Isteroscopia per Fibroma: Scopri l’Intervento Rivoluzionario e il Trattamento Efficace!

I miomi (fibromi o leiomiomi) dell’utero sono frequenti tumori benigni costituiti da tessuto muscolare liscio e si riscontrano nel 20-25% delle donne in età riproduttiva. A seconda della localizzazione, i miomi possono essere:

Sottomucosi (10%), quando sporgono nella cavità uterina.
Intramurali (70%), quando si sviluppano nello spessore della parete uterina (miometrio).
Sottosierosi (20%), quando si sviluppano esternamente alla parete uterina.

Secondo la più recente classificazione della FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO classification system presented by Munro et al. In 2011 as part of the classification system of abnormal uterine bleeding PALM-COEIN), i miomi possono essere distinti in diverse categorie (dal tipo 0 al tipo 8), sulla base della loro localizzazione. I miomi suscettibili di un trattamento isteroscopico sono i miomi sottomucosi tipo 0, 1, 2 e in casi selezionati tipo 3 (mioma intramurale che lambisce l’endometrio).

Diagnosi dei Miomi Uterini

La diagnosi di mioma uterino avviene solitamente tramite ecografia pelvica transvaginale che evidenzia una neoformazione rotondeggiante a margini ben definiti con un’ecogenicità che può variare ampiamente in rapporto alla quantità di fibrocellule muscolari e di tessuto connettivo che lo compongono. L’ecografia pelvica transvaginale consente la diagnosi e fornisce informazioni importanti per una corretta valutazione prechirurgica. L’ecografia 3D e la sonoisterografia consentono di definire in maniera più accurata la topografia e le dimensioni dei fibromi.

La RMN è un esame di completamento, specialmente in caso di miomi multipli o nei casi di difficile esecuzione della tecnica ecografica.

L’isteroscopia ambulatoriale è un esame fondamentale nella valutazione preoperatoria dei miomi uterini: infatti, oltre ad accertare la presenza di un eventuale mioma sottomucoso, permette di studiare la cavità uterina ed i suoi rapporti con la formazione miomatosa, in modo tale da personalizzare il trattamento.

Classificazione FIGO dei Miomi

Nel 2011 Munro et al. hanno proposto il sistema di classificazione FIGO (PALM_COEIN) per le cause di sanguinamento uterino anomalo in donne non gravide in età riproduttiva. In questo sistema di classificazione viene proposto un sistema di sottoclassificazione dei miomi basato sulla classificazione dei miomi sottomucosi secondo Wamsteker et al. (proposto nel 1993) a cui si aggiunge una caratterizzazione per i miomi intramurali e sottosierosi.

Secondo questa nuova classificazione:

Le lesioni completamente intracavitarie sono definite G0.
Le lesioni G1 hanno una componente che è intracavitaria per più del 50% ed una componente intramurale <50%.
Le lesioni G2 hanno una componente intramurale maggiore del 50%.
Le lesioni G3 sono totalmente extracavitarie ma a contatto con l'endometrio.
Le lesioni G4 sono leiomiomi intramurali interamente all'interno del miometrio, senza estensione alla superficie endometriale o alla sierosa.
I leiomiomi sottosierosi (G5-7) rappresentano l'immagine speculare dei leiomiomi sottomucosi: il tipo 5 è almeno il 50% intramurale, il tipo 6 è meno del 50% intramurale e il tipo 7 è attaccato alla sierosa da un peduncolo (mioma peduncolato).

Trattamento: Miomectomia Isteroscopica

La miomectomia isteroscopica è la migliore opzione terapeutica per i miomi uterini sottomucosi (FIGO tipo 0 - tipo 2) e alcuni intramurali (FIGO tipo 3). La miomectomia isteroscopica rappresenta la migliore opzione terapeutica per il trattamento dei miomi sottomucosi (G0, G1, G2 e a volte G3). Si esegue con tecnica e strumenti diversi secondo l’esperienza e le abilità del chirurgo operatore, con conseguente influenza sul successo procedurale a breve e lungo termine.

Spesso è necessario eseguire una terapia medica di preparazione prima dell’intervento chirurgico che consiste nell’utilizzo di progesterone o analoghi del GnrH a seconda delle dimensioni della patologia da trattare. Prima dell’intervento di miomectomia isteroscopica possono essere prescritti farmaci (analoghi del GnRH-R o antagonosti del GnRH), per ridurre il sanguinamento e le dimensioni del fibroma e migliorare così gli outcomes chirurgici.

Tecniche Utilizzate

Diverse sono le tecniche che si possono utilizzare; il chirurgo operatore può decidere anche per tecniche combinate, secondo la sua esperienza e abilità, personalizzando la procedura sulla paziente. Talora è necessario un secondo tempo chirurgico, soprattutto in caso di miomi di notevoli dimensioni e/o con prevalente porzione intramurale (tipo 2 e tipo 3).

