Scopri il Significato Nascosto dell'Indice Proteinuria Creatinuria: Guida Completa e Facile

La presenza di proteine nelle urine, nota come proteinuria, può essere un indicatore di problemi renali o altre condizioni mediche. Normalmente, i livelli proteici urinari sono molto bassi: nelle 24 ore, le proteine eliminate con l'urina non dovrebbero superare i 200 mg. L'assenza completa o valori bassi delle proteine nelle urine non si associano ad alcun particolare tipo di patologia. Per questo motivo, livelli bassi di questo parametro non devono destare alcun tipo di preoccupazione.

Cos'è la Proteinuria?

La significativa presenza di proteine nelle urine, che i medici sono soliti indicare con il termine tecnico proteinuria, può essere dovuta a danni renali o ad altre condizioni piuttosto serie. A livello renale, il sangue viene purificato dai prodotti di rifiuto e dalle sostanze presenti in eccesso, subendo una sorta di setacciatura; le maglie di questo finissimo setaccio vengono attraversate da numerose sostanze, che finiscono nel filtrato per essere poi riassorbite od espulse attraverso le urine, a seconda delle necessità biologiche. Tra tutte queste sostanze non rientrano le proteine, che fatta eccezione per quelle di minori dimensioni, risultano pressoché assenti nel filtrato e nell'urina.

Nel corso della vita può accadere che - per colpa di patologie o problemi di altro genere (ipertensione, diabete, infezioni renali, malformazioni congenite ecc.) - le maglie del setaccio renale si allentino, lasciando passare maggiori quantità di proteine. Di riflesso, le concentrazioni proteiche dell'urina - valutate tramite un comune esame su un campione urinario - aumentano sensibilmente. Il rene ha il compito di mantenere nell'organismo le proteine, quindi queste non dovrebbero essere eliminate nelle urine.

Quando i glomeruli (i piccoli gomitoli di vasi sanguigni che filtrano il sangue) sono danneggiati, alcune proteine circolanti come l’albumina possono passare nell’urina. Anche altre proteine di maggiori dimensioni possono essere perse con l’urina; tuttavia, l’albumina è quella presente in maggior concentrazione nel sangue, e di conseguenza rappresenta la quota più importante di proteine anche nell’urina.

Cause della Proteinuria

La proteinuria può indicare la presenza di un danno a carico dei reni: in genere, questi organi non lasciano passare nell'urina le molecole necessarie all'organismo, come appunto le proteine. Per questo motivo, è opportuno indagare le cause della presenza di proteinuria troppo alta, soprattutto se questa è continuativa. Le cause della proteinuria possono essere diverse.

Malattie dei glomeruli renali.
Malattie dei tubuli renali.
Malattie del sangue.

In alcuni casi, questi valori possono aumentare temporaneamente, senza destare particolari preoccupazioni. Ciò può accadere, ad esempio, dopo un'attività fisica intensa o quando si è ammalati. L'aumento delle proteine nelle urine potrebbe dipendere anche da altre svariate condizioni, come: anemia, avvelenamento da metalli pesanti, cistite, diabete, gotta e gravidanza. Al contrario, se le analisi indicano una loro presenza e se il fatto è isolato, ciò potrebbe dipendere da infezioni delle vie urinarie, farmaci, esercizio intenso o stress, emozionale o fisico.

Come anticipato, l'ipertensione ed il diabete rappresentano i due principali fattori di rischio per la proteinuria, la cui incidenza aumenta significativamente con l'aumentare dell'età e del BMI. Oltre a queste circostanze meramente patologiche, sensibili rialzi delle concentrazioni proteiche urinarie possono associarsi anche a condizioni tutto sommato fisiologiche (si parla in questo caso di proteinuria transitoria). L'esposizione al freddo o al calore intenso, la febbre, gli stress emozionali severi e l'esercizio fisico strenuo (sia sportivo che lavorativo), possono infatti elevare significativamente la quantità di proteine riscontrata nel campione urinario.

