Isteroscopia per Fibroma: Guida Completa e Consigli Essenziali

L'isteroscopia è una procedura endoscopica che permette di osservare l’interno dell’utero e di diagnosticare ed eventualmente trattare diverse condizioni patologiche a carico della cavità uterina, che contiene sia la cervice sia il corpo dell’utero. Viene eseguita in regime ambulatoriale o Day surgery mediante l’introduzione in vagina di un sottile strumento, l’isteroscopio, senza l’impiego dello speculum, Il divaricatore vaginale o altri strumenti traumatici quali pinze.

L'isteroscopia è una tecnica diagnostica e terapeutica che consente di esplorare l’interno dell’utero senza dover ricorrere a interventi chirurgici invasivi. Questo esame è essenziale per diagnosticare e trattare diverse patologie uterine, tra cui fibromi, polipi, malformazioni congenite e sinechie. L’isteroscopia è una procedura che permette al medico di visualizzare direttamente l’interno dell’utero grazie all’uso di un dispositivo chiamato isteroscopio. Questo strumento sottile e flessibile viene inserito nella cavità uterina attraverso la vagina e il collo dell’utero.

Esistono due tipi di isteroscopi, flessibili e rigidi. Gli isteroscopi flessibili danno meno dolore alle pazienti rispetto a quelli rigidi, che, però, forniscono immagini qualitativamente superiori e in tempi più rapidi. Gli isteroscopi rigidi, inoltre, sono indispensabili in caso di procedure chirurgiche. L’isteroscopio è dotato di una piccola telecamera e di una luce all’estremità, che raggiunge l’utero dopo che le sue pareti sono state distese con del gas (anidride carbonica) o, più comunemente, con del liquido, solitamente soluzione fisiologica.

Quando è indicata l'isteroscopia?

Secondo le più recenti linee guida della European Society for Gynaecological Endoscopy (ESGE), l’isteroscopia è considerata l’esame di riferimento per la valutazione della cavità uterina. Il sintomo più comune per cui viene eseguita l’isteroscopia è il sanguinamento uterino anomalo nelle donne in età fertile e soprattutto in menopausa.

Solitamente è indicata anche per accertare la presenza di ispessimenti endometriali, polipi, miomi, aderenze intrauterine, anomalie congenite (come i setti), malformazioni uterine, tumori come quello dell’utero e dell’endometrio, e, inoltre, in caso di sospetta infertilità. L’isteroscopia è consigliata quando si sospettano patologie uterine come fibromi, polipi, sinechie o malformazioni, o quando altre tecniche diagnostiche, come l’ecografia o la risonanza magnetica, non sono sufficienti per una diagnosi chiara.

Miomi Uterini e Isteroscopia

I miomi (fibromi o leiomiomi) dell’utero sono frequenti tumori benigni costituiti da tessuto muscolare liscio; si riscontrano nel 20-25% delle donne in età riproduttiva. La sintomatologia dipende generalmente dalle dimensioni, dalla sede, dalla posizione e dal numero dei miomi. Circa il 20% di queste lesioni rimangono silenti e sono diagnosticate in occasione di una visita o di un’ecografia pelvica di controllo.

L’età costituisce un fattore di rischio per i fibromi, la cui incidenza nel periodo fertile cresce progressivamente fino alla menopausa. La localizzazione dei miomi uterini sembra essere uno dei principali fattori responsabili della frequenza e della gravità della sintomatologia riferita dalle pazienti. Il sintomo più caratteristico dei miomi sottomucosi è la menorragia (30-40%).

A seconda della localizzazione, i miomi possono essere:

Sottomucosi (10%), quando sporgono nella cavità uterina, sollevando la mucosa endometriale, talora provocandone l’atrofia e la necrosi.
Intramurali (70%), quando si sviluppano nello spessore della parete uterina (miometrio).
Sottosierosi (20%), quando si sviluppano esternamente alla parete uterina.

