Intervento ai Polmoni in Laparoscopia: Scopri Tutti i Vantaggi e i Rischi da Non Perdere!

La chirurgia toracica ha conosciuto un notevole miglioramento durante gli ultimi 20 anni. Attualmente, la maggior parte degli interventi possono essere eseguiti con procedura mini-invasiva. In particolare, l’evoluzione tecnologica ha permesso l’introduzione e la diffusione della tecnica robotica per il trattamento dei tumori polmonari iniziali o localmente avanzati.

Cos'è la Chirurgia Toracica Mini-Invasiva VATS?

Nell’ambito della Chirurgia Toracica, nella prima decade degli anni duemila, si introduce il concetto di “Chirurgia Minimamente Invasiva”, poiché risultava evidente che la principale causa del dolore post operatorio fosse la toracotomia, accesso chirurgico al torace caratterizzato dalla divaricazione costale mediante appositi strumenti in acciaio.

Nel 2007 venne concordato, dai principali centri di Chirurgia Toracica, il termine VATS “Video-assisted thoracic surgery”, per indicare gli interventi di Chirurgia Toracica eseguiti mediante piccole incisioni e con l’ausilio della telecamera; in assenza, pertanto, della divaricazione costale, elemento cruciale per la riduzione del dolore e per definire Mini-Invasivo un intervento.

Nel 2014 è stato fondato, da 4 chirurghi toracici italiani, il VATS Group, che poi è diventato uno dei registri di chirurgia mini-invasiva più completi e grandi al mondo. L’enorme patrimonio di dati raccolti ha permesso di dimostrare scientificamente i numerosi vantaggi della VATS in termini di recupero postoperatorio, riduzione del dolore e risultati estetici rispetto alla chirurgia open tradizionale, consacrandone così la diffusione e l’utilizzo in oltre il 70% degli interventi.

Avanzamento Tecnologico in Chirurgia VATS

La chirurgia toracica mini-invasiva utilizza strumenti e tecniche che consentono al chirurgo di accedere all’interno della cavità toracica e di trattare le patologie attraverso piccole incisioni, senza la necessità di aprire il torace attraverso un taglio esteso. Questo approccio può includere tecniche come la toracoscopia (o VATS, Video-Assisted Thoracic Surgery).

La Toracoscopia (VATS) utilizza una telecamera miniaturizzata (10 mm, che fornisce una visualizzazione ad alta definizione Full HD 4K delle strutture anatomiche del torace, e strumenti chirurgici innovativi appositamente progettati che, inseriti in torace attraverso piccole incisioni, consentono al chirurgo di eseguire interventi precisi e con la minima invasione dei tessuti circostanti sani.

Vantaggi della VATS

La chirurgia toracica mini-invasiva offre numerosi benefici rispetto alla chirurgia tradizionale a torace aperto:

Minore Dolore: ad incisioni più piccole, senza danno neurologico intercostale, conseguono minori livelli di dolore post-operatorio.
Meno Complicazioni peri-operatorie: la chirurgia mini-invasiva è più precisa e comporta meno manipolazione dei tessuti, riducendo il rischio di infezioni. Anche le complicanze post-operatorie sono minori rispetto alla chirurgia tradizionale.
Recupero più Veloce: i pazienti sottoposti a interventi di chirurgia toracica mini-invasiva hanno un recupero psico-motorio più rapido e possono tornare alle loro attività quotidiane in tempi più brevi rispetto ai pazienti sottoposti a interventi chirurgici tradizionali.
Migliori Risultati Estetici: le piccole incisioni utilizzate nella chirurgia mini-invasiva spesso portano a risultati estetici migliori, con cicatrici quasi impercettibili.
Riduzione della Durata dell’Ospedalizzazione: poiché il recupero è più veloce e vi è una minore incidenza di complicazioni, i pazienti sottoposti a chirurgia toracica mini-invasiva rimangono ricoverati mediamente meno giorni rispetto ai pazienti che subiscono interventi tradizionali.
Radicalità Chirurgica: la radicalità oncologica ottenuta dalla chirurgia VATS è garantita dalla visualizzazione in Full HD che permette asportazioni complete dalla patologia tumorale e delle stazioni linfonodali afferenti.
Risultati oncologici: la minore depressione immunitaria post-operatoria ed il più rapido recupero fisico permettono ai pazienti sottoposti a VATS di iniziare precocemente i trattamenti adiuvanti, con maggiori dosi farmacologiche tollerate con meno complicanze, portando così a risultati oncologici ottimizzati in termini di sopravvivenze e periodi liberi da malattia.

