Isteroscopia Diagnostica e Polipectomia Endometriale: La Guida Completa per una Diagnosi Precisa e Trattamenti Efficaci

L'isteroscopia è una procedura endoscopica che permette di osservare l'interno dell'utero e di diagnosticare ed eventualmente trattare diverse condizioni patologiche a carico della cavità uterina, che contiene sia la cervice sia il corpo dell'utero. Secondo le più recenti linee guida della European Society for Gynaecological Endoscopy (ESGE), l’isteroscopia è considerata l’esame di riferimento per la valutazione della cavità uterina.

Cos'è l'Isteroscopia?

L’isteroscopia è una tecnica mininvasiva endoscopica che, attraverso l’uso di un’ottica con telecamera sottilissima e di strumenti adeguati, consente di diagnosticare (isteroscopia diagnostica) e curare (isteroscopia office/operativa) diverse condizioni patologiche dell’utero.

Tipi di Isteroscopia

Isteroscopia Diagnostica: Utilizzata per indagare lo stato di salute di utero, cervice ed endometrio in presenza di sintomi specifici e condizioni anomale, in previsione di interventi chirurgici o di trattamenti per la fertilità.
Isteroscopia Operativa: O resettoscopia, è una procedura endoscopica mini-invasiva utilizzata per il trattamento di alcune malattie dell’utero. Serve a effettuare piccoli interventi all’utero, sia nel corpo dell’utero che nella cervice o collo dell’utero, per l’asportazione di polipi e piccoli fibromi, specie se peduncolati, e per la correzione di lievi malformazioni uterine.

Quando è Indicata l'Isteroscopia Diagnostica?

Il sintomo più comune per cui viene eseguita l’isteroscopia è il sanguinamento uterino anomalo nelle donne in età fertile e soprattutto in menopausa. Solitamente è indicata anche per accertare la presenza di ispessimenti endometriali, polipi, miomi, aderenze intrauterine, anomalie congenite (come i setti), malformazioni uterine, tumori come quello dell’utero e dell’endometrio, e, inoltre, in caso di sospetta infertilità.

Nello specifico si può prescrivere questa indagine diagnostica in presenza dei seguenti sintomi:

Anomalo sanguinamento uterino nelle donne in età fertile o dopo la menopausa
Infertilità di coppia
Poliabortività
Precedenti esami ginecologici che abbiano dato esiti sospetti (PAP test ed ecografie transvaginali)

Pertanto, dopo una isteroscopia diagnostica con o senza prelievo di campione bioptico di tessuto endometriale si potrebbero avere i seguenti esiti:

Diagnosi di fibromi
Diagnosi di polipi
Diagnosi di tumore
Diagnosi di aderenze uterine (ad esempio a seguito di aborti ripetuti e revisione di cavità)
Diagnosi di malformazione uterina congenita o acquisita (che comporti infertilità)

Infine, questo tipo di procedura viene anche utilizzato per rimuovere IUD (spirale intrauterina contraccettiva).

Come si Esegue l'Isteroscopia?

Viene eseguita in regima ambulatoriale o Day surgery mediante l’introduzione in vagina di un sottile strumento, l’isteroscopio, senza l’impiego dello speculum, Il divaricatore vaginale o altri strumenti traumatici quali pinze. L’isteroscopio è dotato di una piccola telecamera e di una luce all’estremità, che raggiunge l’utero dopo che le sue pareti sono state distese con del gas (anidride carbonica) o, più comunemente, con del liquido, solitamente soluzione fisiologica. Esistono due tipi di isteroscopi, flessibili e rigidi. Gli isteroscopi flessibili danno meno dolore alle pazienti rispetto a quelli rigidi, che, però, forniscono immagini qualitativamente superiori e in tempi più rapidi. Gli isteroscopi rigidi, inoltre, sono indispensabili in caso di procedure chirurgiche.

L’isteroscopia può essere preceduta dalla somministrazione di un farmaco anti-dolorifico, anestesia locale o anestesia in sedazione. Può essere eseguita sia in ambulatorio sia in sala operatoria, a seconda dell’indicazione, della propensione delle pazienti e del tipo di procedura che deve essere eseguita.

L’isteroscopia è condotta con la paziente in posizione litotomica, la classica posizione ginecologica. Nelle pazienti in età fertile viene programmata in modo tale da evitare il periodo mestruale, idealmente nei primi 7 giorni dopo la mestruazione. Infatti, l’esecuzione della procedura in questo periodo del ciclo mestruale consente ai ginecologi una visione migliore e più dettagliata dell’utero. Indipendentemente dall’approccio, l’isteroscopio viene delicatamente introdotto nell’ostio uterino esterno e, grazie alla distensione garantita dal mezzo fluido o dal gas, si procede lungo il canale cervicale fino alla cavità uterina.

