Scopri le Tecniche Laparoscopiche per Interventi alla Prostata e il Recupero Rapido

Il cancro della prostata è il tipo di tumore più comune nel sesso maschile. Oggigiorno la larga diffusione dei programmi di screening ha reso la diagnosi di questo tumore sempre più precoce. Esistono differenti approcci terapeutici per il tumore della prostata: la sorveglianza attiva, la terapia focale, la chirurgia robotica, la radioterapia, la chemioterapia, la criochirurgia, la terapia ormonale, o una combinazione di queste.

Prostatectomia Radicale: Approcci Chirurgici

La prostatectomia radicale consiste nell’asportazione totale della prostata, delle vescicole seminali e, generalmente, dei linfonodi presenti nel bacino allo scopo di eliminare tutto il tumore. Può essere condotta in due modalità:

A cielo aperto: il chirurgo pratica un’incisione nell’addome oppure nell’area compresa tra scroto e ano.
Per via mini-invasiva: il chirurgo pratica alcune piccole incisioni nella parte inferiore dell’addome e attraverso queste introduce una videocamera e gli strumenti chirurgici necessari per asportare la prostata.

Rispetto all’intervento a cielo aperto i tempi di ricovero e di recupero sono più brevi e l’entità del rischio di sanguinamento è inferiore. Gli effetti collaterali funzionali sono confrontabili con la chirurgia a cielo aperto. È praticata solo in alcuni centri. Può essere condotta in forma pura (laparoscopica), o mediante l’uso di un robot chirurgico (laparoscopica, robot-assistita).

Prostatectomia Radicale Laparoscopica

La prostatectomia radicale laparoscopica rappresenta l’evoluzione del classico intervento di prostatectomia radicale retro-pubica. A differenza di quest’ultimo tipo di intervento eseguito in chirurgia aperta praticando una incisione tra l’ombelico ed il pube, in laparoscopia si eseguono delle piccole incisioni addominali. Le fasi dell’intervento tradizionale e di quello eseguito in laparoscopia sono sovrapponibili. Tuttavia, in laparoscopia non si apre la parete addominale e non si utilizzano divaricatori.

La prima prostatectomia laparoscopica fu eseguita da Schuessler nel 1992. Tuttavia tale tecnica stentò ad acquisire popolarità sia per la sua estrema difficoltà tecnica sia per il fatto che inizialmente non offriva vantaggi rispetto alla prostatectomia radicale standard. L’approccio laparoscopico fu portato nuovamente alla ribalta dopo che due gruppi francesi nel 1999 e nel 2000 pubblicarono le loro esperienze.

Consente di eseguire l’intervento tramite l’utilizzo di strumenti chirurgici del diametro di 5-12 mm inseriti nell’addome attraverso piccoli buchi dello stesso diametro.

Tecnica Chirurgica Laparoscopica

L’autore effettua una estesa visita ambulatoriale preoperatoria in cui vengono spiegati al paziente tutti i rischi, i benefici e le potenziali alternative alla procedura. Durante tale visita l’autore è solito mostrare immagini e video al paziente per agevolargli la comprensione. L’autore prescrive una preparazione intestinale preoperatoria volta a ridurre la distensione delle anse intestinali, migliorare la visione laparoscopica e a ridurre le complicanze infettive. Il paziente il giorno prima dell’intervento assume lassativi osmotici e pratica un clistere.

Viene utilizzato per l’approccio laparoscopico un monitoro bi- o tri-dimensionale associato ad una ottica da 0 o 30 gradi. Gli strumenti laparoscopici hanno un calibro di 5 o 10 mm. Il paziente viene collocato sul letto operatorio in posizione supina con la testa in giù (posizione di Trendelenburg). Tale posizione consente di retrarre dalla regione pelvica le anse intestinali grazie alla forza di gravità.

In caso di accesso trans peritoneale viene eseguita una incisione peri-ombelicale per collocare la prima porta laparoscopica. L’utilizzo dell’ago di Veress è indicato nei pazienti che non sono stati sottoposti in precedenza ad altri interventi addominali. In caso di pregressi interventi è preferibile l’impiego di un trocar di Hasson. Se è stato utlizzato un ago di Veress, questo viene sostituito con un trocar laparoscopico da 12 mm. Attraverso questa porta viene introdotta la telecamera.

