Segni ECG nell'Ipertensione Polmonare: Scopri Tutto Quello che Devi Sapere!

L’elettrocardiogramma (ECG) registra l’attività elettrica del cuore. L’ECG è un semplice test che permette ai medici di verificare certi aspetti del funzionamento del cuore e per effettuarlo richiede pochi minuti, mentre il paziente è a riposo. Nel test ECG, questi impulsi elettrici vengono registrati e stampati su di un foglio di carta. Questo permette di misurare la frequenza del battito cardiaco e di individuare eventuali anomalie.

Prima del test, il paziente è collegato alla macchina ECG tramite una serie di elettrodi, che vengono posti sulla sua pelle in vari punti del torace, delle braccia e delle gambe. In una persona sana il segnale elettrico inizia dal nodo seno-atriale e viaggia lungo il tessuto di conduzione del muscolo cardiaco (un tessuto specifico del cuore che conduce i segnali elettrici che fanno contrarre il miocardio) consentendo una contrazione coordinata del cuore.

Gli elettrodi registrano l’attività elettrica del cuore e inviano un segnale alla macchina che attiva una penna. La penna oscilla in funzione dell’attività elettrica del cuore, producendo un tracciato ECG su un foglio di carta. Nel paziente con IP il grafico si differenzia da quello di un paziente con il cuore sano.

Segni ECG Tipici nell'Ipertensione Polmonare

All’elettrocardiogramma (ECG) i reperti tipici sono deviazione assiale destra, blocca di branca destra, onda P polmonare, segni di sovraccarico ventricolare destro. Un ECG normale, tuttavia, non esclude la presenza di PAH, soprattutto nelle fasi precoci di malattia.

Descrizione di un caso clinico

Donna di 35 anni riferisce da alcuni mesi dispnea per sforzi moderati. Accede in Pronto Soccorso per episodio sincopale durante jogging non preceduto da prodromi. Nessun fattore di rischio cardiovascolare né familiarità per morte cardiaca improvvisa. All’ingresso: pressione arteriosa 120/80 mmHg, saturazione di ossigeno 96% in aria ambiente. Emogasanalisi: alcalosi respiratoria.

Descrizione dell’ECG del caso clinico

Ritmo sinusale, frequenza cardiaca 68 b/min, impegno atriale destro (“onda P polmonare”), deviazione assiale destra, segni di ipertrofia ventricolare destra (onda R alta in V1 con rapporto R/S >1, aumento del voltaggio dell’onda S in V6, Sokolov destro: onda R in V1 + onda S in V6 >10.5 mm), alterazioni del tratto ST-T secondarie al sovraccarico destro (onde T negative asimmetriche nelle derivazioni precordiali e inferiori).

L’ecocardiogramma mostra ipertrofia, severa dilatazione e ipocinesia delle sezioni destre, pressione stimata in ventricolo destro di 90 mmHg, arteria polmonare principale dilatata, assenza di shunt. L’ECG presenta infatti segni di sovraccarico cronico del ventricolo destro. Nell’embolia polmonare acuta, invece, il ventricolo destro può essere sottoposto a sovraccarico pressorio, ma non sviluppa ipertrofia.

Ipertensione Arteriosa Polmonare (IAP)

L’ipertensione arteriosa polmonare (IAP) raggruppa una serie di patologie che condividono le medesime alterazioni anatomo-patologiche osservate nell’ipertensione polmonare primitiva, che nell'attuale classificazione è denominata ipertensione arteriosa polmonare idiopatica. È una grave forma di ipertensione polmonare precapillare, secondaria a una patologia ostruttiva delle arterie di piccolo calibro (100-150 micron).

La diagnosi emodinamica è definita da una pressione arteriosa polmonare media (mPAP) >20 mmHg, in condizioni di riposo, misurata in maniera invasiva mediante cateterismo cardiaco destro (RHC), il quale consente misurazioni di parametri come la pressione di incuneamento polmonare (PAWP), corrispondente alla pressione telediastolica del ventricolo sinistro, e le resistenze vascolari polmonari (PVR) espresse in Unità Wood (WU). I pazienti del gruppo 1, cioè con ipertensione arteriosa polmonare (PAH), sono quelli con una PH pre-capillare in cui siano state escluse cause secondarie come il tromboembolismo polmonare, patologie respiratorie ostruttive e restrittive, ecc.