Secondo la più recente classificazione della FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO classification system presented by Munro et al. In 2011 as part of the classification system of abnormal uterine bleeding PALM-COEIN), i miomi possono essere distinti in diverse categorie (dal tipo 0 al tipo 8), sulla base della loro localizzazione. I miomi suscettibili di un trattamento isteroscopico sono i miomi sottomucosi tipo 0, 1, 2 e in casi selezionati tipo 3 (mioma intramurale che lambisce l’endometrio). I miomi uterini, soprattutto quelli sottomucosi, possono causare menorragia (sanguinamento mestruale abbondante), dismenorrea (mestruazioni dolorose), infertilità, outcomes ostetrici sfavorevoli (fallimento impianto embrionario, aborti ricorrenti).

Nel 2011 Munro et al. hanno proposto il sistema di classificazione FIGO (PALM_COEIN) per le cause di sanguinamento uterino anomalo in donne non gravide in età riproduttiva. In questo sistema di classificazione viene proposto un sistema di sottoclassificazione dei miomi basato sulla classificazione dei miomi sottomucosi secondo Wamsteker et al. (proposto nel 1993) a cui si aggiunge una caratterizzazione per i miomi intramurali e sottosierosi.

Secondo questa nuova classificazione, le lesioni completamente intracavitarie sono definite G0; le lesioni G1 hanno una componente che è intracavitaria per più del 50% ed una componente intramurale <50%; le lesioni G2 hanno una componente intramurale maggiore del 50%. Le lesioni G3 sono totalmente extracavitarie ma a contatto con l'endometrio. Le lesioni G4 sono leiomiomi intramurali interamente all'interno del miometrio, senza estensione alla superficie endometriale o alla sierosa. I leiomiomi sottosierosi (G5-7) rappresentano l'immagine speculare dei leiomiomi sottomucosi: il tipo 5 è almeno il 50% intramurale, il tipo 6 è meno del 50% intramurale e il tipo 7 è attaccato alla sierosa da un peduncolo (mioma peduncolato).

La diagnosi di mioma uterino avviene solitamente tramite ecografia pelvica transvaginale che evidenzia una neoformazione rotondeggiante a margini ben definiti con un’ecogenicità che può variare ampiamente in rapporto alla quantità di fibrocellule muscolari e di tessuto connettivo che lo compongono. L’introduzione dell’ecografia ha consentito un significativo salto di qualità nella diagnostica dei fibromi uterini. L’indagine viene eseguita per via transvaginale con sonde ad alta frequenza.

L’ecografia pelvica transvaginale consente la diagnosi e fornisce informazioni importanti per una corretta valutazione prechirurgica. L’ecografia 3D e la sonoisterografia consentono di definire in maniera più accurata la topografia e le dimensioni dei fibromi. La RMN è un esame di completamento, specialmente in caso di miomi multipli o nei casi di difficile esecuzione della tecnica ecografica.

Miomectomia Isteroscopica: Un'Opzione Terapeutica

La miomectomia isteroscopica rappresenta la migliore opzione terapeutica per il trattamento dei miomi sottomucosi (G0, G1, G2 e a volte G3). La miomectomia isteroscopica è la migliore opzione terapeutica per i miomi uterini sottomucosi (FIGO tipo 0 - tipo 2) e alcuni intramurali (FIGO tipo 3). L’isteroscopia ambulatoriale è un esame fondamentale nella valutazione preoperatoria dei miomi uterini: infatti, oltre ad accertare la presenza di un eventuale mioma sottomucoso, permette di studiare la cavità uterina ed i suoi rapporti con la formazione miomatosa, in modo tale da personalizzare il trattamento.

Spesso è necessario eseguire una terapia medica di preparazione prima dell’intervento chirurgico che consiste nell’utilizzo di progesterone o analoghi del GnrH a seconda delle dimensioni della patologia da trattare. Prima dell’intervento di miomectomia isteroscopica possono essere prescritti farmaci (analoghi del GnRH-R o antagonosti del GnRH), per ridurre il sanguinamento e le dimensioni del fibroma e migliorare così gli outcomes chirurgici.

