Intervento alla Valvola Mitrale: Scopri le Tecniche Laparoscopiche, Rischi e Tempi di Recupero!

La valvola mitrale divide il ventricolo sinistro dall’atrio sinistro ed è formata da due lembi, uno anteriore e uno posteriore. La presenza di questa valvola consente il passaggio del sangue solo dall’atrio sinistro verso il ventricolo sinistro. L’insufficienza mitralica è una patologia caratterizzata dalla non completa chiusura della valvola mitrale. Durante la contrazione del ventricolo sinistro, quando il sangue pompato dal cuore viene spinto verso tutto il corpo attraverso la valvola aortica, una parte di sangue ritorna verso l’atrio sinistro e quindi verso i polmoni. Nel tempo, l’insufficienza mitralica comporta un aumento delle pressioni polmonari, una dilatazione del cuore e un peggioramento della sua funzione. In concomitanza con queste alterazioni cominciano a comparire i primi sintomi, quali affaticamento, dispnea (mancanza di fiato) e aritmie (fibrillazione atriale).

In caso di insufficienza mitralica lieve non è necessario un intervento al cuore, ma periodici controlli cardiologici. In caso di insufficienza mitralica media o severa si rende necessario l’intervento di riparazione o sostituzione della valvola. In caso di insufficienza mitralica moderata, vanno valutati diversi altri parametri per capire la necessità di un intervento. La stenosi mitralica è invece dovuta a una non corretta apertura della valvola che comporta una difficoltà al passaggio del sangue, con incompleto svuotamento dell’atrio sinistro nel ventricolo. Questo determina un aumento di pressione nelle vene polmonari e un ristagno di sangue nei polmoni.

Valutazione e Diagnosi

La metodica principale per valutare il funzionamento della valvola mitrale è l’ecografia. Questa è una metodica non invasiva, in particolare nella sua forma di superficie (trans-toracica). In aggiunta, in casi selezionati, per una maggiore precisione diagnostica, può essere proposto un accesso trans-esofageo, attraverso una sonda specifica che viene introdotta in esofago attraverso la bocca, previa adeguata preparazione ed eventuale sedazione. L’ecocardiografia, grazie a tecnologie sempre più raffinate può accuratamente valutare il grado di malfunzionamento della valvola, il meccanismo responsabile del malfunzionamento, nonché degli effetti che questo determina sulle camere cardiache in termini di sovraccarico di volume e pressione.

L’indicazione al trattamento delle patologie della valvola mitrale è ben codificato nelle linee guida internazionali, universalmente condivise.

Tecniche Chirurgiche

Gli interventi sulla valvola mitralica si dividono in due gruppi fondamentali: quelli di “plastica” o “riparazione”, in cui viene mantenuta la valvola nativa opportunamente rimodellata; e gli interventi di “sostituzione”, in cui la valvola viene sostituita con una protesi (biologica o meccanica). Gli interventi di plastica della mitrale consistono nella riparazione della valvola in modo da correggere la sua patologia (insufficienza o stenosi) senza sostituirla. L’intervento viene eseguito in anestesia generale, con accesso sternotomico o minitoracotomico (mini-invasivo), accesso che viene concordato con il paziente in considerazione di differenti parametri come per esempio età, lesione valvolare, costituzione fisica e co-patologie.

L’intervento viene eseguito a cuore fermo e per questo motivo viene utilizzata la macchina cuore-polmoni (pompa per la circolazione extracorporea). A fine intervento viene eseguito un controllo ecocardiografico per verificare il corretto funzionamento della valvola riparata. Nei casi in cui la riparazione non fosse possibile, la valvola mitrale viene sostituita con una protesi meccanica o biologica. Le protesi meccaniche hanno il vantaggio di essere di lunga durata, ma richiedono una terapia anticoagulante; mentre le protesi biologiche, derivate da tessuti di provenienza animale, non richiedono terapia anticoagulante, ma hanno una vita limitata nel tempo. Il tipo di protesi viene scelto considerando l’aspettativa di vita, la possibilità di mantenere la terapia anticoagulante (in alcuni casi patologie concomitanti la rendono pericolosa), lo stile di vita e le preferenze personali del paziente.