Sintomi

L’ipertensione polmonare si associa a sintomi aspecifici che comprendono, in ordine di frequenza, dispnea (inizialmente da sforzo, nelle forme più gravi a riposo), astenia, dolori precordiali e lipotimia/sincope da sforzo. Questo quadro sintomatologico si può associare a segni obiettivi di ingrandimento ventricolare destro (aumento dell’aia cardiaca, itto epigastrico) con insufficienza relativa della tricuspide (rumore olostolico sulla margino-sternale sinistra in IV spazio intercostale) o suggestivi di ipertensione polmonare (aumento di intensità del II tono sul focolaio della polmonare).

Nei casi più avanzati si osservano i segni di insufficienza ventricolare destra: edemi declivi; turgore delle giugulari; epatomegalia, versamento pleurico, cianosi periferica e centrale. All'esame obiettivo polmonare non si apprezzano rumori patologici tranne nei casi in cui è presente una pneumopatia: in questa situazione si potranno rilevare i reperti caratteristici della pneumopatia specifica. Spesso si può rivelare la presenza di un versamento pleurico a destra o bilaterale, segno di una grave insufficienza cardiaca destra.

Diagnosi

Dal momento che i sintomi sono aspecifici e la malattia è rara, è estremamente difficile arrivare a una diagnosi precoce. Di solito al momento della diagnosi i pazienti sono in III classe funzionale e presentano i segni clinici dell’insufficienza ventricolare destra. In considerazione che la IAP può svilupparsi in pazienti con malattie sistemiche, è possibile una diagnosi precoce della malattia vascolare polmonare in popolazioni con malattie del connettivo in cui la prevalenza di IAP è intorno al 10%. La diagnosi di IAP viene posta per esclusione delle altre forme di IP.

L’iter diagnostico prevede diversi esami strumentali. Una valutazione ecocardiografica completa per sospetta PH include la valutazione dei segni diretti (la stima della pressione arteriosa polmonare sistolica [sPAP]) ed indiretti (dilatazione sezioni destre, riduzione degli indici di cinesi, dilatazione e/o ipocollassabilità della vena cava inferiore), con l'obiettivo di assegnare un livello ecocardiografico di probabilità (6) (Fig. Lo studio cardio-polmonare va integrato con la radiografia del torace, anche se poco praticata, in cui si può riscontrare un aumento delle dimensioni della silhouette cardiaca con accentuazione del primo arco di destra (atrio destro) e del secondo arco di sinistra (tronco polmonare), congestione ilare associata a ridotta vascolarizzazione periferica (immagine ad “albero potato”).

Tuttavia, oggi viene preferita la TC torace ad alta risoluzione, dove nel dettaglio è possibile analizzare l’ingrandimento dell’arteria polmonare (PA), un rapporto PA-aorta >0.9, camere cardiache destre dilatate e un rapporto vaso/bronco a favore del vaso. La diffusione alveolo-capillare (DLCO) può essere normale o lievemente ridotta. All’emogasanalisi arteriosa di solito vi è una PaO2 normale o leggermente ridotta, mentre la PaCO2 è tipicamente normale o inferiore al normale a causa dell'iperventilazione. Una scintigrafia polmonare di ventilazione/perfusione (V/Q) è utile per rilevare segni di ipertensione polmonare cronica tromboembolica (CTEPH). In assenza di malattia polmonare, una normale scintigrafia di perfusione esclude la CTEPH con un valore previsto negativo del 98%.

La risonanza magnetica (RMN) cardiaca valuta in modo accurato e riproducibile le dimensioni, la morfologia e la funzione atriale e ventricolare, ma anche la deformazione miocardica, il flusso sanguigno attraverso le valvole ed i vasi, la quantizzazione della gittata sistolica, la presenza di shunt intra- o extra- cardiaci. L’etiologia genetica ha un ruolo importante. Le mutazioni BMPR2, TBX4 (più frequente tra gli adulti), ALK1 (più frequente nelle forme pediatriche) e ENG sono i reperti genetici più comuni nei casi di PAH idiopatica. Il test da sforzo cardiopolmonare è uno strumento utile per valutare i meccanismi fisiopatologici che portano all'intolleranza all'esercizio.