L’intervento di prostatectomia si prefigge l’obiettivo di asportare interamente la prostata circoscritta nella sua capsula insieme con le vescicole seminali. Con questa tecnica la dissezione della prostata procede per via anterograda. Il primo passo è la sezione della ghiandola prostatica dal collo vescicale. Un ago di Veress viene utilizzato per indurre lo pneumoperitoneo e viene successivamente sostituito con un trocar da 12 mm.

Alcuni chirurghi utilizzano un approccio posteriore per l’isolamento delle vescicole seminali e lo sviluppo del piano tra la faccia posteriore della prostata ed il retto. L’intestino viene retratto superiormente ed il retto viene identificato. La riflessione peritoneale a livello del cavo retto-vescicale del Douglas viene incisa sulla linea mediana e per via smussa vengono identificati ed isolati i dotti deferenti e le vescicole seminali. I deferenti vengono clippati e sezionati. Viene successivamente sviluppato il piano tra retto e prostata fino all’apice prostatico. Tale dissezione deve avvenire lungo la linea mediana per evitare di causare lesioni ai fasci neuro-vascolari.

Una incisione a forma di U rovesciata viene praticata a livello del peritoneo anteriore medialmente al legamento ombelicale per accedere nello spazio del Retzius. Si esegue a questo punto la linfadenectomia. Le indicazioni alla linfadenectomia sono: PSA superiore a 10 ng/mL; Gleason score maggiore di 6; positività per tumore in più del 50% del campione bioptico.

A questo punto, spostando la prostata contro lateralmente, viene incisa la fascia endopelvica dalla giunzione vescico prostatica prossimalmente fino all’apice prostatico distalmente. Un punto di sutura a forma di 8 viene posizionato per controllare il complesso venoso dorsale del Santorini. Viene solitamente utilizzata una sutura di 12 cm di Vicryl 1 con ago da 36 mm tipo CT1.

Il piano posteriore alla giunzione prostato-uretrale viene sviluppato utilizzando una combinazione di dissezione smussa ed acuta. Viene incisa la parete anteriore della vescica a livello della giunzione vescico-prostatica con l’ausilio della trazione praticata dall’assistente sulla sutura prostatica collocata in precedenza. Viene esposto il catetere vescicale di Foley. L’assistente retrae e traziona il catetere al fine di incidere la parete posteriore della vescica. Si cerca in questa fase di preservare quanto più possibile l’integrità anatomica del collo vescicale.

Vengono chiusi e sezionati i peduncoli laterali della prostata a livello della giunzione vescico-prostatica applicando delle clip speciali denominate Hem-o-lock®. Tali clip vengono collocate quanto più possibile vicino alla prostata. Ha inizio a questo punto la delicata fase di dissezione tra il margine laterale della capsula prostatica medialmente e la fascia dell’elevatore dell’ano lateralmente. Questo passo è fondamentale per il risparmio dell’erezione. In questa fase viene evitato l’utilizzo della elettrocauterizzazione.

Il complesso venoso dorsale viene inciso tangenzialmente alla prostata per evitare di incidere la capsula. Viene delicatamente sviluppato il piano posteriore al complesso venoso dorsale per esporre la parete anteriore dell’uretra. A questo punto l’assistente manovra il catetere di Foley per identificare la parete anteriore dell’uretra a livello della giunzione uretro-prostatica. La parete anteriore dell’uretra viene sezionata con le forbici a freddo pochi millimetri distalmente all’apice della prostata. E’ molto importante in questa fase non utilizzare la diatermocoagulazione al fine di evitare lesioni allo sfintere urinario striato, muscolo essenziale per il mantenimento della continenza urinaria.

Successivamente vengono incisi la parete posteriore dell’uretra e il muscolo retto-uretrale sotto visione diretta. L’anastomosi uretro-vescicale viene confezionata utilizzando due suture emicontinue di Monocryl 3-0 di colore diverso (una colorata e l’altra non) legate insieme per formare una sutura a doppio ago. Il primo punto viene posto con la sutura colorata ad ore 5 a livello della vescica con passaggio fuori-dentro in modo che il nodo della sutura rimanga sulla parete vescicale esterna e posteriore. Il punto successivo viene passato sul margine interno dell’uretra con passaggio dentro-fuori. Il chirurgo adopera la mano dominante per il passaggio uretrale e l’altra mano per il passaggio vescicale. Cinque o sei punti vengono passati sulla parte posteriore dell’anastomosi mentre l’assistente esercita una lieve trazione per mantenere la trazione sulla sutura. A livello della porzione anteriore dell’anastomosi il chirurgo inverte il verso della sutura passando dalla vescica sull’uretra. La sutura posteriore termina a ore 11. La sutura non colorata viene a questo punto utilizzata per eseguire la rimanente parte anteriore dell’anastomosi da ore 5 a ore 12 in senso anti-orario. Le due suture vengono successivamente annodate per completare l’anastomosi.

