Scopri Come Interpretare l'ECG per Rilevare l'Ischemia: Guida Completa e Facile

L’elettrocardiogramma (ECG) è uno strumento diagnostico straordinario nella pratica clinica cardiologica, da cui è possibile ricavare una vasta gamma di informazioni cliniche, per la diagnosi di aritmie, ischemia miocardica, infarto e miocardite. La sua rapidità, non invasività e il costo relativamente basso lo conservano come strumento di prima linea sia nelle emergenze che nella pratica clinica quotidiana.

Basi dell'Elettrocardiogramma

Per leggere un ECG è necessario conoscere le basi della fisiologia cardiaca e del sistema di conduzione elettrica. Il tracciato elettrocardiografico è costituito da onde, intervalli e segmenti che rappresentano eventi specifici. Il cuore genera impulsi elettrici che si propagano attraverso il nodo senoatriale, il nodo atrioventricolare e il fascio di His, attivando la contrazione delle fibre miocardiche.

Onda P: corrisponde alla depolarizzazione atriale (contrazione degli atri).
Complesso QRS: rappresenta la depolarizzazione ventricolare (contrazione ventricolare).
Onda T: rappresenta la ripolarizzazione ventricolare (rilascio dei ventricoli dopo la contrazione).

Come Leggere un ECG: Approccio Sistematico

L’interpretazione di un elettrocardiogramma richiede un approccio ordinato e metodico per non tralasciare dettagli fondamentali. Il primo passo consiste nella verifica dei dati anagrafici del paziente e delle impostazioni tecniche del tracciato, come la velocità di registrazione e l’amplificazione del segnale. La fase successiva prevede l’analisi del ritmo cardiaco per stabilire se sia regolare o irregolare e se l’attività elettrica sia originata dal nodo senoatriale o da altri foci ectopici, ovvero punti diversi all’interno del cuore.

Segue la misurazione degli intervalli PR, QRS e QT. L’intervallo PR allungato può indicare un blocco atrioventricolare di primo grado, mentre un complesso QRS largo è tipico di un blocco di branca o di una conduzione ventricolare anomala. La determinazione dell’asse elettrico cardiaco, ovvero la direzione di propagazione dell’impulso elettrico che fa contrarre i ventricoli, è un passaggio fondamentale per comprendere l’orientamento globale della depolarizzazione ventricolare. Un’alterazione dell’asse può essere indice di ipertrofie, blocchi di branca o infarti miocardici.

La valutazione del segmento ST e dell’onda T è altrettanto importante. Un sopraslivellamento del tratto ST può essere espressione di un infarto acuto, mentre un sottoslivellamento suggerisce ischemia subendocardica o altre condizioni come il sovraccarico ventricolare.

Analisi Dettagliata delle Onde, degli Intervalli e dei Segmenti

Onde dell’ECG e Loro Significato

Le onde del tracciato dell’elettrocardiogramma sono:

Onda P: piccola onda che rappresenta l’attivazione degli atri.
Complesso QRS: rappresenta l’attivazione dei ventricoli. Include l’onda Q (prima piccola deflessione negativa), l’onda R (prima deflessione positiva) e l’onda S (seconda deflessione negativa).
Onda T: rappresenta la ripolarizzazione ventricolare.
Onda U: rappresenta la ripolarizzazione delle fibre del Purkinje (spesso non visibile).

Intervalli e Segmenti Chiave

Intervallo PR: tempo necessario perché l’attivazione degli atri raggiunga i ventricoli. Si calcola dall’inizio della P all’inizio del QRS.
Tratto ST: intervallo fra la fine dell’attivazione ventricolare e l’inizio della ripolarizzazione ventricolare.
Intervallo QT: rappresenta l’intera attività elettrica dei ventricoli.

Controlla che il ritmo sia sinusale, ovvero che ogni onda P sia seguita da un complesso QRS, con una FC tra 60 e 100 BPM, e senza alterazione delle varie onde e segmenti!

Frequenza Cardiaca

La frequenza cardiaca (FC) è il numero delle contrazioni (o battiti) del cuore in un minuto ed è riferita alla frequenza di contrazione dei ventricoli. Per calcolare la frequenza cardiaca, si può dividere 300 per il numero di quadrati grandi fra due onde R. Una frequenza cardiaca normale va da 60 a 100 BPM. Le frequenze superiori si definiscono tachicardie mentre quelle inferiori bradicardie.

Analisi del Ritmo Cardiaco

Per valutare il ritmo cardiaco, si guarda se gli intervalli tra le onde R sono sempre uguali o differiscono di massimo 2 quadratini per poter definire il ritmo cardiaco regolare. Se l’onda P è positiva in DII e negativa in aVR, ed ogni P segue un QRS con un intervallo regolare, allora il ritmo è sinusale, ovvero il ritmo normale del cuore che origina dal nodo senoatriale.