Il cateterismo cardiaco destro (RHC) è il gold standard per la diagnosi di PH. Di solito viene effettuato dalla vena giugulare interna di destra o dalla vena femorale o dalla brachiale. Tramite un catetere flottante a tre vie (catetere di Swan Ganz) è possibile misurare in maniera diretta la pressione in atrio destro, ventricolo destro, arteria polmonare, la pressione di incuneamento capillare, la saturazione di ossigeno venoso misto (SvO2). In maniera indiretta, è possibile calcolare parametri di grande utilità come la gittata cardiaca e le resistenze vascolari polmonari (10) (Tab. Nei pazienti incidenti (prima diagnosi) con PAH idiopatica, ereditaria o indotta da farmaci, l’RHC viene completato con il test di vasoreattività polmonare con l’obiettivo di identificare i pazienti responder al trattamento con calcio-antagonisti.

Una risposta positiva è definita dalla presenza dei tre criteri seguenti: riduzione di mPAP di ≥10 mmHg, mPAP ≤40 mmHg, gittata cardiaca aumentata o invariata (1). Nei pazienti con un quadro clinico dubbio, in cui vi è il sospetto di PAH associata ad una concomitante disfunzione ventricolare sinistra e con valori di PAWP tra 12 e 15 mmHg, è possibile eseguire il fluid challenge test, che consiste nel somministrare per via endovenosa 500 mL (o ~7 mL/kg) di soluzione fisiologica in 5-10 minuti. Il test risulta positivo se dopo l’infusione si assiste ad un aumento anomalo della PAWP fino a valori ≥18 mmHg. L’RHC da sforzo è il gold standard per valutare l'emodinamica cardiopolmonare durante esercizio e per definire la PH da sforzo.

Prognosi e trattamento

La popolazione affetta da IAP è assai eterogenea, ma la prognosi dei pazienti può essere complessivamente riconducibile alla gravità della compromissione di circolo, alla conseguente disfunzione ventricolare destra e alla gravità delle patologie sistemiche nelle forme “associate”. Dal momento che la diagnosi è spesso tardiva, la prognosi è infausta a breve termine, con una sopravvivenza media a 5 anni di circa il 50-40%, nonostante le terapie specifiche disponibili. La peggiore sopravvivenza si ha nei pazienti con le forme associate a malattie del connettivo, mentre le forme associate a patologie congenite cardiache e ad HIV hanno la migliore sopravvivenza.

Quanto detto vale per le diverse popolazioni considerate complessivamente, ma all’interno di ogni gruppo è possibile stratificare la prognosi del paziente in relazione alla clinica, alla tolleranza allo sforzo, all’imaging cardiologico, al pattern neuro-ormonale e infine all'emodinamica invasiva. Tale assetto prognostico può essere schematizzato in 3 livelli valutativi, come descritto di seguito. Lo stesso tipo di stratificazione è possibile con il test da sforzo cardiopolmonare. I parametri predittivi di una prognosi infausta sono un consumo di O2 al picco dell’esercizio inferiore a 10,4 ml/kg/min e il mancato incremento della pressione sistolica sistemica al di sopra dei 120 mmHg.

Anche l’efficienza respiratoria valutata come VE/VCO2 ha dimostrato di avere un ruolo prognostico, rispecchiando il grado di mismatch ventilazione/perfusione a livello polmonare. I parametri emodinamici più strettamente correlati con la sopravvivenza sono da un lato quelli correlati direttamente o indirettamente alla capacità del ventricolo di garantire una gittata sistolica adeguata, come l’indice cardiaco, la PAP media e la saturazione di O2 del sangue venoso misto, dall’altro quelli correlati all’aumento delle pressioni di riempimento ventricolari, come la pressione atriale destra.

Inoltre, anche l’assenza di una risposta vasodilatatoria al test acuto rappresenta un importante fattore prognostico, riflettendo la capacità funzionale residua del circolo polmonare. Un aumento dei livelli plasmatici di BNP (brain natriuretic peptide) ha un significato prognostico sfavorevole in quanto riflette un aumento delle pressioni di riempimento ventricolari destre, così come un aumento anche lieve delle troponine, riflettendo uno stato di sofferenza miocardica secondaria all’afterload mismatch.