La vescica viene irrigata con 200 ml di soluzione fisiologica per valutare la tenuta dell’anastomosi. Punti di rinforzo vengono collocati liddove si rilevano eventuali filtrazioni di soluzione. Viene a questo punto introdotto un altro catetere vescicale il cui palloncino viene gonfiato con 30 mL.

Approccio Extraperitoneale Laparoscopico

L’approccio extraperitoneale laparoscopico è stato descritto per la prima volta dall’urologo americano Raboy nel tentativo di ripetere fedelmente per via laparoscopica l’intervento di prostatectomia classico open. Il paziente viene fissato al tavolo operatorio supino in posizione di Trendelenburg con una inclinazione di 15 gradi. Una incisione cutanea orizzontale lunga 3 cm viene eseguiti poco sotto l’ombelico per accedere allo spazio pre-peritoneale del Retzius. Viene inserito un trocar a punta smussa di Hasson e lo spazio pre-peritoneale viene insuffalto con una pressione di 18 mm/Hg. Lo spazio del Retzius viene sviluppato per via smussa con l’ottica fino alla sinfisi pubica. Una trocar da 5 mm viene poi introdotto sulla linea ombelico-pubica 2 dita sopra la sinfisi per sviluppare ulteriormente lo spazio retropubico.

Approccio Transperitoneale Laparoscopico

Questo approccio fu descritto per la prima volta dall’urologo tedesco Rassweiler. Cinque trocar vengono introdotti per via trans peritoneale. Una sesta porta laparoscopica viene collocata successivamente dopo l’accesso allo spazio di Retzius. La dissezione incomincia distalmente con l’incisione della fascia endopelvica, la legatura del plesso del Santorini e la sezione dell’uretra. Il catetere di Foley viene trazionato cranialmente per facilitare la dissezione retrograda della prostata. Viene incisa la fascia di Denonvilliers, sezionati e chiusi con clips i peduncoli laterali e vengono risparmiati i fasci neuro-vascolari. Successivamente la dissezione procede anteriormente con la sezione del collo vescicale. Le due estremità del catetere di Foley vengono congiunte e trazionate insieme per facilitare la dissezione posteriore dei deferenti, delle vescicole seminali e della parete posteriore della prostata.

Chirurgia Robotica

La chirurgia mininvasiva comprende invece la chirurgia laparoscopica e la chirurgia robotica. Le nuove frontiere tecnologiche offrono soluzioni innovative che consentono di raggiungere risultati oncologici ottimali con l’obiettivo di garantire radicalità oncologica e la conservazione di quelle strutture anatomiche deputate alla continenza e alla funzione sessuale. L’ultima frontiera innovativa nel campo chirurgico della prostatectomia è rappresentata dalla tecnologia robotica. La chirurgia robotica rappresenta un esempio di evoluzione mini-invasiva della chirurgia. La tecnologia robotica permette di avere una profondità di campo migliore rispetto alla tecnica laparoscopica classica. Grazie a questi vantaggi è possibile ottenere outcomes oncologici eccellenti garantendo tuttavia una migliore e più rapida ripresa funzionale. Inoltre i tempi di degenza, recupero e le perdite ematiche sono significativamente inferiori.

Rappresenta l’evoluzione della chirurgia laparoscopica e permette all’operatore di affinare ulteriormente la tecnica chirurgica mini-invasiva grazie ad una visione avanzata tridimensionale (3D) capace di ingrandire di 10 volte le strutture anatomiche e ad un movimento di 360° degli strumenti robotici che permette di eseguire precisi movimenti chirurgici in assenza di tremore. Il sistema robotico da Vinci X/Xi è ad oggi la piattaforma più evoluta per la chirurgia mininvasiva.

