Intervento Calcoli Coledoco: Guida Completa a Endoscopia, Procedura e Rischi da Conoscere

La colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) è una procedura che utilizza sia un endoscopio (un sottile tubo contenente fibre ottiche per illuminare e una lente per ingrandire le immagini dei tessuti) sia i raggi X per studiare i dotti che portano all'intestino i succhi prodotti dal pancreas e la bile prodotta dal fegato, poi immagazzinata nella cistifellea.

L’ERCP è ancora utilizzata per effettuare in maniera meno invasiva procedure chirurgiche che in passato richiedevano un vero e proprio intervento, rendendola un’opzione privilegiata in quanto meno invasiva e pericolosa; l’esame consente di stabilire la causa dell’ostruzione del deflusso della bile e dei succhi pancreatici nell'intestino, per esempio per la presenza di calcoli delle vie biliari, di un’infiammazione o di un tumore.

L'esame dura da 30 a 60 minuti circa, a seconda della complessità della procedura e di eventuali trattamenti che il medico può decidere di effettuare.

In quali casi è indicata l’ERCP?

L’ERCP viene generalmente prescritta dai medici in caso di concomitanza di una serie di sintomi, tra cui dolore addominale, ittero e perdita di peso. È possibile ricorrervi anche in quei casi di diagnosi, tramite precedenti ecografie, di tumore al pancreas o di calcoli alle vie biliari proprio grazie alla possibilità di ottenere immagini precise e dettagliate delle zone interessate dalle patologie in questione, molto più di quanto sarebbe possibile attraverso procedure di altro tipo.

In quali casi invece non è indicata?

I casi in cui è sconsigliabile effettuare una ERCP coinvolgono soprattutto i soggetti:

Allergici ai mezzi di contrasto utilizzati
Affetti da malattie cardiopolmonari croniche o altre gravi patologie
Colpiti di recente da infarto o embolia polmonare
Che soffrono di problemi di coagulazione

Come si esegue l’ERCP?

Capire come funziona l’ERCP per chi vi si deve sottoporre è importante al fini di sentirsi rilassati e tranquilli in prossimità dell’intervento. È importante ricordarsi di rimanere a digiuno per almeno le otto ore antecedenti alla procedura e sospendere l'eventuale assunzione di farmaci antiaggreganti e anticoagulanti. Prima di procedere, al paziente viene richiesto di indossare il camice ospedaliero e di accomodarsi sul lettino in cui verrà effettuato l’intervento appoggiandosi sul fianco sinistro. È bene ricordare che il soggetto può contare sull’assistenza di un infermiere sin da queste prime fasi di preparazione.

L’ERCP vera e propria si esegue con un endoscopio che viene introdotto attraverso la bocca, lungo l'esofago e lo stomaco, fino ad arrivare al duodeno. A questo punto si inserisce nella sonda una cannula ancora più sottile e la si inserisce nel foro della papilla di Vater, che è lo sfintere attraverso il quale la bile defluisce nell’apparato digerente. Attraverso la piccola cannula inserita nella papilla, viene iniettato un mezzo di contrasto e l’apparecchio radiografico sotto il quale il paziente è sdraiato permette di visualizzare eventuali calcoli o restringimenti nei dotti biliari o pancreatici. Questa la si può definire la fase diagnostica dell’ERCP; ad essa può seguire una fase operativa che permette di rimuovere l'eventuale ostacolo che impedisce il regolare passaggio della bile o dei succhi pancreatici.

Si pratica un piccolo taglio per allargare il foro della papilla e consentire l’estrazione di calcoli dalla via biliare; oppure, se vi è un restringimento dei condotti, il posizionamento di una protesi o stent che ripristini il passaggio dei succhi nel duodeno.

L’ERCP è dolorosa?

Grazie all’utilizzo di appositi anestetici, l’ERCP non è considerata una procedura dolorosa. È possibile tuttavia percepire fastidio e bruciore durante l’esecuzione della sedazione: si tratta in ogni caso di sensazioni di breve durata. Nel caso di anestetici locali, inoltre, il sapore potrebbe risultare amaro e sgradevole al palato. Durante l’introduzione dell’endoscopio molti pazienti tendono ad avvertire maggiore difficoltà a respirare: è bene sottolineare come tale sensazione sia dovuta principalmente ad agitazione e, talvolta, agli effetti della sedazione. Le dimensioni dell’endoscopio, infatti, non sono sufficienti da poter causare problemi al passaggio dell’aria.

Fase post-operatoria

Dopo aver descritto come funziona la ERCP è opportuno ricordare anche alcune raccomandazioni da seguire in fase post-operatoria: la procedura viene effettuata sotto sedazione e previo ricovero ospedaliero. Per le successive 24 ore, durante le quali il paziente sarà sottoposto ad analisi del sangue, è fondamentale rimanere a riposo e a digiuno.