I due approcci possibili per la chirurgia riparativa della valvola mitrale sono la riparazione mitralica convenzionale, cioè la sternotomia, e la chirurgia mininvasiva. Tranne che nella stenosi della mitrale, che prevede la sostituzione per via della calcificazione, la metodica mininvasiva è applicabile nella maggior parte dei trattamenti cardiochirurgici sulle valvole, e permette un minor trauma per il paziente, con un recupero funzionale molto rapido. L’intervento di riparazione della valvola mitrale con trattamento mininvasivo dura in media 50 minuti, il ricovero una settimana e la riabilitazione è raramente necessaria. Si procede con un piccolo taglio a livello dello spazio intercostale, si guadagna l’accesso all’atrio sinistro, dove si trova la valvola mitrale, e si interviene a cuore fermo con la riparazione.

Tecniche Innovative

Oggi tra gli interventi di più innovativi per la riparazione della valvola mitralica c’è la tecnica Neochord, una metodica finalizzata alla sostituzione delle corde tendinee, non più idonee, che nella valvola originaria sana mantengono stabili le cuspidi della mitrale. Grazie ad un apposito strumento, il cardiochirurgo procede alla applicazione delle nuove corde con un sistema simile alla macchina da cucire. La riparazione si esegue senza dover incidere in modo esteso lo sterno come accade nella pratica convenzionale: è sufficiente un piccolo taglio laterale del torace di appena 6 centimetri e da qui arrivare al muscolo cardiaco.

Un’altra metodica innovativa per trattare l’insufficienza mitralica è l’applicazione del Cardioband. L'intervento con il sistema Cardioband si articola in due fasi: nella prima il chirurgo procede all'inserimento del device per via percutanea dalla vena femorale. Nella seconda parte dell'operazione il dispositivo viene agganciato alla valvola, sulla quale si posiziona un anello che serve a ridimensionare quello mitralico. Per tutta la durata dell'intervento è attivo un costante monitoraggio radiografico e fluoroscopico.

In casi selezionati si può procedere con la “Mitra Clip”, cioè la riparazione della valvola mitrale per via percutanea mediante l’applicazione di una o più clips sulla valvola mitrale. La nuova tecnica MitraClip, una procedura transcatetere e percutanea (senza apertura del torace) consente di ridurre il rigurgito mitralico mediante posizionamento di una clip che diminuisce l’apertura della valvola.

La correzione chirurgica dell’insufficienza mitralica può essere basata su tecniche diverse: la plastica mitralica, che consiste in una complessa riparazione della valvola; la sua sostituzione con una protesi meccanica; o la cosiddetta tecnica “edge to edge”, messa a punto da un Maestro della Cardiochirurgia italiana, il Prof. Si tratta di un intervento geniale, relativamente semplice da realizzare, nel quale i due lembi mitralici vengono uniti nelle loro porzioni centrali con un punto di sutura ( il cosiddetto “punto di Alfieri”) determinando la formazione di una valvola mitralica a doppia uscita (fig. L’intervento viene in genere completato dall’impianto di un anello da annuloplastica, che riduce le dimensioni delle strutture di supporto della valvola. E’ ora necessario attraversare il setto interatriale (cateterismo transettale) con uno strumento particolare, l’ago di Brockenbrough. Sotto controllo ecografico trans esofageo, la clip mitralica viene avanzata attraverso la valvola, dall’atrio sinistro nel ventricolo sinistro. Se la riduzione dell’insufficienza è ritenuta ottimale, la clip viene rilasciata; in caso contrario, è possibile riposizionarla più volte fino ad ottenere un risultato ottimale.

Chirurgia Laparoscopica e Toracoscopica

La chirurgia laparoscopica e toracoscopica è una tecnica mini-invasiva che permette di effettuare interventi chirurgici, anche complessi, sull’addome e sul torace, grazie a piccole incisioni cutanee. Per poter effettuare l’intervento laparoscopico bisogna creare una distensione della cavità addominale che permetta il movimento degli strumenti; questo è ottenuto mediante l’inserimento di un ago (Ago di Veress) nella parete addominale che insuffla nella cavità peritoneale anidride carbonica (pneumoperitoneo) generando una distensione della parete stessa. Vengono poi inserite delle cannule (Trocar) in visione diretta grazie a un’ottica, munite di una valvola per non perdere lo pneumoperitoneo; si posizionano generalmente almeno 3 trocar per poter inserire la l’ottica laparoscopica collegata alla telecamera e i due strumenti operatori. Il numero di accessi può variare in base alla tipologia di intervento da effettuare.