La proteinuria ortostatica è una patologia relativamente comune nei bambini e nei giovani adulti, che si associa a perdite significative di proteine nell'urina durante la posizione eretta (ortostatica). Presumibilmente, tale condizione è legata all'aumento della pressione sui glomeruli renali, cosa che forza anche il passaggio delle proteine tra le maglie di questi filtri. Nella posizione sdraiata (clinostatica), la pressione diminuisce e la perdita di proteine si riduce; i medici considerano questo disturbo di origine benigna, dato che nella grande maggioranza dei casi regredisce spontaneamente con la crescita.

Proteinuria in Gravidanza

Nelle donne in gravidanza, alte concentrazioni di proteine nelle urine possono essere associate a pre-eclampsia. Per questo, è molto importante controllare periodicamente tale parametro durante la gestazione. Quando una donna è in stato di gravidanza, è normale che si verifichi un lieve aumento delle proteine urinarie. preeclampsia, o gestosi. Una condizione piuttosto grave che può manifestarsi nel secondo e terzo trimestre di gravidanza. Si caratterizza per un aumento di pressione arteriosa, oltre che per proteinuria.

Sintomi della Proteinuria

Tra i sintomi della proteinuria - generalmente assenti nei casi lievi o moderati - rientrano la presenza di schiuma nelle urine e l'edema, cioè l'abnorme accumulo di liquidi negli spazi interstiziali, a causa di un calo della pressione oncotica del plasma. La ritenzione idrica, con comparsa di edemi e gonfiori (soprattutto alle mani, ai piedi e alle caviglie, quindi al viso e all'addome nei casi più gravi), è comunque un segno tardivo, tipico degli stadi più severi di proteinuria. Quando viene prescritto questo test? Il test per le proteine nelle urine può essere prescritto come esame di screening nel contesto delle analisi delle urine, quindi come una indagine di routine, ma non solo.

Si richiede la misurazione della proteinuria, con intervalli regolari, il fine di monitorare pazienti che stanno seguendo terapie con farmaci che, almeno potenzialmente, determinano una compromissione della funzionalità renale. Quando la proteinuria si manifesta in modo lieve, solitamente non si presentano sintomi. edemi, in termini correnti gonfiore, non solo sulle estremità (specie piedi e caviglie) ma anche sul viso e sull’addome. Va specificato poi che il manifestarsi di urina schiumosa non deve essere automaticamente associato alla proteinuria, poiché possono esserci dei fattori che possono creare confusione nella percezione. nell’uomo, la possibile presenza di tracce di liquido spermatico.

Diagnosi della Proteinuria

La proteinuria è un parametro che viene valutato con l'esame delle urine. L’unica analisi che consente di rilevare la presenza di proteine e/o albumina nell’urina è l’esame dell’urina. L’esame standard dell’urina (esame chimico-fisico e esame microscopico del sedimento urinario) richiede un campione fresco, raccolto alla prima o alla seconda minzione del mattino.

Un test semi-quantitativo denominato dipstick urinario (dall'inglese dip-and-read test strip, quindi basato sull'utilizzo di striscette reattive) viene utilizzato come esame di screening per la popolazione generale; qualora l'esito risulti positivo, il test può essere ripetuto a distanza di pochi giorni per escludere rialzi occasionali associati a condizioni non patologiche. Al posto del dipstick o del tradizionale esame delle urine nell'arco delle 24 ore, sempre più spesso i medici utilizzano una nuova tecnica, basata sul rapporto tra le concentrazioni urinarie di albumina (la più abbondante proteina plasmatica) e creatinina (un prodotto di rifiuto derivante dal normale metabolismo muscolare).