La terapia medica è imperniata sul trattamento dei segni dell’insufficienza congestizia e prevede l’uso di diuretici (furosemide, spironolattone) e digitale. L’impiego dei diuretici ad alte dosi deve essere condotto con stretto controllo degli elettroliti e della funzione renale (possibilità di iponatriemie e di insufficienza prerenale). L’uso degli ACE-inibitori, ampiamente impiegati nell’insufficienza ventricolare sinistra, è controverso per il rischio di vasodilatazione sistemica e ipotensione, soprattutto nelle forme più gravi, in cui la pressione sistemica è mantenuta da un'intensa attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAA). Per ridurre gli effetti dell’attivazione dell’asse RAA è possibile utilizzare un antialdosteronico (spironolattone, canrenoati).

Per quanto riguarda i calcio-antagonisti, questi possono essere utilizzati solo nei casi con IAP che siano responsivi a un test acuto di vasodilatazione con ossido nitrico per via inalatoria, ovvero i pazienti che presentano una riduzione della pressione media polmonare di almeno 10 mmHg e con il raggiungimento di valori al di sotto dei 40 mmHg. Rientra in questi criteri circa il 5% dei pazienti con IAP idiopatica. I calcio-antagonisti indicati nella terapia a lungo termine sono nifedipina, amlodipina e diltiazem. Le dosi utilizzate nel trattamento della IAP devono, tuttavia, essere più alte di quelle comunemente utilizzate per il trattamento dell’ipertensione arteriosa sistemica (120-240 mg/die per nifedipina, 20 mg per amlodipina, 120-600 mg/die per diltiazem).

La ricerca farmacologica si è sviluppata grazie al progressivo aumento delle conoscenze patogenetiche delle forme di IAP ed è stata indirizzata allo sviluppo di farmaci che tendono a correggere l’alterata funzione endoteliale, considerata centrale nello sviluppo della malattia. Fino a pochi anni fa, la strategia terapeutica nella IAP era di iniziare un singolo farmaco e aggiungerne un secondo in caso di peggioramento clinico. In seguito ad alcuni studi, che hanno mostrato la scarsa efficacia dei prostanoidi iniziati in una fase molto avanzata di malattia (classe funzionale NYHA/WHO IV), è stato proposto un approccio terapeutico basato su obiettivi da raggiungere.

Gli obiettivi del trattamento della IAP sono di portare il paziente su un profilo di rischio migliore (potenzialmente basso), valutando molteplici parametri clinico-strumentali e adattando la terapia al singolo paziente. In accordo con le linee guida ESC/ERS, la strategia terapeutica attuale è di iniziare con singolo farmaco o con una combinazione di 2 farmaci insieme, a seconda del profilo di rischio del paziente, e di rivalutare il trattamento dopo 4-6 mesi. Nel caso in cui il paziente non raggiunga gli obiettivi terapeutici predefiniti si aggiunge un secondo o un terzo farmaco.

Lo stretto follow-up dei pazienti affetti da IAP è un punto critico. Infatti, come diversi studi dimostrano, nei pazienti trattati in monoterapia con farmaci orali, dopo un periodo iniziale di miglioramento, si assiste frequentemente a un successivo peggioramento clinico, con la necessità di iniziare una terapia di combinazione orale o parenterale (approccio sequenziale o “add-on”). Alcune combinazioni di farmaci orali nell’approccio sequenziale hanno una maggiore evidenza scientifica rispetto ad altre, anche se non è ancora chiaro quale regime terapeutico sia più vantaggioso per ciascuna tipologia di paziente, in quanto mancano studi di confronto.

In particolare, l’aggiunta di riociguat a un inibitore recettoriale dell’endotelina (prevalentemente bosentan) ha dimostrato di migliorare le condizioni cliniche ed emodinamiche dei pazienti, mentre l’aggiunta di macitentan a sildenafil o tadalafil, così come l’aggiunta di selexipag (agonista del recettore delle prostacicline) a un inibitore recettoriale dell’endotelina o a un inibitore della fosfodiesterasi 5, hanno dimostrato di poter migliorare un endpoint combinato di morbi-mortalità a lungo termine.