La miomectomia isteroscopica si esegue di solito mediante tecnica slicing, che consiste in passaggi ripetuti e progressivi dell’ansa da taglio, secondo la seguente modalità: l’ansa da taglio viene portata dietro la neoformazione, viene poi attivata la corrente di taglio durante il movimento di ritorno dell’ansa in posizione di riposo, in modo tale da ottenere delle “fette” di tessuto. La resezione di solito inizia in corrispondenza del margine libero del mioma, procedendo poi in maniera uniforme verso la sua base d’impianto.

Nel corso della resezione del mioma i frammenti man mano sezionati e accumulati in cavità, tenderanno ad interferire con una corretta visione. Bisognerà quindi procedere alla loro rimozione, che andrà ripetuta più volte nel corso dell’intervento.

Tale tecnica può essere effettuata con Resettore da 26 Fr (circa 1 cm) di diametro previa dilatazione del canale cervicale, oppure con Miniresettore da 15 Fr (circa 5 mm) di diametro se la formazione miomatosa non supera i 2-2.5 cm di diametro; in questo caso la dilatazione meccanica del canale cervicale può essere evitata.

Entrambi questi strumenti si basano sull’utilizzo dell’energia bipolare, un sistema di elettrochirurgia avanzato che permette l’utilizzo di soluzione fisiologica come mezzo di distensione uterina e che evita il passaggio di corrente attraverso il corpo della paziente. Infatti, il circuito elettrico, nel caso di utilizzo di energia bipolare, si chiude sull’ansa stessa dello strumento, senza necessità di applicazione di una placca di scarico sul corpo della paziente.

Considerazioni Post-Operatorie

A seconda del numero, delle dimensioni e della profondità di invasione miometriale, la paziente deve sempre essere informata della possibilità che la formazione miomatosa non sia rimossa in un unico tempo chirurgico, ma che potrebbe essere necessario un secondo tempo chirurgico che a volte può coincidere con l’isteroscopia di controllo ambulatoriale che si effettua dopo circa 30-40 giorni dalla procedura primaria durante la quale possono essere rimossi piccoli residui della patologia.

Dopo l’intervento di miomectomia isteroscopica la donna ritorna alle attività quotidiane con tempi di recupero minimi (immediatamente dopo la procedura ambulatoriale; alcune ore dopo la procedura in sala operatoria). L’isteroscopia in sala operatoria viene praticata in regime di day-surgery: la paziente viene dimessa generalmente poche ore dopo la procedura. Sono possibili lievi perdite ematiche vaginali che si risolvono spontaneamente.

Preparazione all'intervento

Non è necessario assumere farmaci prima dell’isteroscopia ambulatoriale. La sospensione di farmaci anticoagulanti e l’eventuale profilassi anti-allergica possono essere indicate prima dell’isteroscopia in sala operatoria.

L'Isteroscopia Operativa

L’isteroscopia operativa, o resettoscopia, è una procedura endoscopica mini-invasiva utilizzata per il trattamento di alcune malattie dell’utero, che utilizza uno strumento chiamato isteroscopio, uguale a quello usato per l’isteroscopia diagnostica. L’isteroscopia operativa serve a effettuare piccoli interventi all’utero, sia nel corpo dell’utero che nella cervice o collo dell’utero, per l’asportazione di polipi e piccoli fibromi, specie se peduncolati, e per la correzione di lievi malformazioni uterine.

L’isteroscopia operativa è una procedura che si può eseguire in sala operatoria o, in alcuni casi, in ambulatorio, e richiedere anestesia locale o anestesia in sedazione. In generale, l’isteroscopia operativa non è dolorosa. Tuttavia, nei giorni successivi alla procedura si possono manifestare alcuni disturbi che tendono a risolversi spontaneamente, a causa della dilatazione dell’utero necessaria all’intervento.

Un intervento con isteroscopia può essere effettuato in day hospital, con osservazione precauzionale della paziente per alcune ore dopo la procedura, oppure in regime di ricovero ospedaliero per 1-2 giorni. Al momento della dimissione, essendo una procedura chirurgica che richiede una anestesia locale/sedazione, è necessario essere accompagnati a casa da un’altra persona. In generale, l’isteroscopia operativa non comporta complicanze né a breve né a lungo termine.

Nel caso l’isteroscopia venga effettuata in regime ambulatoriale senza anestesia, è previsto l’utilizzo di strumenti di diametro più sottile (in genere tra i 2 ed 5 mm), rispetto a quelli utilizzati in sala operatoria.

L’isteroscopia operativa è una procedura fondamentale nel campo della ginecologia, in grado di offrire soluzioni precise e mirate per una serie di condizioni mediche dell’utero.