Questo esame - noto anche come ACR, dall'inglese albumin-to-creatinine ratio - considera meritevole di approfondimenti diagnostici qualsiasi situazione in cui si registrino più di 30 mg di albumina per ogni grammo di creatinina (30 mg/g o 30 mcg/mg). Come anticipato, in sostituzione di questo esame, si può ricorrere allo studio del rapporto proteinuria/creatininuria o albuminuria/creatininuria su un campione urinario a caso, meglio del mattino.

Quando il rapporto albumina/creatinina nelle urine (albuminuria/creatininuria) è compreso tra 3.5 mg/mmol e 35 mg/mmol, nelle donne, e tra 2.5 mg/mmol e 25 mg/mmol nei soggetti di sesso maschile. La differenza tra maschio e femmina è legata al fatto che gli uomini - in virtù delle maggiori masse muscolari - presentano concentrazioni urinarie di creatinina maggiori. Si definisce tale quando il rapporto proteine/creatinina nelle urine (proteinuria/creatininuria) è uguale o superiore a 45 mg/mmo (che equivale ad un rapporto albuminuria/creatininuria superiore a 30 mg/mmol).

Per la valutazione delle proteine nelle urine, occorre raccogliere un campione in un apposito contenitore pulito. Contaminazione da sangue (es. L’albumina è una delle proteine principali presenti nel sangue ma, in condizioni fisiologiche, il buon funzionamento dei reni assicura la sua assenza nell’urina. Il test dell’albumina urinaria rileva e misura la concentrazione di albumina nell’urina. Nella maggior parte dei casi viene eseguita, su un campione di urina estemporanea, la misura dell’albumina e della creatinina urinarie e viene calcolato il rapporto albumina/creatinina. Questo approccio consente di determinare in maniera più accurata la quantità di albumina rilasciata dai reni nell’urina.

Diverse di liquido escreto). Perciò, la concentrazione di albumina nell’ urina può variare. La creatinina, un prodotto del metabolismo muscolare, è normalmente escreta nell’urina a velocità costante e la sua quantità è pertanto un indicatore della concentrazione dell’urina stessa. Il plasma, la porzione liquida del sangue, contiene molte proteine diverse. Una delle funzioni dei reni è quella di conservare le proteine plasmatiche cosicché non vengano escrete, insieme ai prodotti di scarto, con l’urina. La presenza di proteine nell’urina (detta proteinuria) indica spesso la presenza di un danno al livello dei glomeruli o dei tubuli renali.

Il danneggiamento dei reni e le malattie renali, causano la progressiva perdita della capacità da parte dei reni di trattenere l’albumina e le altre proteine plasmatiche. L’albumina è una delle prime proteine ad essere rilevata nell’urina in presenza di danno renale. Alcuni esempi di sintomi associati alla presenza di insufficienza renale includono problemi ad urinare, come cambiamenti nel volume o nella frequenza della minzione, urine schiumose o che presentano sangue al loro interno.

Il test dell’albumina urinaria o del rapporto albumina/creatinina è usato per lo screening della popolazione affetta da patologie croniche, come diabete e ipertensione, correlate con il rischio di sviluppare malattie renali. Questo esame consente di rilevare piccole quantità di albumina nell’urina, anche diversi anni prima della manifestazione franca di una patologia renale. La diagnosi precoce delle malattie renali consente un approccio terapeutico migliore. Un buon controllo glicemico e dell’ipertensione (mantenendo la glicemia entro certi limiti e riducendo la pressione arteriosa) consente di rallentare l’instaurarsi di una patologia renale.

La misura dell’albumina urinaria può essere eseguita su campioni di urina estemporanea o temporizzata: delle 4 ore, delle 8 ore (notte), delle 24 ore. Sono inoltre disponibili test (dipstick) per la valutazione dell’albuminuria in base al cambiamento di colore di una striscia reattiva immersa in un campione di urina. Nel caso in cui il test venga eseguito su un campione di urina estemporaneo, è necessario misurare, oltre all’albumina urinaria, anche la creatinina, al fine di calcolare il rapporto albumina/creatinina. Secondo l’American Diabetes Association, l’utilizzo del rapporto albumina/creatinina è preferibile per lo screening dell’albuminuria nelle fasi iniziali della malattia renale.