In questo periodo, è possibile che il paziente avverta sintomi come: sonnolenza, confusione, secchezza al palato, gonfiore addominale, difficoltà a parlare e visione appannata. Si tratta di normali reazioni fisiche dovute all’effetto dei sedativi che tendono a scomparire da sole nel giro di alcune ore.

Il giorno dopo l’esame, se tutto è andato bene, il paziente può essere dimesso e tornare a casa, anche senza accompagnatore. È importante nei giorni seguenti adottare una dieta semiliquida.

Generalmente è possibile ricevere i risultati dell’ERCP e discuterne con il medico immediatamente dopo il termine dell’intervento. Nel caso tuttavia sia stata effettuata una biopsia, potrebbe essere necessario attendere i tempi di analisi del laboratorio per conoscerne il responso.

Complicanze

Essendo la procedura poco invasiva, l’ERCP è generalmente ritenuta sicura. La possibilità di sviluppare complicanze è rara, ma in un 5% circa dei casi è possibile che si verifichi un’infiammazione del pancreas, detta pancreatite acuta, in grado di provocare dolore addominale intenso. In genere è possibile contrastare la problematica con una terapia medica di pochi giorni.

Possibili complicanze specifiche sono: la pancreatite, l’emorragia, le infezioni, la perforazione e le complicanze cardio-polmonari, secondarie alla sedazione. Inoltre, il paziente deve essere informato del fatto che tali complicanze possono essere talora gravi e comportare l’allungamento del tempo di degenza, la necessità di un trattamento chirurgico o operativo radiologico e, infine, raramente, anche il decesso.

Nei soggetti in trattamento con anticoagulanti è, quindi, raccomandata la sospensione per 5-7 giorni prima della procedura, con somministrazione di eparina a basso peso molecolare nei casi ad alto rischio tromboembolico. Per gli antiaggreganti piastrinici quali la ticlopidina si raccomanda una sospensione per 7-10 giorni prima della procedura.

La C.P.R.E. è considerata anche procedura ad alto rischio per le complicanze infettive, quindi, in alcuni casi, quali l’ostruzione biliare o la presenza di pseudocisti pancreatiche, è raccomandata la profilassi antibiotica.

In caso di colangite acuta o di pancreatite acuta biliare severa o associata a segni di infezione è giustificato, fatte salve altre eventuali valutazioni cliniche, eseguire la C.P.R.E. nelle 72 dalla insorgenza del quadro clinico.

Le linee guida SIED riportano la C.P.R.E. tra le procedure per le quali la sedazione è raccomandata.

Visualizzata la papilla si procede ad accedere con un catetere al dotto biliare o pancreatico. L’incannulazione ideale, non sempre possibile, dovrebbe essere selettiva e profonda, per iniettare il mezzo di contrasto e visualizzare soli i dotti richiesti.

Per incannulare si usa uno sfinterotomo, che offre il vantaggio di avere una estremità distale la cui direzione è modificabile dall’esterno. In caso di insuccesso dell’incannulazione profonda con i metodi convenzionali si può utilizzare un filo guida all’interno dello sfintertomo.

Nei casi di insuccesso della incannulazione del dotto biliare con le tecniche descritte l’accesso alle vie biliari può essere ottenuto eseguendo una incisione della papilla.

Una alternativa alla sfinterotomia è la dilatazione pneumatica della papilla con palloncino. Questa tecnica ha il vantaggio di comportare una incidenza di emorragie bassissima o nulla, anche in casistiche di pazienti cirrotici, ma ha lo svantaggio di una maggiore incidenza di pancreatiti rispetto alla sfinterotomia.

Eseguita la sfinterotomia eventuali calcoli delle vie biliari possono essere estratti, in genere, con l’uso di un cestello di Dormia o di un catetere a palloncino.

Nella maggior parte dei casi di calcolosi il drenaggio della via biliare si ottiene con la semplice sfinterotomia e con la estrazione dei calcoli. In altri casi è necessario invece decomprimere l’albero biliare applicando un drenaggio.

Questo trattamento palliativo è possibile con l’applicazione di una o più protesi che by-passano l’ostacolo e permettono il flusso della bile in duodeno.

In alcuni casi, in particolare quando serve un drenaggio biliare solo temporaneo o quando è necessario eseguire colangiografie di controllo dopo la procedura, può essere utilizzato l’uso di un drenaggio naso-biliare.

La C.P.R.E. è una procedura, in genere, operativa, gravata da un numero consistente di complicanze, alcune delle quali gravi.

E’ opportuna, quindi una attenta valutazione e sorveglianza post-procedura, meglio se regolata da protocolli interni che disciplinino la dimissione del paziente dalla sala endoscopica e successivamente dal reparto di degenza.

Nel caso di insorgenza di una complicanza è importante il suo riconoscimento precoce. Nonostante la maggior parte delle complicanze possono essere gestite conservativamente, tuttavia in alcuni casi è necessario un trattamento operativo endoscopico e/o radiologico o, ancora, chirurgico.