ERAS & VATS

Per potenziare i vantaggi della VATS, i centri accreditati di riferimento di Chirurgia Toracica associano gli interventi mini-invasivi al “Percorso ERAS” (Enhanced Recovery After Surgery: Recupero Potenziato Dopo Intervento Chirurgico). Si tratta di un programma di interventi multimodali e multidisciplinari con lo scopo di minimizzare lo stress metabolico e le disfunzioni d’organo post-operatorie, per riportare il paziente nel minor tempo possibile alle normali attività di vita, basato sulle migliori evidenze scientifiche, per una risposta concreta alla migliore qualità dell’assistenza (quality of care).

Il protocollo ERAS richiede la collaborazione tra vari operatori sanitari, tra i quali chirurghi, anestesisti, infermieri, fisioterapisti, nutrizionisti, care manager e altri membri del team multidisciplinare, e si svolge in quattro fasi perioperatorie:

Pre-Abilitazione Educazione del paziente:
- Informazione ed igiene comportamentale perioperatoria.
- Ottimizzazione nutrizionale: corretto apporto nutrizionale e riduzione del digiuno.
- Preparazione fisica e respiratoria: attività motoria e fisioterapia respiratoria prima dell’intervento chirurgico per migliorare i risultati postoperatori.
- Sospensione del fumo.
- Correzione di tutte le fragilità psico-fisiche.
Fase Intraoperatoria:
- Tecniche chirurgiche mininvasive: VATS.
- Apporto di liquidi mirato agli obiettivi.
- Anestesia loco-regionale: utilizzare tecniche di anestesia regionale, come blocchi nervosi, per minimizzare il dolore e ridurre la necessità di farmaci postoperatori.
- Mobilitazione precoce: incentivare la mobilitazione e l’ambulazione precoci dopo l’intervento chirurgico per prevenire complicanze e favorire un recupero più rapido.
Fase Postoperatoria:
- Analgesia multimodale: utilizzare una combinazione di farmaci e tecniche analgesiche per gestire il dolore postoperatorio, riducendo al minimo l’uso di oppioidi.
- Assunzione precoce di cibo.
- Pianificazione di dimissione precoce.
Coinvolgimento del Paziente e Monitoraggio:
- Cura centrata sul paziente: coinvolgere i pazienti nel loro piano di cura e pianificare visite di controllo regolari per monitorare il progresso del recupero, affrontare eventuali preoccupazioni e ottimizzare i risultati a lungo termine.

La Tecnica VATS Uniportale

“La tecnica VATS Uniportale - spiega il dott. Pierfilippo Crucitti, Responsabile dell’UOS di Chirurgia Toracica - è basata su un’unica incisione di 3-4 centimetri al livello del IV o V spazio intercostale con cui vengono inserite all’interno del torace una telecamera e gli strumenti operatori per condurre a termine l’intervento di lobectomia polmonare e linfectomia mediastinica che serve per la rimozione del tumore.

Il risultato della VATS Uniportale è un intervento mininvasivo, con un decorso post-operatorio molto meno impegnativo rispetto alla tradizionale toracotomia (eseguita con un’incisione di 20-30 centimetri) ma anche rispetto alla VATS tradizionale, che prevede l’impiego di più incisioni.

“Non solo i risultati in termini oncologici sono pienamente sovrapponibili a quelli della chirurgia tradizionale - aggiunge Crucitti - ma presentano vantaggi indiscutibili: ad esempio, la riduzione dei tempi d’intervento, eseguito in genere in poco più di un’ora, contro le due dell’intervento ‘open’; inoltre, la possibilità di effettuare la procedura senza dover divaricare le coste o sezionare i muscoli e passando attraverso un unico spazio intercostale, il che ci consente di ridurre moltissimo il dolore post-operatorio nel soggetto operato.

I rischi? “I medesimi di robot e toracoscopia - chiarisce Crucitti - ossia il sanguinamento a seguito di possibili lesioni ai vasi che irrorano il polmone che a torace chiuso potrebbe essere di più difficile gestione”. Questa tecnica, ad oggi, viene eseguita nei casi di neoplasie polmonari tra I e II stadio.

