Scopri Come la Cortisone Influisce sulla Glicemia e Come Gestirla al Meglio!

Molte persone affermano: «Mi è venuto il diabete per colpa di un farmaco». Può essere? «Sì, può succedere: alcune categorie di farmaci prescritti per terapie di lunga durata, in modo diversi, hanno come effetto secondario un marcato aumento della glicemia», risponde Carlo Bruno Giorda, responsabile della Struttura complessa di Malattie Metaboliche e Diabetologia della Asl Torino 5. Alcuni principi attivi possono anticipare l'appuntamento con il diabete in persone già predisposte.

Altri creano situazioni di obesità o squilibri nella betacellula tali da provocare il diabete di tipo 2. Quasi sempre il gioco 'vale la candela' perché la terapia tiene a bada malattie ben più gravi.

Come il Cortisone Influenza la Glicemia

Che relazione c'è tra cortisone e glicemia? E tra diabete e cortisone? È vero che il cortisone fa venire il diabete? Gli steroidi, noti anche come corticosteroidi, sono versioni artificiali degli ormoni prodotti naturalmente dall'organismo.

«Sono principi attivi simili al cortisone naturalmente prodotto dall’organismo. Oltre a essere un potente anti-infiammatorio, il cortisone ha una azione esattamente opposta a quella dell’insulina», spiega Baccetti che presiede la Sezione regionale Toscana della Associazione Medici Diabetologi, «è il cortisone per esempio che poche ore prima del risveglio e nei momenti di stress aumenta naturalmente la quota di glucosio nel sangue».

In alcuni casi il pancreas riesce a reagire alla ‘sfida’ posta dal farmaco e mantenere comunque la glicemia nella norma, in altri casi dà luogo a quello che possiamo definire un ‘diabete temporaneo’. Finché dura la somministrazione del farmaco, per esempio a base di cortisonici, le glicemie tendono a restare sopra i livelli ‘di guardia’ per poi abbassarsi quando la cura termina o è sospesa.

Più frequente il caso in cui la terapia slatentizza un equilibrio già instabile, è la ‘goccia che fa traboccare il vaso’ e anticipa un diabete che forse prima o poi si sarebbe manifestato comunque. Iperglicemia o diabete conclamato rappresentano uno degli effetti indesiderati più comuni, la cui prevalenza è stimata intorno al 10-20%.

Questo effetto collaterale è dovuto alla resistenza all’insulina e all’aumento della produzione epatica di glucosio (zucchero) nel sangue. I livelli di zucchero nel sangue tendono ad aumentare dopo i pasti, soprattutto 2 ore dopo pranzo, in coincidenza con l’effetto massimo del cortisone assunto al mattino.

Farmaci che Possono Influenzare la Glicemia

Quali farmaci possono creare o anticipare il diabete di tipo 2? I più comuni sono i corticosteroidi o cortisonici. È il caso dei diuretici tiazidici (Clorotiazide, Clortalidone, Idroclorotiazide, Triclormetiazide, Idroflumetazide, Metolazone, Chinetazone). Sono i ‘grandi vecchi’ tra i farmaci contro la pressione e i beta bloccanti di prima generazione.

I farmaci anti-psicotici invece portano al diabete come conseguenza del rapido aumento di peso. L’effetto è rilevante, anche se è un po’ meno marcato nei farmaci ‘atipici’ o di seconda generazione. E il rapido aumento di peso facilita la comparsa del diabete. Lo stesso discorso vale per gli inibitori della proteasi e della transcrittasi inversa che hanno permesso alle persone HIV positive di tenere sotto controllo quella gravissima e spesso mortale sindrome che è l’Aids.

Gestione del Diabete Durante la Terapia con Cortisonici

Sarà vero che non è possibile trattare con cortisone una persona affetta da diabete? Quali sono le accortezze per gestire al meglio una persona affetta da diabete durante la terapia con cortisonici? Si tratta di una semplice, ma importante domanda che spessissimo sorge nella mente delle persone affette da diabete. I farmaci cortisonici sono antinfiammatori molto efficaci e spesso indispensabili per diverse patologie, come ad esempio la cura delle polmoniti. Sì, potrebbero avere un effetto sul rialzo del diabete. Questo dipende dal tipo di cortisone utilizzato, dalla frequenza e dalla durata del trattamento.

Anche se, è importante ricordare che le stesse malattie che hanno determinato il trattamento cortisonico locale sono esse stesse causa di aumento dello zucchero nel sangue. «Questi effetti sono ben noti ai Medici di Medicina Generale e agli specialisti che prescrivono queste terapie», sottolinea Fabio Baccetti che lavora presso la SSD di Diabetologia e Malattie Metaboliche a Massa e Carrara, «il fatto è che stiamo parlando di terapie efficacissime che non hanno alternative valide.

Misure Preventive e di Monitoraggio

Cosa si può fare? «Prima di tutto il medico che prescrive cortisonici per terapie di lunga durata valuterà il rischio che il paziente ha di sviluppare il diabete sulla base dei consueti fattori di rischio, poi potrà raccomandare l’esercizio fisico e una alimentazione povera di zuccheri semplici e un frequente controllo anche domiciliare della glicemia», nota Giorda che è stato presidente della Associazione Medici Diabetologi nel biennio 2011-2013.