Solitamente, il riscontro di risultati anomali al test eGFR indica la presenza di una patologia renale in corso, mentre l’albumina nell’urina rappresenta un fattore di rischio per la progressione delle malattie renali o cardiovascolari. Alcuni laboratori possono esprimere i risultati del test come tasso di escrezione dell’albumina (eAER). L’eAER è un calcolo basato sul rapporto albumina/creatinina, con la possibilità di correggere l’escrezione giornaliera di creatinina per fattori individuali quali età, massa corporea, sesso ed etnia.

Secondo l’American Diabetes Association e la National Kidney Foundation, le persone affette da diabete di tipo 1 dovrebbero sottoporsi al test per la prima volta dopo 5 anni dalla diagnosi e quindi annualmente. Quelle affette da diabete di tipo 2 invece dovrebbero sottoporsi al test al momento della diagnosi e poi annualmente. Il riscontro dell’albumina nell’urina deve essere verificato ripetendo l’esame almeno due volte in un intervallo di 3-6 mesi. Aumenti moderati di albumina, verificati con almeno due ripetizioni nell’arco di 3-6 mesi, indicano la possibile presenza di una malattia renale nello stadio precoce. La presenza di sangue nell’urina o di un’infezione delle vie urinarie, l’esercizio fisico intenso o lo squilibrio acido-base possono provocare dei risultati falsamente positivi.

Valori di Riferimento

Per essere considerata nella norma, la quantità di proteine nelle urine non dovrebbe superare gli 8 mg/dl su campione occasionale e gli 80 mg nelle 24 ore. I valori di riferimento degli esami di laboratorio possono variare a seconda della metodologia di analisi dei campioni, quelli indicati in questa scheda hanno uno scopo puramente informativo.

Come Quantificare la Proteinuria nel Paziente Nefropatico

Il metodo migliore per la valutazione dell’escrezione quantitativa di un soluto qualsiasi nelle urine, sarebbe quello di quantificarla nelle 24 ore. Tuttavia questa procedura richiederebbe la raccolta di tutte le urine nell’arco della giornata, poco praticabile in medicina veterinaria. La misurazione del rapporto tra la quantità di proteine e quello della creatinina in un campione urinario random, è stato dimostrato essere correlato in maniera accettabile con la raccolta nelle 24 ore.

La misurazione del rapporto PU/CU nel paziente nefropatico permette di determinare la gravità della proteinuria. In accordo con le linee guida IRIS, cani con valori di PUCU >0.5 e gatti con PUCU >0.4 sono considerati proteinurici e necessitano di trattamento specifico mentre, per entrambe le specie, un PU/CU <0.2 è ritenuto fisiologico. Il PU/CU correla con la gravità del danno renale sia glomerulare che tubulo-interstiziale. Solo nelle fasi terminali il PU/CU tende a ridursi nonostante la gravità della patologia, per la drammatica riduzione di glomeruli e tubuli funzionali dai quali le proteine possono essere perse nelle urine.

Il PU/CU >2.0 è suggestivo di danno glomerulare e, nel cane, i valori più alti sono descritti nelle glomerulopatie da immunocomplessi (PU/CU medio di circa 9.0) e nella amiloidosi (PU/CU medio circa 7.0). L’entità della proteinuria fornisce anche informazioni prognostiche: nel cane con nefropatia cronica un PU/CU >1.0 è associato ad un rischio di crisi uremica 3 volte maggiore rispetto ai cani con PU/CU <1.0.