Isteroscopia Office

Non prevede l’uso di strumenti tradizionali che richiedono anestesia, l’uso di speculum, tenaculum e altro strumentario che renderebbero dolorosa la procedura limitandone l’approccio ambulatoriale. Oggi infatti è possibile eseguire nel 98% dei casi questo esame in ambulatorio con paziente sveglia senza necessità di utilizzare anestetici né sedativi. La caratteristica più importante di questa tecnica è la possibilità di intervenire direttamente per quasi tutte le patologie benigne già in ambulatorio durante la fase osservazionale (tecnica del see and treat).

Permette di ridurre del 25-30% il ricorso all’anestesia generale in sala operatoria, non richiedendo ricovero e degenza, nè di terapia medica pre o post-operatoria e neppure di esami emato-chimici o strumentali particolari.

Tutte le patologie di piccola entità e non neoplastiche (polipi, piccoli fibromi, sinechie uterine, le biopsie dell’endometrio) sono trattabili in ambulatorio con l’isteroscopia office. In particolare:

Polipi endometriali (polipectomia endometriale con forbici da 5 Fr. o con elettrodo a radiofrequenza bipolare)
Polipi endocervicali
Miomi intrauterini sottomucosi inferiori a 1 cm (miomectomia)
Setti uterini (settoplastica)
Aderenze intrauterine endocervicali ed endometriali (sinechiolisi)
Biopsie endometriali
Biopsie endocervicali
Rimozione di dispositivi contraccettivi intrauterini (IUD) dislocati o corretto riposizionamento in cavità
Valutazione delle pazienti che assumono Tamoxifene per terapia medica nei tumori della mammella per monitoraggio dell’iperplasia endometriale

Il vantaggio è facilmente comprensibile: la donna non ha bisogno di alcun ricovero, non c’è alcuna convalescenza ed è possibile riprendere le proprie abitudini nel giro di poche ore.

La fattibilità dell’intervento in office è strettamente legata all’abilità dell’operatore e allo strumentario disponibile, perché si esegue senza anestesia, pertanto, un isteroscopista esperto riesce a rimuovere polipi, miomi e sinechie in poco tempo, massimo 20 minuti, senza particolare disconfort per la paziente.

Isteroscopia Operativa

È un vero e proprio intervento che, oltre alla valenza diagnostica, svolge anche una funzione chirurgica. Essa cioè è finalizzata all’asportazione di polipi uterini (endometriali o cervicali), di fibromi o di tumori, che sono stati precedentemente individuati tramite isteroscopia diagnostica o ecografia transvaginale.

L’isteroscopia operativa viene effettuata in anestesia, si tratta, ad ogni modo, di una sedazione piuttosto blanda, in quanto l’intervento è poco doloroso. Essa può durare dai trenta minuti a un’ora, in base alla complessità dell’intervento stesso.

La procedura viene eseguita in sala operatoria e necessita dell’esecuzione di anestesia (sedazione con assistenza respiratoria in maschera o anestesia spinale) per l’utilizzo di strumenti dal diametro superiore rispetto a quelli necessari nelle procedure solo diagnostiche/office e richiedono la dilatazione del canale cervicale. Con tali strumenti è possibile la resezione con corrente bipolare delle patologie endocavitarie (polipi, miomi, sinechie, setti) e la loro asportazione.

In alcuni interventi di isteroscopia operativa (specie per miomi profondi e di grosse dimensioni ) è, a volte, necessaria una terapia preoperatoria, per alcuni mesi, con farmaci che hanno lo scopo di ridurre le dimensioni della patologia e il sanguinamento intraoperatorio. Nonostante la terapia preoperatoria alle volte non è possibile completare la procedura chirurgica in un solo tempo ma è necessaria una nuova procedura ed un nuovo ricovero a distanza di 30/40 giorni. Viene eseguita in regime di Day Hospital, con una degenza limitata a poche ore.

L’isteroscopia operativa in sala operatoria è indicata per l’asportazione di quelle patologie intrauterine non suscettibili di trattamento ambulatoriale (isteroscopia office):

Polipi di dimensioni notevoli
Setti uterini completi
Sinechie severe
Miomi > 1 cm o con prevalente componente intramurale

Tale tecnica è inoltre indicata anche per l’esecuzione di una ablazione endometriale in caso di iperplasia endometriale e/o di sanguinamento uterino disfunzionale resistente alla terapia medica.

Polipectomia Endometriale

L’asportazione di un polipo endometriale viene routinariamente eseguita mediante isteroscopia operativa office o videoresettoscopia in sala operatoria. Dal momento che la procedura viene eseguita contestualmente all’esame diagnostico, è imperativo che l’intervento venga eseguito, nelle donne in età fertile, in fase proliferativa precoce (subito dopo il ciclo mestruale). La polipectomia può essere effettuata in regime ambulatoriale, senza anestesia, in circa l’80% dei casi.

