Colecistectomia Laparoscopica con Anestesia Locale: Scopri Rischi, Benefici e Cosa Aspettarti!

La colecistectomia è un intervento chirurgico che consiste nell’asportazione della colecisti. La colecistectomia è la procedura chirurgica di asportazione della colecisti. Meglio nota come cistifellea, la colecisti è un organo a forma di pera situato appena sotto il fegato nella parte destra dell'addome. Il suo compito è quello di raccogliere e conservare la bile prodotta dal fegato, concentrandola e riversandola nell'intestino dopo i pasti, specialmente grassi, per favorire i processi digestivi. La cistifellea è una piccola sacca posta sotto il fegato che immagazzina la bile, un liquido prodotto dal fegato e necessario a digerire i grassi. La cistifellea, pertanto, non è un organo vitale ed i pazienti sottoposti a colecistectomia sono in grado di riprendere una vita assolutamente normale.

Indicazioni per la Colecistectomia

L’intervento è indicato in presenza di un’infiammazione acuta, di dilatazione della colecisti, di colecistite senza presenza di calcoli, di pancreatite. La colecistectomia è l’unico intervento risolutivo in caso di calcoli biliari. Questa opzione diventa necessaria in presenza di infiammazioni acute della colecisti (colecistite), anche senza calcoli, e del pancreas. Il medico può decidere di eseguire una colecistectomia laparoscopica in presenza di calcoli della colecisti e delle vie biliari, e/o delle relative complicanze.

I calcoli biliari sono la causa più frequente di condizioni che richiedono la colecistectomia. Questi piccoli depositi, composti principalmente da colesterolo, si possono formare all’interno della cistifellea e causare una serie di sintomi, tra cui:

Dolore intenso e improvviso nella parte superiore destra dell’addome, che può irradiarsi alla schiena o alla spalla destra.
Pancreatite biliare: infiammazione del pancreas causata da calcoli biliari che bloccano il dotto pancreatico.

Se si sospetta un problema alla cistifellea, è fondamentale consultare un medico.

Tecniche Chirurgiche

La colecistectomia, in assenza di altre condizioni che suggeriscano la tecnica tradizionale, viene eseguita preferibilmente per via laparoscopica, perché consente un recupero più veloce e lascia meno cicatrici. La colecistectomia laparoscopica è una procedura chirurgica comune per rimuovere la cistifellea, un piccolo organo a forma di pera situato sotto il fegato. I vantaggi della tecnica laparoscopica sono importanti, sia in termini di costi sanitari che in termini di benefici per il paziente.

A seconda dell’andamento dell’operazione potrebbe rendersi necessario passare dall’intervento per via laparoscopica a quello per via laparotomica, più tradizionale. Tecnica ormai riservata ai soli casi in cui la procedura laparoscopica è controindicata, o qualora insorgano complicazioni durante la sua esecuzione tali da richiedere il passaggio all'intervento chirurgico tradizionale. In questo caso l'accesso alla cistifellea è garantito da una profonda incisura di una quindicina di centimetri nel quadrante superiore destro dell'addome. Considerata l'invasività della procedura, il recupero dall'intervento è più lento, la ferita è più incline a subire infezioni e meno gradita, dal punto di vista estetico, al paziente.

Colecistectomia Laparoscopica: la procedura

La colecistectomia viene solitamente eseguita tramite laparoscopia, una tecnica minimamente invasiva. Questo approccio offre un recupero più rapido, meno dolore postoperatorio e cicatrici più piccole rispetto alla chirurgia a cielo aperto. Per questa procedura è necessaria l’anestesia generale. L'intervento si esegue in anestesia generale. Il paziente non avverte alcun dolore durante l’esecuzione.

Durante l'operazione, il chirurgo pratica tre o quattro piccole incisioni, del diametro di 0.5 - 1 cm, nell'addome del paziente, che fungono da via d'accesso per l'inserimento di apposite cannule a tenuta stagna (trocar), al cui interno scorrono i piccoli strumenti chirurgici necessari all'operazione. Lo spazio operativo per la corretta manovra di tali strumenti viene creato mediante insufflazione di anidride carbonica (pneumoperitoneo) con ago di Veress, previa incisione cutanea a livello sottombelicale.