La miomectomia isteroscopica si esegue di solito mediante tecnica slicing, che consiste in passaggi ripetuti e progressivi dell’ansa da taglio, secondo la seguente modalità: l’ansa da taglio viene portata dietro la neoformazione, viene poi attivata la corrente di taglio durante il movimento di ritorno dell’ansa in posizione di riposo, in modo tale da ottenere delle “fette” di tessuto. La resezione di solito inizia in corrispondenza del margine libero del mioma, procedendo poi in maniera uniforme verso la sua base d’impianto. Nel corso della resezione del mioma i frammenti man mano sezionati e accumulati in cavità, tenderanno ad interferire con una corretta visione.

Bisognerà quindi procedere alla loro rimozione, che andrà ripetuta più volte nel corso dell’intervento. Tale tecnica può essere effettuata con Resettore da 26 Fr (circa 1 cm) di diametro previa dilatazione del canale cervicale, oppure con Miniresettore da 15 Fr (circa 5 mm) di diametro se la formazione miomatosa non supera i 2-2.5 cm di diametro; in questo caso la dilatazione meccanica del canale cervicale può essere evitata. Entrambi questi strumenti si basano sull’utilizzo dell’energia bipolare, un sistema di elettrochirurgia avanzato che permette l’utilizzo di soluzione fisiologica come mezzo di distensione uterina e che evita il passaggio di corrente attraverso il corpo della paziente.

Infatti, il circuito elettrico, nel caso di utilizzo di energia bipolare, si chiude sull’ansa stessa dello strumento, senza necessità di applicazione di una placca di scarico sul corpo della paziente. La procedura ambulatoriale può essere effettuata se si stima una durata inferiore a 20 minuti; più frequentemente, la miomectomia isteroscopica è eseguita in sala operatoria, previa anestesia loco-regionale (spinale) o sedazione profonda. Diverse sono le tecniche che si possono utilizzare; il chirurgo operatore può decidere anche per tecniche combinate, secondo la sua esperienza e abilità, personalizzando la procedura sulla paziente.

A seconda del numero, delle dimensioni e della profondità di invasione miometriale, la paziente deve sempre essere informata della possibilità che la formazione miomatosa non sia rimossa in un unico tempo chirurgico, ma che potrebbe essere necessario un secondo tempo chirurgico che a volte può coincidere con l’isteroscopia di controllo ambulatoriale che si effettua dopo circa 30-40 giorni dalla procedura primaria durante la quale possono essere rimossi piccoli residui della patologia. Talora è necessario un secondo tempo chirurgico, soprattutto in caso di miomi di notevoli dimensioni e/o con prevalente porzione intramurale (tipo 2 e tipo 3).

Preparazione e Post-Operatorio

Non è necessario assumere farmaci prima dell’isteroscopia ambulatoriale. La sospensione di farmaci anticoagulanti e l’eventuale profilassi anti-allergica possono essere indicate prima dell’isteroscopia in sala operatoria. Dopo l’intervento di miomectomia isteroscopica la donna ritorna alle attività quotidiane con tempi di recupero minimi (immediatamente dopo la procedura ambulatoriale; alcune ore dopo la procedura in sala operatoria). L’isteroscopia in sala operatoria viene praticata in regime di day-surgery: la paziente viene dimessa generalmente poche ore dopo la procedura.

L’intervento laparoscopico richiede anestesia generale e un ricovero di 2-3 giorni, mentre l’isteroscopia prevede solo sedazione profonda e consente il rientro a casa lo stesso giorno. Tuttavia, durante la visita di controllo fissata a 30 giorni dall’intervento, insieme al ginecologo, si potrà pianificare quando iniziare a cercare una gravidanza. Sono possibili lievi perdite ematiche vaginali che si risolvono spontaneamente.

Vantaggi dell'Isteroscopia

L’isteroscopia offre numerosi vantaggi rispetto ad altri approcci chirurgici:

Minimo impatto chirurgico: Poiché l’isteroscopia non richiede incisioni esterne, il rischio di infezioni e complicazioni è notevolmente ridotto.
Recupero rapido: Dopo l’intervento, il tempo di recupero è generalmente breve, e la maggior parte delle pazienti può tornare a casa lo stesso giorno.
Basso rischio di complicazioni: La procedura ha un rischio molto basso di complicazioni rispetto ad altri interventi chirurgici.
Miglioramento della fertilità: L’isteroscopia può essere utilizzata per trattare fibromi e polipi che interferiscono con la fertilità.

