiscono i normali elementi del midollo osseo.
I mieloblasti sono caratterizzati dai corpi di Auer, che sono molteplici raggruppamenti di materiale granulare azzurrofilo, che formano aghi allungati, visibili nel citoplasma dei cloni leucemici. In caso di LMC, l'aspirato midollare rivela una marcata ipercellularità con iperplasia della serie granulocitaria e spesso anche megacariocitaria.
La biopsia ossea midollare conferma l'iperplasia mieloide con riduzione marcata del compartimento eritroide e con scomparsa quasi totale della componente adiposa.
Nelle leucemie linfoidi la determinazione dell'immunofenotipo permette la caratterizzazione dei linfociti: con la citofluorimetria è identificata l'origine dei linfoblasti (distingue le cellule B dalle T).
La LLC esprime alcuni antigeni di superficie come il CD38, il CD19, il CD20, il CD23, il CD52 ecc. Inoltre, la citometria consente la dimostrazione della presenza di Ig di superficie e dell'espressione monoclonale nelle leucemie linfoidi (esempio: tutte le cellule esprimono solo catene leggere delle Ig di tipo κ oppure solo di tipo λ).
Alcuni antigeni specifici della linea mieloide, come CD13, CD33, CD41 ecc. Analisi citogenetica convenzionale (ricostruzione del cariotipo): indagine che rileva la presenza di anomalie cromosomiche nelle cellule patologiche.
Quest'analisi riconosce le anomalie "primarie" (presenti in tutte le cellule anomale), responsabili delle fasi precoci di trasformazione. Identifica le alterazioni "secondarie" responsabili delle fasi di evoluzione clonale.
Analisi citogenetica molecolare: la FISH (ibridizzazione in situ fluorescente) è un'indagine che unisce competenza di citogenetica e di tecniche molecolari. Per la diagnosi di Leucemia Mieloide Cronica, i test citogenetici sono indispensabili.
Il cromosoma Philadelphia è evidenziabile nel 90-95% dei casi di LMC. L'utilizzazione della FISH (ibridizzazione in situ fluorescente) mediante sonde specifiche per i geni BCR e ABL, consente di quantificare il clone Ph positivo.
L'analisi in RT-PCR definisce il tipo di trascritto BCR/ABL. La LMA è caratterizzata da numerose anomalie cromosomiche che sono state e continuano ad essere identificate: queste consentono, in modo particolare, di distinguere le leucemie de novo (ad insorgenza primitiva) dalle secondarie.
L'analisi citogenetica delle LLA rivela la presenza di aberrazioni cromosomiche clonali nel 90% dei pazienti. Il 30-50% delle forme di LLA presenta un cariotipo pseudodiploide, mentre il 30% ha un assetto iperdiploide (alterazioni nel numero dei cromosomi).
Le anomalie citogenetiche riscontrate nella LLC comprendono: +12 (trisomia del cromosoma 12 presente nel 25% dei casi), 14q+, alterazioni strutturali a carico dei cromosomi 13, 11, 6, 17 (in particolare, delezione del braccio lungo dei cromosomi 13, 6 e 11 e la delezione del braccio corto del cromosoma 17).
Leucemia Linfoblastica Acuta (LLA)
Uno dei tumori del sangue in cui sono segnati i maggiori progressi, grazie anche e soprattutto a ricerche condotte nel nostro Paese, è la leucemia linfoblastica acuta.
Il professor Foa ha illustrato le differenze tra le molte leucemie: quella linfoblastica acuta è la più frequente in età pediatrica. Nell’età adulta è relativamente rara, poi l’incidenza aumenta nuovamente dopo i 50 anni.
Durante l’incontro si è trattato anche il tema dei sintomi (che non sempre ci sono) e dell’importanza della tempestività della diagnosi, che a volte è casuale, soprattutto nei bambini.
«I sintomi - ha spiegato Foa - sono più diffusi in età adulta: stanchezza pesante, infezioni, macchioline sul corpo. Abbiamo meno globuli rossi e meno piastrine, siamo anemici e a rischio di emorragie o sanguinamenti. Calano anche i globuli bianchi che ci difendono, quindi siamo soggetti a infezioni».
Proprio su un tipo specifico di leucemia linfoblastica acuta, quello cosiddetto con cromosoma philadelphia positivo,il team guidato dal professor Foa ha ottenuto eccellenti risultati con una terapia innovativa che combina inibitori delle tirosin chinasi (prima usati per la leucemia cronica) con anticorpi monoclonali.