Gli strumenti utilizzato sono le pinze da presa, dissettori a radiofrequenza o a ultrasuoni, portaghi per le suture interne, posaclip per la chiusura dei vasi, suturatrici meccaniche per le anastomosi viscerali. Per quanto concerne la toracoscopia valgono i medesimi principi esposti per la laparoscopia. I vantaggi per il paziente sono una drastica riduzione della sintomatologia dolorosa, la conservazione dell’integrità funzionale ed estetica per l’assenza delle ferite laparotomiche e toracotomiche proprie della chirurgia tradizionale, spesso gravate da complicanze (infezioni, laparoceli o cheloidi), un migliore e più rapido decorso postoperatorio, una rapida ripresa delle funzioni fisiologiche con una conseguente riduzione della degenza ospedaliera. Anche la ripresa dell’attività lavorativa risulta più rapida. Il dolore postoperatorio è nettamente ridotto rispetto agli interventi tradizionali sia addominali che toracici.

La maggior parte dei pazienti può essere sottoposta a un intervento mini-invasivo: l’età non influenza la scelta dell’approccio mini-invasivo, le patologie cardiovascolari non sono di solito una controindicazione assoluta, tuttavia i pazienti devono essere ben preparati prima dell’intervento ed essere attentamente monitorizzati nel corso dell’intervento stesso, specie quelli con malattie infiammatorie croniche intestinali (MICI).

Vantaggi dell'approccio mini-invasivo

Minor trauma
Minor dolore
Minori perdite di sangue
Ridotto tempo di degenza post-operatorio
Ritorno alle attività normali più velocemente

Rischi e Complicazioni

L’intervento chirurgico può essere associato a diverse complicazioni come sanguinamento, infezioni, danno neurologico, scompenso cardiaco e infarto peri-procedurale. Altre complicanze meno gravi consistono in infiammazioni e versamenti delle pleure, fibrillazione atriale, dolore, scarso appetito, febbricola.

Nei pazienti di età avanzata o portatori di patologie concomitanti, l’intervento chirurgico tradizionale può presentare un rischio troppo elevato. In queste situazioni è possibile, per alcuni pazienti, ricorrere a terapie alternative transcatetere, che consentono di riparare o sostituire la valvola malata in maniera meno invasiva.

Recupero Post-Operatorio

Non basta certo una notte per riprendersi da un intervento al cuore, ma le condizioni migliorano con il tempo. In molti casi non si dovrà attendere a lungo per notare la differenza. Le condizioni miglioreranno gradualmente e ogni giorno ci si sentirà sempre un po' meglio. A distanza di settimane e di mesi dall'intervento si potrà probabilmente notare un notevole miglioramento delle condizioni fisiche, con un progresso costante.

Al termine dell’intervento il paziente viene trasferito in terapia intensiva, dove resta in osservazione per 12-24 ore, prima di essere ritrasferito in reparto di degenza.

Precauzioni Post-Operatorie

In particolare, dovranno essere adottate alcune precauzioni onde prevenire la ricomparsa di una patologia valvolare. Medico e paziente stabiliranno insieme quali attività sono sicure nonché quali abitudini e quali alimenti devono essere evitati. Molti sono indotti a pensare che sottoporsi a un intervento di riparazione significhi cambiare radicalmente il proprio stile di vita. Dopo il fisiologico periodo di recupero, sarà possibile tornare a viaggiare quasi come prima dell'intervento. Si ricordi, tuttavia, che alcune destinazioni possono esporre al contatto con batteri e altri microbi potenzialmente pericolosi per il cuore. È importante che il proprio dentista e gli altri operatori medici siano messi a conoscenza dell’intervento cardiaco.

Un paziente dopo la riparazione della valvola mitrale può tornare a condurre una vita del tutto normale, anche a praticare sport.

I contenuti di questa pagina sono esclusivamente ad uso informativo e in nessun caso devono sostituire il parere, la diagnosi o il trattamento prescritti dal proprio medico curante. La risposta allo stesso trattamento può variare da un paziente all'altro.