Pazienti non diabetici con glicemia normale: dovrebbero misurare la glicemia prima e dopo l’inizio del cortisonico. Le misurazioni (stick domiciliare) dovrebbero essere effettuate con più frequenza nei primi 2-3 giorni, sia a digiuno che 2 ore dopo il pasto (colazione e pranzo in particolare). Se i livelli risultano alterati, è necessario eseguire un’analisi del sangue.
Pazienti diabetici o con alterata tolleranza al glucosio (impaired glucose tolerance, IGT): è solitamente necessario aumentare il dosaggio degli antidiabetici e monitorare con maggior frequenza i livelli di glicemia. Questi pazienti dovrebbero essere seguiti sempre da uno specialista.
Pazienti con NOSID: devono ricevere un trattamento antidiabetico, allo scopo di mantenere livelli di glucosio a digiuno compresi fra 70 e 130 mg/dl (3,9-7,2 mmol/l) e <180 mg/dl (10mmol/l) 2 ore dopo i pasti. Infatti, una iperglicemia post-prandiale di breve durata è comunque associata a disfunzione endoteliale, sia in presenza che in assenza di un diabete conclamato.

Monitoraggio della Terapia Cortisonica

Controllo della glicemia: il momento ottimale per effettuare lo stick glicemico deve essere stabilito sulla base del profilo farmacocinetico del cortisonico somministrato.

Prednisone (Deltacortene), metilprednisolone (Medrol, Urbason) e desametasone (Decadron): il loro picco plasmatico si verifica dopo circa un’ora dall’assunzione e la loro emivita è di circa 2,5 ore. Tuttavia, da un punto di vista farmacodinamico, il picco del loro effetto si verifica dopo 4-8 ore dall’assunzione, con una durata d’azione di circa 12-16 ore (il desametasone raggiunge anche le 20 ore).

Questo spiega perché i pazienti con NOSID abbiano spesso livelli di glucosio normali a digiuno, specialmente al mattino, ma più elevati livelli dopo i pasti e anche al digiuno nel corso della giornata, che ritornano normali la sera. Se la terapia viene somministrata nel rispetto dei ritmi circadiani della produzione di steroidi endogeni, ovvero in una unica dose mattutina, fa sì che la glicemia sia più stabile nel corso della giornata.

Interventi Terapeutici

Ogni paziente che inizia un trattamento a base di steroidi dovrebbe adottare queste misure preventive: dieta e esercizio fisico. Sfortunatamente molti pazienti reumatologici hanno una ridotta capacità di condurre attività fisica e la dieta da sola non è sempre sufficiente.

«Può chiedere alla persona di effettuare periodici controlli della glicemia, se la glicemia supera i livelli di guardia si può impostare una terapia con metformina o nei maschi con pioglitazone.

Antidiabetici Orali

Farmaci Insulinosensibilizzanti (metformina e pioglitazone): sono utili in una fase iniziale in quanto riducono la resistenza all’insulina. Inoltre la metformina riduce la gluconeogenesi e ha un basso costo. La metformina inoltre non causa edema e non aggrava l’osteoporosi come il pioglitazone. La metformina è tuttavia controindicata quando la velocità di filtrazione glomerulare è ridotta (<30 ml/min) e in presenza di gravi malattie epatiche. Il pioglitazone è invece controindicato in caso di insufficienza cardiaca e malattia epatica di qualunque grado.
Farmaci che aumentano la produzione pancreatica di insulina (sulfaniluree e glinidi): sono valide alternative terapeutiche che hanno il vantaggio di poter essere assunte prima dei pasti, riducendo la glicemia post-prandiale e risolvendo così il principale problema del diabete indotto da steroidi. Le sulfaniluree hanno però una finestra terapeutica ‘stretta’, determinando facilmente cali glicemici (non adatte quindi a pazienti anziani e con bassa velocità di filtrazione glomerulare).
Farmaci che agiscono sul sistema della incretine (inibitori della DPP-4 e analoghi del GLP-1): possono essere usati nei pazienti con NOSID con o senza metformina, ma hanno le stesse limitazioni della metformina e costi più elevati. Inoltre gli effetti degli agonisti del GLP-1 non sono stati ancora studiati in questo tipo di pazienti.

Insulina

Ha molti vantaggi e sembra una scelta ragionevole, soprattutto quando la glicemia a digiuno o quella postprandiale sono molto elevate (> 300 mg/dl, 16,6 mmol/l). Di tutti i farmaci disponibili, l'insulina è l'unico che può essere utilizzato anche in caso di comorbidità multiple. L’insulina non provoca interazioni farmacologiche significative, e la dose può essere regolata per soddisfare le esigenze del paziente, soprattutto quando si parte con un carico di cortisonico che viene poi lentamente o più rapidamente scalato nel tempo. In questa revisione della letteratura Angelopoulos e colleghi descrivono in dettaglio anche i regimi terapeutici a base di insulina, da sola o combinata con ipoglicemizzanti orali, che sembrano essere maggiormente efficaci nel contrastare il diabete conclamato indotto da steroidi.

Riferimenti

Angelopoulos TP, Tentolouris NK, Bertsias GK, Boumpas DT. Steroid-induced diabetes in rheumatologic patients. Clin Exp Rheumatol. 2014 Jan-Feb;32(1):126-130. Epub 2013 Oct 17. Review.
Ruyssen-Witrand A, Fautrel B, Saraux A, Le Loët X, Pham T. Cardiovascular risk induced by low-dose corticosteroids in rheumatoid arthritis: a systematic literature review. Joint Bone Spine.