Se l’onda P è negativa in DII, potrebbe esserci un’inversione degli elettrodi o una possibile extrasistole atriale.
Se l’onda P si trova dopo il complesso QRS, probabilmente ci troviamo in un quadro di aritmia in cui l’impulso si attiva per primo nei ventricoli.
La fibrillazione atriale si presenta con un ritmo irregolare e senza una chiara onda P.
Il flutter atriale si caratterizza per un ritmo spesso regolare e per onde P con aspetto di dente di sega.

Morfologia del Complesso QRS

Il Complesso QRS rappresenta la diffusione dello stimolo elettrico attraverso la muscolatura (miocardio) ventricolare.

Nel complesso QRS di un cuore sano:

L’onda R deve essere positiva in DI.
l’onda R deve aumentare progressivamente da V1 a V6 e l’onda S deve ridursi.
L’onda Q deve essere piccola: inferiore a 0,04 sec (un quadratino piccolo) e inferiore ad 1/4 dell’onda R successiva, altrimenti può essere segno di un pregresso infarto cardiaco.

Durata del Complesso QRS

La durata normale del QRS è inferiore a 100-120 ms. Un QRS stretto (<0,1sec) indica una normale conduzione ventricolare. Un QRS largo (>0,12sec), invece, indica un rallentamento della conduzione nei ventricoli, che può essere causato da un cosiddetto blocco di branca del ritmo cardiaco. La Tachicardia ventricolare o fibrillazione ventricolare sono tachicardie maligne a QRS largo che possono causare un arresto cardiocircolatorio.

Intervallo PR e Relazione con il Complesso QRS

L’intervallo PR indica il tempo necessario all’impulso elettrico per raggiungere il ventricolo partendo dagli atri. L’intervallo PR ha una durata di 120-200 ms (da 3 a 5 quadratini). Un intervallo PR più corto è invece normale nelle gestanti.

Quando l’intervallo PR è più lungo o si allunga in un ECG ci si può trovare nelle seguenti condizioni:

Blocco atrio-ventricolare di 1° grado: intervallo del PR costantemente lungo e fisso.
Blocco atrio-ventricolare di 2° grado - Mobitz 1: progressivo allungamento del PR fino a che un complesso QRS viene a mancare dopo un’onda P.
Blocco atrio-ventricolare di 2° grado - Mobitz 2: onde P in modo intermittente non sono condotte, e l’intervallo PR non è allungato.
Blocco atrio-ventricolare di 3° grado: non vi è relazione tra onde P e complessi QRS.

Morfologia dell’Onda T

La morfologia dell’onda T in un ECG rappresenta la ripolarizzazione dei ventricoli, nella maggior parte delle derivazioni è positiva (tranne in aVR e V1). Deve essere sempre concordante con la polarità del QRS che la precede. Quando non è concorde con la polarità del QRS, si definisce invertita e può rappresentare un segno di sofferenza cardiaca come ischemia o ipertrofia ventricolare.

Intervallo QT

L’Intervallo QT rappresenta il tempo necessario per depolarizzare e ripolarizzare i ventricoli del cuore. Questo intervallo QT varia in base alla frequenza cardiaca ed è misurato come QTc, dove la “c” sta per corretto per la frequenza cardiaca. Il valore normale del QTc varia da 360 a 440 ms. Un QT più corto o più lungo del normale può indicare la presenza di patologie e aumenta il rischio di tachicardia ventricolare.

Tratto ST

Il tratto ST è l’indicatore della depolarizzazione ventricolare, rilevabile tra l’onda S e la fine dell’onda T. In ogni derivazione, eccetto V1 e V2, deve trovarsi sullo stesso piano della linea isoelettrica (ovvero la linea piatta dell’ECG). Un sopraslivellamento del tratto ST superiore alla norma indica lesione miocardica o infarto miocardico acuto (IMA). Anche un sottoslivellamento del tratto ST può indicare la presenza di una ischemia cardiaca senza occlusione completa delle arterie coronarie.

Segmento ST: Cosa Indica Nello Specifico?

Elevazione del segmento ST: questa è una delle più importanti alterazioni del tratto ST, ed è spesso associata a un infarto miocardico acuto. Essa indica una completa occlusione di un’arteria coronaria, che impedisce al sangue di raggiungere una parte del muscolo cardiaco, e può essere visibile sull’ECG come un’elevazione del tratto ST sopra la linea di base.
Depressione del segmento ST: può indicare ischemia, cioè una ridotta fornitura di sangue al muscolo cardiaco, potenzialmente causata da un blocco parziale di un’arteria coronaria. La depressione ST è spesso osservata durante l’angina, - un dolore toracico causato da insufficiente apporto di sangue al cuore - è generalmente più sottile rispetto all’elevazione e può essere un segno di ischemia subendocardica, cioè un’ischemia nella parte interna del cuore.