Attraverso la chirurgia robotica il chirurgo non opera con le proprie mani ma manovra un robot a distanza, rimanendo seduto a una console posta all'interno della sala operatoria. L'intervento di prostatectomia radicale robotica è eseguito in anestesia generale. Durante l'intervento il paziente è posizionato supino per poter permettere l'accesso del robot. Successivamente vengono posizionati i trocar o cannule che permettono l'introduzione in addome degli strumenti robotici. Il paziente viene quindi messo in posizione con la testa rivolta leggermente verso il basso. La vescica viene quindi ricollegata all'uretra in modo tale da ripristinare una continuità delle vie urinarie.

Prostatectomia Radicale Robotica

La prostatectomia radicale robotica è un intervento chirurgico che permette di rimuovere la prostata utilizzando strumenti introdotti nel corpo attraverso cannule di soli 5-12 mm di diametro (via laparoscopica) e guidati da un’apposita telecamera e dall’assistenza di un robot. Quest’ultimo permette di eseguire movimenti accurati osservando su un monitor le immagini catturate dalla telecamera. Durante l’intervento può essere eseguito anche un esame istologico della prostata per capire quanto sia estesa la malattia e valutare se è possibile conservare i nervi necessari all’erezione e la continenza.

Il paziente viene posizionato su appositi supporti, con la testa rivolta verso il basso. Dopo un’anestesia generale si procede all’intervento, che in genere dura circa tre ore. L’uso del robot permette di perfezionare i movimenti del chirurgo (riduzione dei tremori, movimenti più precisi), migliorare la visione tramite uno schermo full HD con visione 3D, riducendo così le perdite di sangue durante l’intervento e il rischio di danneggiare i nervi necessari per l’erezione. Anche la sutura che unisce vescica e uretra può essere di migliore qualità. In generale, il robot permette un recupero delle funzioni sessuali e di continenza urinaria più precoce rispetto la normale tecnica a cielo aperto.

Recupero Post-Operatorio

Dopo la prostatectomia radicale sarete sottoposti ad infusioni endovenose di liquidi e antibiotici. Per favorire la guarigione della ferita interna, è applicato un catetere vescicale che fa defluire l’urina in un apposito sacchetto. È probabile che sia applicato anche un drenaggio addominale. L’evento più probabile che si verifica dopo l’intervento è la comporsa di un dolore moderato alla ferita, che si allevia con la somministrazione di farmaci antidolorifici. La dimissione dall’ospedale avviene nel giro di sette-dieci giorni dopo l’intervento, salvo complicazioni.

In genere il paziente viene dimesso con il catetere vescicale ancora inserito tre giorni dopo l’intervento, oppure a sei giorni dall’intervento, dopo la rimozione del catetere. Prima di fare ritorno a casa vi saranno forniti i contatti del personale medico e paramedico cui rivolgervi in caso di bisogno e vi sarà fissato un appuntamento per la visita di controllo.

Consigli Pre-Operatori

Prima dell’intervento sono necessari accertamenti di laboratorio, elettrocardiogramma, visita cardiologica, visita anestesiologica e radiografia al torace. Per prepararsi all’operazione è inoltre utile cercare di mantenere il più possibile il peso nella norma e seguire le indicazioni fornite dal medico sull’alimentazione e sui farmaci assunti quotidianamente.

Innanzitutto, è bene mantenere un peso corporeo costante e nella norma, seguendo una dieta equilibrata su consiglio medico. Relazionandosi con il proprio medico, il paziente saprà inoltre se può assumere o meno i farmaci a cui è abituato, specialmente antiaggreganti e anticoagulanti.

Riabilitazione e Recupero della Continenza

Il paziente viene fatto alzare da letto già in prima giornata postoperatoria e, compatibilmente con la naturale ripresa delle sue energie, viene mobilizzato in misura sempre maggiore. La degenza post-operatoria ha una durata di circa 3 giorni. Il catetere vescicale, che viene posizionato durante l’intervento, viene mantenuto in sede per un periodo di solito variabile da 5 a 10 giorni, a seconda delle condizioni locali intra-operatorie e del decorso post-operatorio.

Da un punto di vista funzionale, la ripresa completa della continenza urinaria senza necessità di utilizzare pannolini si è osservata nel 95% a 12 mesi dopo l’intervento.