È importante quantificare periodicamente la proteinuria nei pazienti nefropatici per due motivi principali. In primo luogo perché i metodi analitici di chimica liquida utilizzati per misurare le proteine totali urinarie (quali il rosso pirogallolo, blu coomassie e benzetonio cloruro) sono più accurati rispetto ai metodi semiquantitativi (dipstick e acido solfosalicilico), soprattutto nelle fasi inziali della proteinuria e in caso di peso specifico urinario ridotto. Inoltre, è fondamentale avere un valore basale con il quale confrontare i successivi PU/CU e poter valutare eventuali progressioni della proteinuria.

Riguardo quest’ultimo aspetto, nel cane è stato proposto uno schema (riportato nella tabella sottostante) con il quale è possibile determinare se la variazione del PU/CU nel tempo sia l’esito dell’evoluzione della proteinuria o se sia da attribuirsi alla normale variabilità giornaliera, dato che anche nei pazienti stabili il PU/CU può oscillare. Visto che la variabilità giornaliera del PU/CU aumenta, in valore assoluto, all’aumentare della proteinuria, è stato proposto di utilizzare la media artimetica ottenuta da più campioni raccolti in giorni consecutivi, in modo da avere un valore più prossimo al reale.

Ciò è necessario per PU/CU >6.0: in particolare, per PU/CU compresi tra 6.0 e 8.0 sono necessari 2 campioni, 3 campioni se tra 8.0 e 10.0, 4 campioni tra 10.0 e 12.0 e 5 campioni per PU/CU >12.0. Per evitare eccessive spese per il proprietario, è possibile determinare un unico PU/CU su pool di surnatante urinario, avendo cura di refrigerare o congelare i campioni di urina per evitare variazioni preanalitiche del campione.

Tabella di esempio (Modificato da Nabity et al. 2007):

PU/CU	Numero di Campioni Necessari
6.0 - 8.0	2
8.0 - 10.0	3
10.0 - 12.0	4
> 12.0	5

Le infiammazioni settiche o non settiche del tratto urinario e le urolitiasi determinano proteinuria post-renale (PU/CU >0.4 / 0.5) così come l’ematuria iatrogena, talvolta esito della cistocentesi, può aumentare il PU/CU. È necessario pertanto escludere il sedimento attivo nella valutazione della proteinuria renale.

Alcuni cani nefropatici proteinurici possono presentare PU/CU più alto se misurato da urine raccolte in ambiente clinico rispetto alle urine raccolte in ambiente domestico. In questi pazienti può essere utile mantenere la stessa procedura di raccolta delle urine per ridurre la variabilità preanalitica durante il monitoraggio della proteinuria.

Trattamento della Proteinuria

Il trattamento della proteinuria è rivolto a eliminare, o perlomeno a controllare. Il trattamento della proteinuria varia a seconda della causa scatenante. Alcuni farmaci antiipertensivi appartenenti alla classe degli ACE-inibitori (per es. ramipril, lisinopril, enalapril) e degli antagonisti recettoriali dell’angiotensina II (per es. Alcuni farmaci antiipertensivi - appartenenti alla classe degli ACE-inibitori (ramipril, lisinopril, enalapril ecc.) e degli antagonisti recettoriali dell'angiotensina II (es. losartan, valsartan, irbesartan) - possono ridurre la proteinuria e rallentare la progressione delle nefropatie associata verso gradi più severi di insufficienza renale cronica.

È possibile ridurre la proteinuria? Esistono altri motivi per l’aumento della concentrazione di albumina nell’urina?Sì, non si tratta di eventi specifici del diabeteo dell’ipertensione(alta pressione arteriosa). L’albuminuria può essere dovuta alla presenza di alcune anomalie lipidiche e di diverse malattie immunitarie.

Prevenzione della Proteinuria

E’ possibile prevenire la presenza di albumina nell’urina?Sì; in persone affette da diabete, un buon controllo glicemicoconsente di prevenire l’albuminuria. Anche il mantenimento della pressione arteriosa a livelli accettabili è efficace nel prevenire il danno renale che porta all’albuminuria.