ECG in Condizioni Specifiche

Miocardite

I cambiamenti tipici dell’ECG nella miocardite sono anomalie del segmento ST, dell’onda T o onde Q patologiche che imitano un infarto miocardico acuto. Nell’ ECG possono essere presenti battiti ectopici ventricolari, un asse QRS anormale e un intervallo QRS e QT prolungato. Aritmie gravi come tachicardia ventricolare o blocco AV avanzato sono spesso osservate nei pazienti con miocardite a decorso peggiore. Le miocarditi non complicate, più frequentemente sono risultate associate a pericardite con relativi segni ECG tipici, mentre le forme complicate hanno mostrato un’associazione e una presentazione con blocchi AV a vari livelli.

Pericardite

Nella pericardite l’ECG si conferma da linee guida uno dei quattro pilastri su cui basare la diagnosi clinica. I segni tipici all’ECG sono ben noti. Il sopraslivellamento del tratto ST (generalizzato), solitamente in modo concavo, è il più semplice da riconoscere, tuttavia lo stesso può essere presente anche nelle sindromi coronariche acute e in altre condizioni cliniche. Un segno distintivo è la depressione del tratto PR, che può essere osservata in alcune derivazioni o come avviene per l’ST-T in maniera più diffusa. A differenza dell’infarto miocardico la pericardite non mostra segni di “reciprocità” nelle derivazioni opposte, e questo rappresenta un importante criterio per la diagnosi differenziale. Il pattern ECG della pericardite tende inoltre ad evolvere nel tempo. Dopo il sopraslivellamento del ST, si osserva una normalizzazione del tratto ST, seguita da un’inversione delle onde T.

Embolia Polmonare

La tachicardia sinusale è il segno più comune e si manifesta in oltre il 70% dei casi associata a volte al principale pattern ECG grafico S1Q3T3. Questo è un segno classico ma meno comune e si riferisce alla presenza di una profonda onda S nella derivazione I, un’onda Q prominente nella derivazione III, e un’inversione dell’onda T nella derivazione III. La deviazione assiale destra può essere indicativa di un impegno del cuore destro, come anche il blocco di branca destra, secondario dall’aumento della pressione nel cuore destro.

ECG in Età Neonatale e Pediatrica

In età neonatale risulta normale un’asse elettrico deviato a destra anche oltre i 120 °. La deviazione assiale sinistra può essere la spia di patologie sottostanti come cardiopatie congenite, come il canale atrioventricolare o l’atresia della tricuspide o la sindrome di Noonan. L’onda T inoltre è soggetta a modifica della polarità nella prima settimana di vita e diversi pattern ECG di onda T possono perdurare fino anche agli 8-10 anni di età. Tra i 7 giorni e i 7 anni di vita l’onda T deve essere sempre negativa in V1.

Infarto Miocardico Acuto (IMA)

L’infarto miocardico acuto (IMA) è una necrosi del tessuto miocardico dovuta a una severa ipoperfusione coronarica, a sua volta causata da un’insufficiente perfusione legata a possibili coronaropatie delle arterie coronarie (stenosi, trombi, ecc.) oppure provocata da una concomitante ed eccessiva richiesta di ossigeno.

Il principale segno predittivo per riconoscere un infarto miocardico dall’ECG è la modificazione del tratto ST e dell’onda T, sopra o sotto la linea isoelettrica. Gli NSTEMI possono presentarsi come un sottoslivellamento di più di 1 mm al di sotto della linea isoelettrica e rappresentano di solito un infarto subendocardico. I segni di STEMI invece, rappresentano un infarto transmurale che coinvolge la parete miocardico a tutto spessore, dall’endocardio all’epicardio. Questi segni sono evidenti quando il punto J sopraslivella più di 1 mm al di sopra della linea isoelettrica.

Nel paziente con dolore toracico ed ECG negativo non deve mai essere esclusa la possibilità di SCA in atto, e dovranno essere eseguite altre valutazioni come e il rilevamento di biomarcatori di necrosi miocardica (ad esempio le troponine), indagare attraverso altre metodiche come l’ecocardiogramma, eseguire tracciati elettrocardiografici seriati nel tempo, al bisogno, alla prescrizione, e all’evoluzione dei sintomi.

Tuttavia, un sopraslivellamento diffuso del tratto ST in quasi tutte le sue derivazioni nel paziente giovane e senza fattori di rischio, è da considerare probabilmente come predittivo di pericardite piuttosto di un IMA che coinvolga tutte le pareti cardiache contemporaneamente.

Punti Chiave per Leggere un Elettrocardiogramma

Ricapitolando ecco i punti chiave da seguire in ordine per leggere un elettrocardiogramma:

Calcola la frequenza cardiaca. Per farlo, ti basta dividere 300 per il numero di quadrati da 5mm presenti tra due complessi QRS.
Controlla che il ritmo sia sinusale, ovvero che ogni onda P sia seguita da un complesso QRS, con una frequenza cardiaca (FC) tra 60 e 100 BPM, e senza alterazione delle varie onde e segmenti.
Valuta l'onda P, l'intervallo PR, il complesso QRS, il segmento ST e l'onda T.