Creato il pneumoperitoneo, attraverso il primo trocar, si inserisce nell'addome il laparoscopio: uno strumento dotato di microcamera collegata a fibre ottiche e a fonte luminosa, che permette un'esplorazione visiva della regione addominale interna sull'apposito schermo della sala operatoria. Sotto questa guida visiva dall'interno dell'addome, si inseriscono gli altri 3 trocars nelle rispettive incisioni.

All'interno di queste cannule scorrono gli strumenti chirurgici necessari alla trazione, dissezione, taglio ed asportazione della cistifellea, nonché alla coagulazione e all'irrigazione/aspirazione: una pinza od un palpatore spinge in alto il fegato; una pinza isola il dotto cistico e sposta la cistifellea nella posizione più idonea dissecandola dalle strutture vicine; sempre tramite pinze, vengono posizionate clips metalliche per la strozzatura del dotto cistico e dell'arteria cistica; infine, una forbice o altro strumento opera la resezione dell'organo.

Colangiografia intraoperatoria

L'iniziale isolamento del dotto cistico permette di iniettarvi all'interno dei mezzi di contrasto per effettuare una radiografia delle vie biliari (colangiografia intraoperatoria) ed evidenziare in questo modo eventuali calcoli all'interno del dotto biliare comune. Se questi sono presenti possono essere rimossi, sempre sotto guida laparascopia, in modo simile a quanto visto per la colecistectomia, direttamente o con l'ausilio di un cestello o di un palloncino.

Di fronte al sospetto di calcoli nel coledoco, quando possibile, si preferisce eseguire una colangiopancreatografia endoscopica retrograda preoperatoria a scopo diagnostico ed operativo, questo perché l'esplorazione del dotto biliare comune durante la colecistectomia laparoscopica è difficile. Durante questo intervento di endoscopia operativa, un piccolo tubicino flessibile viene fatto scendere lungo l'esofago, lo stomaco ed il duodeno fino al punto in cui sbocca il coledoco (papilla di Vater), al cui interno viene incanalato per iniettare dei mezzi di contrasto nel dotto biliare comune; dilatandone le pareti mediante papillosfinterotomia, si facilita l'asportazione dei calcoli mediante appositi strumenti.

Preparazione all'Intervento

La preparazione ad un intervento chirurgico, eseguito in elezione, pertanto programmato, è sempre un passo impegnativo e delicato, a volte non tenuto in adeguata considerazione. In effetti, i passaggi della preparazione sono spesso fastidiosi e un po’ impegnativi per il paziente, ed in realtà tutto l’iter preoperatorio può sembrare qualche volta eccessivo e ridondante. Considerato che normalmente si viene operati una volta sola per una certa patologia, vale però la pena di impegnare un po’ di tempo al fine di rendere tutto il processo più semplice e con un buon tornaconto, nel senso di fare tutto il possibile per evitare le complicanze potenzialmente evitabili, che possono essere anche gravi.

L’evento della chirurgia videolaparoscopica, con il suo decorso più veloce e la rapida ripresa anche dopo grossi interventi, ha portato a volte a sottovalutare l’importanza di un’adeguata preparazione all’intervento, indispensabile invece al fine di ottenere tutti i benefici connessi alla tecnica laparoscopica. Ovviamente, la preparazione varia molto in base al tipo di intervento previsto. Prima dell'intervento il soggetto dovrà sottoporsi ad una serie di esami per stabilire l'idoneità fisica all'intervento di colecistectomia laparoscopica. A tale scopo, si eseguono analisi del sangue, una ecografia addominale, ed una valutazione amnestetica generale per indagare la storia clinica del paziente in vista dell'anestesia e dell'intervento. Durante la fase preparatoria, il medico indagherà anche sull'eventuale utilizzo di farmaci che potrebbero essere sospesi in vista della colecistectomia.

Prima dell'intervento chirurgico, si richiede - salvo diversa prescrizione medica - l'astensione dal bere e dal cibo per almeno 6 ore prima dell'intervento; nei giorni che lo procedono, può essere richiesta anche una pulizia intestinale mediante l'impiego di lassativi osmotici. Prima dell'operazione vengono somministrati antibiotici per via endovenosa, allo scopo di abbattere il rischio di infezione. Una volta che il paziente è stato anestetizzato, la pelle dell'addome viene accuratamente disinfettata con una soluzione antisettica: la colecistectomia può quindi cominciare.