A differenza della procedura diagnostica, fondamentale per indagare la presenza di potenziali patologie, l’isteroscopia operativa serve per il trattamento di svariate condizioni intrauterine che possono causare sintomi come sanguinamento anomalo, dolore pelvico o difficoltà nel concepire:

Isteroscopia operativa per polipo endometriale (polipectomia).
Isteroscopia per fibroma, noto anche come mioma o fibromioma, che consiste nell’asportazione della forma di tumore benigno più comune dell’apparato genitale femminile.
Isteroscopia chirurgica per l’asportazione di altre tipologie di tumori benigni.
Ablazione dell’endometrio.
Rimozione di aderenze uterine.
Rimozione di residui placentari successivi al parto o all’aborto.
Intervento di isteroscopia per la correzione di malformazioni uterine (metroplastica o plastica dell’utero) che possono ostacolare l’inizio e l’esito di una gravidanza.
Isteroscopia operativa per l’estrazione di corpi estranei o di dispositivi contraccettivi intrauterini come la spirale.

Chi può farla e come

Possono sottoporsi all’intervento di isteroscopia le donne di qualunque età, a eccezione delle pazienti in gravidanza, sospetta gravidanza o affette da carcinoma all’endometrio o al collo dell’utero. Alle pazienti in età fertile si consiglia di programmare la procedura nei giorni di assenza del ciclo mestruale per consentire una visione dettagliata della cavità uterina.

L’esame è di breve durata (variabile da 30 a 60 minuti) e viene eseguito in modalità day surgery: la paziente viene ricoverata al mattino, operata e successivamente dimessa nel pomeriggio, dopodiché potrà riprendere le sue normali attività quotidiane entro un paio di giorni.

Preparazione all'isteroscopia operativa

L'isteroscopia operativa richiede una preparazione particolare, che comprende anche una serie di esami finalizzati a stabilire l'idoneità di una donna alla procedura in questione. Della durata di 30-60 minuti, l'isteroscopia operativa prevede l'inserimento nella cavità uterina, attraverso l'apertura vaginale, dell'isteroscopio, il quale agisce da strumento chirurgico.

L'isteroscopia operativa richiede una preparazione particolare, che serve a scoprire l'idoneità di una donna a una simile procedura e a informarla di come dovrà comportarsi, perché tutto proceda per il meglio:

Un'accurata anamnesi (o storia clinica).
Un tampone cervico-vaginale.
Un'ecografia transvaginale.
Analisi del sangue.
Un test di gravidanza.

In determinate circostanze, l'isteroscopia operativa potrebbe richiedere l'anestesia generale. L'anestesia generale è una pratica anestetica che impone l'osservanza di un digiuno di almeno 8 ore e che prevede l'addormentamento e l'incoscienza del paziente fino al termine della procedura chirurgica, al fine di renderlo insensibile a qualsiasi dolore o fastidio.

In questa fase della procedura, è importante il monitoraggio attento, da parte dell'intero staff medico, della pressione intrauterina, la quale deve rimanere a un valore compreso tra i 60 e i 70 mmHg.

Quando l'isteroscopio è finalmente dentro l'utero e quest'ultimo è sufficientemente dilatato, il ginecologo può dare avvio al trattamento previsto sull'area uterina affetta.

Al termine dell'intervento terapeutico, il ginecologo provvede a estrarre con delicatezza l'isteroscopio.

Senza la pratica dell'anestesia, la paziente sottoposta a isteroscopia operativa potrebbe avvertire un leggero fastidio/dolore, durante l'introduzione dell'isteroscopio nella vagina e nel canale cervicale. Questa sensazione, tuttavia, è temporanea, in quanto, come i lettori ricorderanno, il ginecologo fa seguire, all'introduzione dell'isteroscopio, la dilatazione della cervice uterina e dell'utero.

Di norma, una procedura di isteroscopia operativa ha una durata di 30-60 minuti.

La paziente sottoposta a isteroscopia operativa può rientrare a casa solo dopo una serie di accertamenti medici, atti a valutare il buon esito della procedura e la risposta del corpo a un'eventuale anestesia generale (es: è previsto un monitoraggio delle funzioni vitale ecc.).

Al termine di un'isteroscopia operativa, la paziente può tranquillamente mangiare e bere come da consuetudine, e fare una doccia.

Le donne sottoposte a un'isteroscopia operativa dovrebbero astenersi dall'attività sessuale per circa 7 giorni o, in presenza di sanguinamento vaginale, fino al termine di quest'ultimo.

Rischi e Complicanze

L'isteroscopia operativa rappresenta una procedura sicura. In occasione di un'isteroscopia, il rischio di complicanze è meno dell'1%, quindi una vera rarità.

Per effetti avversi di una procedura diagnostica od operativa, i medici intendono problematiche di lieve entità e di carattere temporaneo:

Lieve sanguinamento vaginale.
Dolore e crampi a livello addominale.

Per complicanze di una procedura diagnostica od operativa, i medici intendono problematiche di una certa rilevanza clinica, che possono avere luogo durante o dopo la suddetta procedura.

L'isteroscopia operativa è una procedura che, senza essere particolarmente invasiva, permette di curare con buoni risultati una vasta gamma di patologie dell'utero.