Ultimo dato: a livello estetico, l’unica mini-incisione lascia anche una cicatrice quasi invisibile.

Chirurgia Robotica per il Tumore Polmonare

La Chirurgia Robotica è una tecnica mini-invasiva che prevede l’uso di strumenti chirurgici miniaturizzati per effettuare incisioni di pochi millimetri.

Quando si esegue un intervento chirurgico con il “da Vinci”, il robot chirurgico attualmente più avanzato sul mercato, questi strumenti miniaturizzati sono montati su tre bracci robotici separati, consentendo al chirurgo la massima libertà di movimento e precisione; il quarto braccio contiene una telecamera 3D che offre una immagine ingrandita ad alta definizione in tre dimensioni e favorisce il chirurgo durante la procedura.

Il chirurgo controlla questi strumenti e la videocamera da una console situata nella sala operatoria. Questo è in grado di controllare contemporaneamente tutti e quattro i bracci del robot mentre guarda attraverso un monitor stereoscopico ad alta definizione che, letteralmente, lo colloca all’interno del paziente, offrendogli una visione 3D molto più dettagliata del campo operatorio rispetto a quello che l’occhio umano può fornire.

Quindi, ogni movimento che il chirurgo effettua con le manopole e i pedali viene replicato con precisione dal robot.

Inoltre, grazie al design della consolle, gli occhi e le mani del chirurgo sono sempre perfettamente allineati con la sua visione del sito chirurgico, riducendo al minimo il suo affaticamento.

I vantaggi della Chirurgia Robotica

Utilizzando questa tecnologia avanzata, il chirurgo è in grado di eseguire procedure più complesse rispetto alla videotoracoscopia manuale, mantenendo un’estrema precisione di dissezione e garantendo un’ottima radicalità chirurgica. Inoltre, poiché queste procedure possono essere eseguite attraverso incisioni molto piccole, i pazienti hanno una serie di vantaggi rispetto alla chirurgia a cielo aperto, ossia meno traumi sul corpo, cicatrici minime, tempi di recupero più rapidi, minori complicanze e perdite ematiche, e minore periodo di degenza.

In quali casi si ricorre alla Chirurgia Robotica

L’approccio robotico viene utilizzato per la maggior parte delle patologie toraciche. In particolare per:

Tumore polmonare in stadio localizzato candidato a lobectomia standard o segmentectomia;
Tumore polmonare stadio III dopo chemioterapia, radioterapia o immunoterapia (casi selezionati);
Casi selezionati di tumore polmonare stadio IV resecabile oligometastatico dopo terapia sistemica;
Tumori del mediastino benigni e maligni resecabili;
Trattamento della miastenia gravis candidata a timectomia radicale;
Metastasectomie polmonari che richiedono una resezione anatomica o una resezione limitata complessa;
Plicatura diaframmatica.

Segmentectomia robotica con indocianina

La segmentectomia è un intervento che risparmia tessuto polmonare sano, indicata per tumori o noduli polmonari generalmente sotto i due centimetri di diametro. Viene eseguita con una tecnica di visualizzazione del tessuto con indocianina, colorante visibile con telecamera a infrarossi che permette di identificare il piano di resezione del segmento all’interno del lobo e facilitare un intervento più preciso e nello stesso tempo più radicale.

Chirurgia Laparoscopica

La chirurgia laparoscopica è una tecnica mini-invasiva che permette di effettuare interventi chirurgici, anche complessi, sull’addome e sul torace, grazie a piccole incisioni cutanee.

Come si Esegue la Laparoscopia

La laparoscopia si esegue in anestesia generale. Il chirurgo pratica una piccola incisione sull’addome, generalmente in corrispondenza dell’ombelico, dove inserisce un tubicino attraverso cui insufflare dell’anidride carbonica necessaria a distendere la cavità addominale e permettere, dunque, una migliore visione. Attraverso la stessa incisione è introdotto il laparoscopio.

Qualora la laparoscopia sia utilizzata per operare, il chirurgo pratica altre piccole incisioni (da 2 a 4) in corrispondenza delle zone su cui intervenire, per farvi passare gli strumenti necessari all’intervento.