Anche il recupero della continenza urinaria e della potenza sessuale risultano essere più rapidi dopo un intervento mini-invasivo rispetto a quello in modalità cielo aperto (rif. Greco F, Wagner S, Hoda MR, Kawan F, Inferrera A, Lupo A, Jurczok A, Reichelt O, Hamza A, Fornara P: Laparoscopic vs open retropubic intrafascial nerve-sparing radical prostatectomy: surgical and functional outcomes in 300 patients.

Per le prime settimane successive all’intervento è consigliabile indossare un pannolino protettivo. Il ritorno della continenza è veloce e, entro poche settimane, oltre il 95 per cento dei pazienti hanno il pieno controllo della propria minzione.

Possibili Effetti Collaterali

Gli effetti collaterali più frequenti dopo la prostatectomia radicale sono la disfunzione erettile, l’assenza di eiaculazione e l’incontinenza urinaria.

Disfunzione erettile: è un effetto collaterale abbastanza frequente causato dal ridotto afflusso di sangue al pene a seguito della compromissione di arterie e/o nervi. Il rischio che, durante l’intervento, i nervi che avvolgono la prostata e che controllano l’erezione siano danneggiati è elevato: anche un danno lieve, spesso inevitabile, può compromettere la funzione erettile, soprattutto nei pazienti anziani. Tale rischio, pur significativo, varia in funzione del singolo caso e, naturalmente, dell’età, divenendo maggiore dopo i 70 anni.
Assenza di eiaculazione: è una conseguenza inevitabile dell’intervento dovuta all’asportazione delle vescicole seminali che contengono il liquido seminale. Per tale motivo, se desiderate avere figli dopo l’intervento, potete prendere in considerazione la possibilità di depositare lo sperma presso una cosiddetta ‘banca del seme’.
Incontinenza urinaria: i problemi di incontinenza urinaria dopo l’intervento sono meno frequenti e si manifestano per lo più con la perdita di urina all’aumento della pressione addominale, ad esempio in conseguenza di uno sforzo (sollevando pesi, tossendo, starnutendo, ecc). Nella maggior parte dei pazienti l’incontinenza compare dopo la rimozione del catetere, ma migliora gradualmente entro 6-12 mesi.

Supporto Psicologico e Assistenza Sociale

Alcuni centri offrono un servizio di supporto psicologico individuale e familiare per i malati di cancro. Tuttavia il sostegno psicologico può essere richiesto da ogni paziente a prescindere dall’ospedale di riferimento. Anche gli assistenti sociali possono essere validi referenti per i bisogni di sostegno e assistenza, non solo di carattere pratico, una volta dimessi dall’ospedale. Se desiderate parlare con uno psicologo o con un assistente sociale, chiedete al medico o all’infermiere informazioni su come prendere appuntamento.

Considerazioni Finali

L’urologo discuterà con voi quello che ritiene sia il tipo di trattamento chirurgico più appropriato in funzione delle caratteristiche, delle dimensioni e dell’eventuale estensione del tumore. Prima di dare il consenso all’intervento, chiedete che vi illustri dettagliatamente l’operazione, vi indichi le probabilità di riuscita e gli eventuali effetti collaterali.

Nonostante gli studi clinici supportino l’efficacia del sistema Da Vinci® come strumento di chirurgia mini-invasiva, la qualità dei risultati ottenuti è chirurgo-dipendente. L’intervento con il sistema chirurgico Da Vinci® può non essere appropriato per tutti i pazienti.

La prostata è una ghiandola che partecipa alla produzione del liquido seminale.

Se la chirurgia, in particolare mininvasiva, è la branca della medicina che negli ultimi anni si è maggiormente evoluta, è in buona parte merito dei grandi progressi fatti nella robotica. Il robot da Vinci è ancora relativamente nuovo in Italia, ma sono più di 20.000 gli interventi chirurgici basati su questo strumento effettuati dal 2018.

**Tempi di recupero e perdite ematiche a confronto**
Procedura	Tempi di degenza	Perdita ematica media	Rimozione catetere
Chirurgia Open	Più lunghi	Maggiore	Dopo 2-3 settimane
Laparoscopia	Più brevi	Circa 150cc	Dopo 5-10 giorni (variabile)
Robotica	Circa 3 giorni	Significativamente inferiori	Dopo 5-10 giorni (variabile)