Oggi, grazie ai progressi tecnologici, questa procedura può essere eseguita in ambulatorio senza anestesia e necessità di ricovero, con grande tollerabilità per le pazienti. L’isteroscopia consente non solo una diagnosi immediata e mirata, ma anche la possibilità di eseguire, durante l’esame stesso, piccole operazioni come l’asportazione di polipi o miomi, ossia di lesioni uterine benigne. Inoltre, l’isteroscopia permette la correzione di lievi malformazioni uterine, evitando così il ricorso a interventi chirurgici più invasivi. Strumenti miniaturizzati e l’utilizzo di energia a freddo, senza calore, aumentano la precisione e riducono i rischi intraoperatori.

Come si esegue l'Isteroscopia?

L’isteroscopia può essere preceduta dalla somministrazione di un farmaco anti-dolorifico, anestesia locale o anestesia in sedazione. Può essere eseguita sia in ambulatorio sia in sala operatoria, a seconda dell’indicazione, della propensione delle pazienti e del tipo di procedura che deve essere eseguita. L’isteroscopia è condotta con la paziente in posizione litotomica, la classica posizione ginecologica. Nelle pazienti in età fertile viene programmata in modo tale da evitare il periodo mestruale, idealmente nei primi 7 giorni dopo la mestruazione. Infatti, l’esecuzione della procedura in questo periodo del ciclo mestruale consente ai ginecologi una visione migliore e più dettagliata dell’utero. Indipendentemente dall’approccio, l’isteroscopio viene delicatamente introdotto nell’ostio uterino esterno e, grazie alla distensione garantita dal mezzo fluido o dal gas, si procede lungo il canale cervicale fino alla cavità uterina.

Chi può fare l'esame?

L'isteroscopia può essere eseguita in donne di tutte le età, purché non in gravidanza, a meno che particolari e rare conformazioni anatomiche impediscano il passaggio dell'isteroscopio. L’esame, inoltre, non può essere effettuato durante il flusso mestruale e in caso di infezione o infiammazione pelvica.

Preparazione all'esame

Per l’isteroscopia a scopo diagnostico non serve una particolare preparazione. Per stabilire l’idoneità all’isteroscopia diagnostica, la paziente dovrebbe sottoporsi a una visita ginecologica e possibilmente a una ecografia transvaginale, esami che possono fornire informazioni sull’anatomia e lo stato di salute degli organi pelvici, quali canale vaginale, utero, ovaie e tube di Falloppio. Inoltre, le analisi del sangue possono permettere di verificare la presenza o meno di eventuali disturbi della coagulazione. Prima dell’isteroscopia è bene che la paziente avvisi il personale curante circa l’assunzione di eventuali farmaci, anche se normalmente non è richiesta la sospensione della terapia. La profilassi antibiotica, salvo casi specifici, non è indicata, dal momento che il rischio di complicanze infettive è estremamente basso e non è influenzato dal pre-trattamento con antibiotici.

Per l’isteroscopia operativa, a causa della somministrazione di un anestetico, alcuni giorni prima si dovranno eseguire esami ematochimici e un elettrocardiogramma. In tal caso l’intervento prevede il digiuno dalla sera prima e la depilazione nella zona interessata.

Dopo l'esame

Se la procedura è esclusivamente diagnostica, al termine la paziente potrà tornare a casa da sola, mentre se si tratta di un’isteroscopia operativa in day surgery, dovrà essere accompagnata a casa da un’altra persona dopo alcune ore e per 48 ore non dovrà eseguire attività che richiedono particolare concentrazione. Al termine dell'isteroscopia la paziente può essere dimessa dopo un breve periodo di osservazione precauzionale, che può durare alcune ore nel caso sia stata eseguita un’isteroscopia operativa in day hospital. In particolare, il recupero da un’isteroscopia diagnostica è alquanto rapido e la paziente può tornare alle proprie attività lavorative 24 ore dopo la procedura.