Per poter effettuare l’intervento laparoscopico bisogna creare una distensione della cavità addominale che permetta il movimento degli strumenti; questo è ottenuto mediante l’inserimento di un ago (Ago di Veress) nella parete addominale che insuffla nella cavità peritoneale anidride carbonica (pneumoperitoneo) generando una distensione della parete stessa.

Vengono poi inserite delle cannule (Trocar) in visione diretta grazie a un’ottica, munite di una valvola per non perdere lo pneumoperitoneo; si posizionano generalmente almeno 3 trocar per poter inserire la l’ottica laparoscopica collegata alla telecamera e i due strumenti operatori. Il numero di accessi può variare in base alla tipologia di intervento da effettuare.

Gli strumenti utilizzati sono le pinze da presa, dissettori a radiofrequenza o a ultrasuoni, portaghi per le suture interne, posaclip per la chiusura dei vasi, suturatrici meccaniche per le anastomosi viscerali. Per quanto concerne la toracoscopia valgono i medesimi principi esposti per la laparoscopia.

Vantaggi della Chirurgia Laparoscopica

I vantaggi per il paziente sono una drastica riduzione della sintomatologia dolorosa, la conservazione dell’integrità funzionale ed estetica per l’assenza delle ferite laparotomiche e toracotomiche proprie della chirurgia tradizionale, spesso gravate da complicanze (infezioni, laparoceli o cheloidi), un migliore e più rapido decorso postoperatorio, una rapida ripresa delle funzioni fisiologiche con una conseguente riduzione della degenza ospedaliera. Anche la ripresa dell’attività lavorativa risulta più rapida.

Il dolore postoperatorio è nettamente ridotto rispetto agli interventi tradizionali sia addominali che toracici.

La maggior parte dei pazienti può essere sottoposta a un intervento mini-invasivo: l’età non influenza la scelta dell’approccio mini-invasivo, le patologie cardiovascolari non sono di solito una controindicazione assoluta, tuttavia i pazienti devono essere ben preparati prima dell’intervento ed essere attentamente monitorizzati nel corso dell’intervento stesso, specie quelli con malattie infiammatorie croniche intestinali (MICI).

Anche la ripresa dell’attività lavorativa risulta più rapida. Il dolore postoperatorio è nettamente ridotto rispetto agli interventi tradizionali sia addominali che toracici.

I vantaggi della chirurgia laparoscopica sono molteplici, tra cui cicatrici chirurgiche molto piccole e quindi ridotto dolore post-operatorio. A sua volta il ridotto dolore post-operatorio permette al paziente di muoversi dal letto già il giorno dell’intervento, di riprendere precocemente l'alimentazione e non da ultimo, di avere un ottimo risultato estetico.

La laparoscopia consente anche di ridurre la risposta infiammatoria dovuta alla produzione di sostanze proinfiammatorie da parte dell'organismo a seguito dell'insulto procurato dall'intervento chirurgico.

Tutte queste sostanze riversate in circolo possono essere responsabili di uno stato di malessere accusato dal paziente nell'immediato postoperatorio; questa sensazione si minimizza con la laparoscopia procurando quasi un benessere nei primi giorni postoperatori.

Naturalmente è una sensazione di benessere relativo perché si tratta sempre di un intervento chirurgico, con i rischi e le complicanze ad esso correlate.

In particolare i vantaggi della chirurgia laparoscopica rispetto a quella convenzionale sono:

Ridotto dolore postoperatorio: questo consentirà al paziente una migliore respirazione, ventilando i propri polmoni e riducendo i rischi di complicanze respiratorie postoperatorie. Il minor dolore postoperatorio riduce anche l'assunzione di farmaci antidolorifici.
Precoce ripresa dell' attività fisica: il paziente è in grado di alzarsi poche ore dopo l’intervento ed il giorno successivo di camminare agevolmente. La mobilizzazione e l’allettamento minimo conducono quindi ad una ridotta incidenza di complicanze respiratorie, circolatorie e cardiache.
Dimissione rapida: a seconda del tipo di intervento chirurgico è prevista una degenza di durata differente, la maggioranza dei pazienti fa ritorno a casa tra 1 e 5 giorni postoperatori.
Rapida ripresa della funzione intestinale: riduce i disagi tipici del postoperatorio, quali addome gonfio e digiuno prolungato con possibilità di rialimentarsi già dalla sera dell'intervento.