I polipi endometriali sono neoplasie focali intrauterine, singole o multiple, caratterizzate da morfologia sessile o peduncolata. Presentano tre elementi costitutivi: la componente ghiandolare, lo stroma e i vasi sanguigni. La trasformazione maligna si verifica in una percentuale variabile fra 0 e 12,9% dei casi. I principali fattori di rischio per la formazione di un polipo endometriale sono l’età, l’ipertensione, la terapia con tamoxifene e l’iperestrogenismo. Quest’ultimo è legato tipicamente a condizioni quali obesità, sindrome dell’ovaio policistico, menopausa tardiva, tumori stromali estrogeno-secernenti e insufficienza epatica cronica.

Diagnosi dei Polipi Endometriali

Nei casi sintomatici con sanguinamento uterino anomalo, la presenza di un polipo endometriale deve essere sospettata seguendo l’algoritmo PALM-COEIN e deve essere indagata tramite ecografia transvaginale, che rappresenta l’esame non invasivo gold standard. È preferibile eseguire l’esame ecografico durante la fase proliferativa del ciclo mestruale, poiché l’endometrio è più sottile, avvalendosi anche dello studio color Doppler, che permette la visualizzazione del peduncolo vascolare. Si può inoltre ricorrere alla sonoisterografia che, attraverso l’iniezione di soluzione fisiologica, permette la visualizzazione della cavità endometriale distesa e pertanto il più facile riconoscimento della lesione.

La diagnosi può avvenire con:

Ecografia transvaginale: lo specialista inserisce un sottile dispositivo simile a una bacchetta all’interno della vagina.
Isterosonografia: viene inserito un catetere all’interno della vagina che permette di iniettare acqua salata.
Isteroscopia: all’interno della vagina viene inserito un telescopio sottile, che attraversa la cervice e l’utero per guardare il tessuto che riveste l’interno.
Biopsia endometriale: il ginecologo utilizza uno strumento di plastica morbida per prelevare un pezzo di tessuto dal rivestimento dell’utero (biopsia).

Dopo la menopausa un sospetto polipo endometriale sintomatico dovrebbe sempre essere indagato mediante isteroscopia diagnostica e, se confermato, dovrebbe essere asportato per poter poi eseguire anche l’esame istologico. Il rischio di diagnosticare una iperplasia atipica o un carcinoma è maggiore in presenza di AUB e non aumenta all’aumentare delle dimensioni del polipo.

Rischi e Complicanze

L’isteroscopia che sia diagnostica, office o operativa è una procedura in genere molto sicura, e solo raramente è associata allo sviluppo di complicanze. Tra i rischi più importanti ci sono:

Danni accidentali all’utero (perforazione): è un evento raro, ma può richiedere un trattamento antibiotico in ospedale o, raramente, un secondo intervento di riparazione.
Danni accidentali alla cervice: questa complicanza è rara e in genere bene ovviabile.
Sanguinamento eccessivo durante o dopo la procedura, questa complicanza può verificarsi in caso di trattamento in anestesia generale e può essere trattata con farmaci o un’altra procedura; molto raramente, può rendere necessaria la rimozione dell’utero (isterectomia).
Infezione dell’utero (endometrite): può manifestarsi con perdite vaginali maleodoranti, febbre e sanguinamento massiccio.

Preparazione all'Esame

Per l’isteroscopia a scopo diagnostico non serve una particolare preparazione. Per stabilire l’idoneità all’isteroscopia diagnostica, la paziente dovrebbe sottoporsi a una visita ginecologica e possibilmente a una ecografia transvaginale, esami che possono fornire informazioni sull’anatomia e lo stato di salute degli organi pelvici, quali canale vaginale, utero, ovaie e tube di Falloppio. Inoltre, le analisi del sangue possono permettere di verificare la presenza o meno di eventuali disturbi della coagulazione.

Prima dell’isteroscopia è bene che la paziente avvisi il personale curante circa l’assunzione di eventuali farmaci, anche se normalmente non è richiesta la sospensione della terapia. La profilassi antibiotica, salvo casi specifici, non è indicata, dal momento che il rischio di complicanze infettive è estremamente basso e non è influenzato dal pre-trattamento con antibiotici.

Per l’isteroscopia operativa, a causa della somministrazione di un anestetico, alcuni giorni prima si dovranno eseguire esami ematochimici e un elettrocardiogramma. In tal caso l’intervento prevede il digiuno dalla sera prima e la depilazione nella zona interessata.

Costi

Presso Poliambulatori San Gaetano il costo per la Vasectomia è a partire da 350€. Sono esclusi gli eventuali esami istologici.

Presso Poliambulatori San Gaetano il costo per la Vasectomia è a partire da 750€. Sono esclusi gli eventuali esami istologici.