L’igiene personale è la prima cosa da considerare. Altrettanto importante è la tricotomia, ovvero la rasatura dei peli della zona interessata dall’intervento. Questa va eseguita di preferenza con un apposito tricotomo, una specie di rasoio elettrico, oppure con una crema depilatoria. L’assunzione di cibi e liquidi prima dell’intervento varia in funzione del tipo di intervento stesso. E’ buona norma arrivare al tavolo operatorio a digiuno da almeno 3 ore per i liquidi e 6 ore per i cibi solidi.

Anche in caso di interventi minori, eseguiti in anestesia locale, il rischio di una reazione vagale, oppure di una reazione all’iniezione di anestetico può manifestarsi, a volte inducendo nausea o vomito: il rischio di inalazione nelle vie aeree del materiale rigurgitato è sempre presente, ed è una evenienza decisamente pericolosa per la vita del paziente. Estremamente importante e poi il digiuno in caso di interventi eseguiti sull’addome. In questi casi l’anestesia generale è di per sé un forte stimolo al riflesso del vomito, specialmente nella fase di induzione.

L’assunzione dell’abituale terapia domiciliare va quasi sempre mantenuta nei tempi e nei dosaggi soliti. Un altro discorso va fatto invece per gli anticoagulanti orali, sia il classico Coumadin che i nuovi anticoagulanti orali. La profilassi antibiotica viene solitamente effettuata all’induzione dell’intervento, direttamente in sala operatoria.

A tale scopo, è importante assumere un’adeguata dieta nei 3-4 giorni precedenti l’intervento, evitando cibi che possono facilmente fermentare e ricchi di scorie. Dovranno quindi evitare pane, pastae riso integrale, frutta e cibi contenenti zuccheri semplici che facilmente possono dare origine a sviluppo di gas intestinale. Quando invece si deve operare sull’intestino , ad esempio nella chirurgia del colon, sia per il grosso capitolo della preparazione intestinale vera e propria. Negli anni si è assistito ad una importante modificazione di quella che è la preparazione intestinale. Fino ad alcuni anni fa, veniva eseguita una importante preparazione meccanica, consistente nell’ utilizzo di purganti adeguati ad avere uno svuotamento pressoché totale del contenuto intestinale.

Rischi e Complicanze

La colecistectomia, come tutti gli interventi medici e in particolare quelli chirurgici, può avere delle conseguenze impreviste, anche se molto rare (lesioni degli organi, infezioni, emorragie, trombosi venosa profonda). I rischi si concretizzano nella possibilità di un peggioramento dei sintomi della patologia sottostante per cui l'intervento chirurgico è consigliato. Per questo motivo, data la standardizzazione delle procedure, il rischio di complicanze si è complessivamente stabilizzato su valori inferiori all'uno percento.

Di seguito riportiamo un estratto dell'informativa per i pazienti preparata dall'unità operativa di chirurgia generale dell'Ospedale S.:

Infezioni: L'infezione si presenta in meno di 1 paziente su 1000 sottoposti ad interventi laparoscopici. Saranno rispettate le regole di asepsi e gli antibiotici saranno somministrati prima dell'intervento.
Danni sulle vie biliari: Incidenti operatori sulle vie biliari sono riportati in 1 paziente su 1000 per la colecistectomia open, e da 1 paziente a 5 per la chirurgia laparoscopica. Il personale sanitario controllerà l'eventuale comparsa di ittero, febbre o alterazione degli esami ematici. Potrebbero essere necessari ulteriori test o un ulteriore intervento.
Sanguinamento: Il sanguinamento è raro. Se lei avesse una patologia epatica cronica il suo fegato potrebbe avere deficit della coagulazione. Il chirurgo controllerà il suo profilo della coagulazione alla ricerca di eventuali deficit. Generalmente una trasfusione di sangue non è necessaria per la colecistectomia.
Perdita biliare: La perdita biliare dopo l'intervento è al quanto rara. Sarà controllata la comparsa di febbre o alterazioni degli esami e lei potrebbe necessitare di altri test, quali l'ecografia o la colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP).
Ritenzione di un calcolo nella via biliare principale: Un calcolo biliare può essere presente nella via biliare principale, al momento dell'intervento. In questa unità operativa si pratica di routine la colangiografia intraoperativa ogni qualvolta sia possibile e spesso il problema viene risolto con una ERCP intraoperatoria.
Polmonite: Le possibili cause sono: l'anestesia generale o la mancanza di inspirazioni profonde o immobilità nel post-operatorio. Esercizi respiratori con inspirazioni profonde la aiuteranno ad espandere i polmoni e a prevenire complicazioni dopo l'intervento.
Problemi cardiaci: I problemi cardiaci sono rari. Le aritmie cardiache sono riportate in 5 pazienti su 1000, mentre un attacco cardiaco in 1 paziente su 1000. Il suo chirurgo potrebbe prescriverle una visita cardiologia pre-operatoria. Ogni anestesista è preparato ad affrontare ogni evenienza.
Problemi renali: Problemi renali o urinari sono stati descritti con frequenza di 5 pazienti su 1000. La disidratazione e patologie epatiche possono aumentare il rischio. Le potranno essere somministrati dei liquidi prima del suo intervento. Informi il personale infermieristico quando urina.
Trombosi venosa profonda: L'assenza di movimenti durante l'intervento può portare alla formazione di coaguli nelle gambe e raramente questi coaguli possono arrivare ad ostruire i vasi polmonari. Potranno essere utilizzati bendaggi compressivi agli arti inferiori o iniezioni di farmaci anticoagulanti. E' suo compito alzarsi e camminare dopo l'intervento.
Lesioni intestinali o degli organi addominali: L'inserzione di strumenti è l'utilizzo dell'elettrocauterio monopolare possono danneggiare l'intestino. Il suo chirurgo è addestrato a minimizzare questi rischi e a provvedere in caso si verifichi una di queste evenienze. Pazienti obesi o già sottoposti a interventi chirurgici o con aderenze intestinali sono più esposti a questi rischi.
Morte: È estremamente rara nei soggetti in buona salute ed è riportata da 0 a 1 paziente ogni 1000.

La formazione di coaguli, soprattutto nelle grosse vene degli arti inferiori e del bacino, con la conseguente possibilità di distacco di coaguli che possono andare in circolo (emboli) e causare danno a livello polmonare (embolia polmonare) è una delle più gravi complicanze della chirurgia. La profilassi meccanica consiste essenzialmente nel indossare apposite calze contenitive (calze antitrombo), che impediscono la stasi venosa a livello delle vene delle gambe. Le calze, di misura adeguata, vanno indossate prima di andare in sala operatoria. La profilassi farmacologica si basa invece sull’utilizzo di eparine a basso peso molecolare. Questa terapia viene assolutamente eseguita a partire dal giorno dell’intervento, in sala operatoria o in serata.

Non esistono categorie di pazienti esclusi dall’intervento.

Recupero Post-Operatorio

Al risveglio dall'anestesia, il paziente viene riportato nella propria stanza. Può quindi iniziare a bere dopo otto ore dall'intervento e ad alimentarsi, in maniera leggera, dal giorno dopo. In questo arco di tempo può rendersi necessaria la somministrazione di antidolorifici. La dimissione dopo la laparoscopia avviene entro 2-4 giorni, entro 5 giorni dall’intervento con il taglio tradizionale (per via laparotomica). La dimissione avviene in genere la seconda o terza giornata postoperatoria.

Nei 10 giorni successivi il paziente deve evitare sforzi fisici. Al massimo entro una settimana - 10 giorni il paziente può riprendere la sua normale vita lavorativa. Il recupero post-operatorio prevede la gestione della terapia del dolore e una dieta a basso contenuto di grassi inizialmente. La maggior parte dei pazienti torna alle normali attività entro poche settimane.

Sebbene la cistifellea non sia essenziale, la sua rimozione può influenzare la digestione dei grassi. Mantenere un peso sano, seguire una dieta equilibrata a basso contenuto di grassi saturi e colesterolo, fare esercizio fisico regolarmente, evitare la perdita di peso rapida e bere molta acqua possono aiutare a ridurre il rischio di calcoli biliari.

La colecistectomia laparoscopica è l'intervento di colecistectomia più eseguito al mondo.