È fondamentale sottolineare come la buona sopravvivenza a lungo termine dei pazienti che iniziano una monoterapia orale è subordinata a un corretto follow-up con periodica valutazione del profilo di rischio del paziente. L’utilizzo dei prostanoidi parenterali (epoprostenolo ev e treprostinil sc) non deve essere ritardato nei pazienti in terapia orale che continuano ad avere un profilo di rischio medio-alto. Infatti, è stato più volte dimostrato come l’inizio di un prostanoide parenterale in ritardo o in condizioni di urgenza, piuttosto che in elezione, influisce negativamente sulla prognosi del paziente.

Queste osservazioni sollevano delle riflessioni sull’utilizzo della terapia orale in Centri non esperti che potrebbe ritardare l'uso appropriato e tempestivo dei prostanoidi. Nelle ultime linee guida ESC/ERS viene evidenziato come in pazienti in classe funzionale NYHA/WHO II/III sia preferibile iniziare direttamente una terapia di combinazione con due farmaci orali qualora il profilo di rischio sia basso o intermedio (approccio “upfront”).

È importante sottolineare che nella IAP i prostanoidi parenterali rappresentano i farmaci più potenti attualmente a disposizione, anche se il loro utilizzo nella pratica clinica è a volte limitato dagli effetti collaterali sistemici e dalla complessa gestione legata ai sistemi di infusione. Un bridge all’utilizzo dei prostanoidi parenterali può essere rappresentato dalla somministrazione inalatoria di iloprost, un analogo stabile della prostaciclina che ha dimostrato la sua efficacia terapeutica nei pazienti con IAP sia in monoterapia sia in combinazione con altri farmaci specifici orali, tra cui bosentan.

Iloprost per via inalatoria è somministrato tramite appositi nebulizzatori che sono di più facile gestione rispetto alle pompe portatili per l’infusione continua endovenosa o sottocutanea dei prostanoidi. Il device fornisce alle particelle proprietà fisiche tali da consentire al principio attivo di raggiungere la barriera alveolo-capillare, favorendone gli effetti locali e limitando quelli sistemici. D’altra parte, la breve emivita del farmaco impone la necessità di multiple inalazioni giornaliere (6-9, di circa 3 minuti l’una con i dispositivi di ultima generazione), che possono tuttavia ridurre la compliance del paziente e di conseguenza l’efficacia del trattamento.

Nel corso degli anni, l’evoluzione tecnologica ha portato allo sviluppo di inalatori sempre più performanti: dai nebulizzatori jet siamo passati a quelli a ultrasuoni, per arrivare infine a quelli mesh, di ultima generazione, in cui l’aerosol è generato attraverso la vibrazione di un cristallo piezoelettrico indotta da elettricità. Nei casi di IAP refrattari alla terapia medica si può tentare in casi selezionati una settostomia atriale con palloncino nel corso di una procedura di cateterismo cardiaco.

Questo trattamento palliativo ha lo scopo di ridurre il sovraccarico delle sezioni destre e di consentire un adeguato ritorno venoso a livello delle sezioni sinistre. L’intervento viene effettuato con la tecnica del cateterismo trans-settale utilizzando palloni da valvuloplastica di grandezza crescente, cercando di ottenere uno shunt destro-sinistro senza desaturazioni eccessive (si cerca di mantenere una saturazione arteriosa intorno al 90%). In tutte le forme di IP grave il trapianto polmonare rappresenta l’ultima opzione quando la terapia medica non è efficace.

In considerazione dei lunghi periodi di attesa, è importante mettere precocemente i pazienti in lista, soprattutto nel caso abbiano iniziato terapia con prostanoidi parenterali (epoprostenolo o treprostinil). L’intervento viene solitamente eseguito come trapianto singolo nei soggetti più anziani e come trapianto bilaterale sequenziale nei soggetti più giovani. L’intervento risulta efficace in termini di miglioramento emodinamico immediato e a lungo termine e di prestazioni funzionali. Il trapianto cuore-polmone è indicato solo nelle forme di IP con cardiopatie congenite quando il difetto cardiaco non sia correggibile nel corso dell’intervento.