Se è stato eseguito l’esame in regime di ricovero ospedaliero, la degenza dura solitamente 1-2 giorni. Dopo l’esame diagnostico si possono riprendere subito le normali attività. L’isteroscopia operativa può prevedere una breve convalescenza domiciliare senza dover seguire particolari accorgimenti. La paziente sottoposta a isteroscopia operativa può rientrare a casa solo dopo una serie di accertamenti medici, atti a valutare il buon esito della procedura e la risposta del corpo a un'eventuale anestesia generale (es: è previsto un monitoraggio delle funzioni vitale ecc.). Al termine di un'isteroscopia operativa, la paziente può tranquillamente mangiare e bere come da consuetudine, e fare una doccia. Le donne sottoposte a un'isteroscopia operativa dovrebbero astenersi dall'attività sessuale per circa 7 giorni o, in presenza di sanguinamento vaginale, fino al termine di quest'ultimo.

L'esame è doloroso?

L'isteroscopia diagnostica non è dolorosa, anche se può provocare leggeri crampi, per via della distensione dell'utero, simili a quelli avvertiti durante il ciclo mestruale, e un lieve dolore alla spalla. Senza la pratica dell'anestesia, la paziente sottoposta a isteroscopia operativa potrebbe avvertire un leggero fastidio/dolore, durante l'introduzione dell'isteroscopio nella vagina e nel canale cervicale. Questa sensazione, tuttavia, è temporanea, in quanto, come i lettori ricorderanno, il ginecologo fa seguire, all'introduzione dell'isteroscopio, la dilatazione della cervice uterina e dell'utero.

I minimi effetti avversi includono un lieve sanguinamento vaginale (dovuto al passaggio dell’isteroscopio che può provocare piccole lesioni), dolore e crampi a livello addominale e senso di stanchezza e malessere. Tali disagi scompaiono spontaneamente in poco tempo, entro 30-45 minuti dal termine della procedura nella maggior parte dei casi. Se l’esame è di tipo operativo, la paziente dopo l'intervento può avvertire dolori ad addome, schiena e spalla che si risolvono in pochi giorni. L'anestesia può causare una leggera difficoltà di concentrazione per qualche ora e per alcuni giorni (fino a un massimo di 15-20 giorni). Inoltre, potranno persistere perdite dalla vagina che non devono destare preoccupazione.

Rischi e Complicanze

L'isteroscopia è generalmente una procedura sicura con un rischio di complicanze minore dell’1%. La perforazione dell’utero e l’insorgenza d’infezioni sono eventi estremamente rari nella pratica diagnostica e assai poco frequenti anche in quella operativa. Raramente può verificarsi anche una reazione vagale che, per via della stimolazione del collo dell’utero, determina l’insorgenza di sudorazione, un temporaneo rallentamento del battito cardiaco e un abbassamento della pressione arteriosa. L'isteroscopia operativa rappresenta una procedura sicura. In occasione di un'isteroscopia, il rischio di complicanze è meno dell'1%, quindi una vera rarità.

L'isteroscopia non comporta rischi a lungo termine. Nel raro caso in cui si verifichino infezioni o la perforazione dell’utero, normalmente il trattamento domiciliare con antibiotici è sufficiente a risolvere il problema senza necessità di ulteriori interventi.

Durata della procedura

La durata dell’isteroscopia diagnostica è di circa 10-15 minuti, mentre quella operativa può durare tra i 15 e i 60 minuti, in base alla complessità dell’intervento. Di norma, una procedura di isteroscopia operativa ha una durata di 30-60 minuti. Della durata di 30-60 minuti, l'isteroscopia operativa prevede l'inserimento nella cavità uterina, attraverso l'apertura vaginale, dell'isteroscopio, il quale agisce da strumento chirurgico.

L’isteroscopia è una tecnica estremamente utile, sicura ed efficace per diagnosticare e trattare molte patologie uterine. Grazie alla sua natura minimamente invasiva, riduce significativamente il dolore, i rischi e i tempi di recupero, garantendo alle pazienti una qualità della vita superiore.