È l’immunoterapia su cui è stato pubblicato l’articolo sul New England Journal of Medicine: «Abbiamo visto che tutti i pazienti vanno in remissione ematologica - ha osservato Foa -. In questo ultimo studio abbiamo aggiunto, a un lavoro durato 15 anni, un consolidamento con un inibitore e un anticorpo monoclonale. I dati di sopravvivenza sono estremamente lusinghieri. Pazienti di tutte le età, anche di 82 anni, sopportano la terapia. I pazienti che sono andati al trapianto l’hanno sopportato meglio perché non avevano fatto chemioterapia sistemica. Vorremmo ridurre l’uso della chemio ad alte dosi e il trapianto allogenico (da donatore) anche per altre forme di leucemia.
La LAL rappresenta la neoplasia più frequente nei bambini, mentre è relativamente rara nell’età adulta. Presenta un andamento bimodale con un picco precoce tra i 2 e i 5 anni di età ed un successivo incremento oltre i 65 anni. Esiste una modesta predominanza nel sesso maschile, con un rapporto uomo-donna di ~2:1.
Terapie
Una volta verificata la presenza di sintomi rilevanti e confermata la diagnosi, il primo passo, prima di intraprendere un trattamento specifico, sarà quello di definire il tipo di leucemia.
Sulla base della biopsia delle cellule immature (cellule staminali) estratte dal midollo osseo, e delle analisi di laboratorio condotte in conseguenza, sarà possibile valutare un trattamento della leucemia e, nei casi più gravi, analizzare eventuali rischi per la sopravvivenza.
Il medico, durante la formulazione della diagnosi, può prescrivere altre analisi, in relazione alla manifestazione dei sintomi e al tipo di leucemia.
Tra le terapie disponibili troviamo:
- terapia bersaglio, o target therapy, che utilizza farmaci mirati contro specifiche caratteristiche presenti solo nelle cellule tumorali, come per esempio particolari proteine che si trovano solo sulla loro membrana cellulare.
- terapia biologica, nota anche con il termine immunoterapia, che si basa sulla somministrazione di farmaci che aiutano il sistema immunitario a riconoscere le cellule leucemiche e a controllare la malattia.
- trapianto di cellule staminali, una procedura che permette di sostituire il midollo osseo malato con cellule di un midollo sano proveniente da un soggetto compatibile, come per esempio uno dei genitori, un fratello o un altro membro della famiglia del paziente. Prima del trapianto, si somministra una chemioterapia ad alte dosi, oppure la radioterapia, con lo scopo di "fare pulizia" del midollo malato. Attualmente, il trapianto di midollo osseo rappresenta una delle terapie migliori e più efficaci per il trattamento delle neoplasie.
Mentre la ricerca progredisce, nuove tecniche terapeutiche vengono migliorate e messe appunto, come il trapianto di cellule staminali emopoietiche.
Leucemia Mieloide Acuta (LMA)
La leucemia mieloide acuta è una malattia delle cellule staminali che, dunque, colpisce globuli bianchi, globuli rossi e piastrine, rendendoli poco funzionali.
Chi è malato di leucemia mieloide acuta ha un sistema immunitario che non funziona molto bene a causa dell'iper produzione di globuli bianchi immaturi: si tratta, dunque, di una persona fragile dal punto di vista infettivo.
La leucemia porta a un abbassamento dei globuli rossi, con conseguente anemia, i cui sintomi cardine, a cui bisogna stare attenti, sono poco specifici, ma importanti da monitorare. Parliamo di stanchezza, sperimentata nello svolgere anche normali azioni quotidiane, e difficoltà a respirare.
La leucemia porta anche all’abbassamento delle piastrine, che fanno parte del sistema della coagulazione e, sostanzialmente, ci proteggono dalle emorragie.
Quando non funzionano bisogna stare attenti alla comparsa di lividi, sangue dal naso o dalle gengive. Nel momento in cui compaiono sintomi che ci possano far pensare che sia in atto un piccolo sanguinamento, questo ci deve mettere in allerta: se le piastrine sono troppo basse anche queste vanno sostenute e trasfuse per evitare di incorrere in complicanze emorragiche importanti.
Per affrontare al meglio la malattia è fondamentale mantenere un canale di comunicazione medico-paziente sempre attivo e continuo. È importante che, pur trovandosi in un percorso molto difficile, il paziente possa avere dei momenti di vita normale.
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