Beta-Bloccanti e Glicemia: Scopri Rischi Nascosti e Precauzioni Vitali!

I farmaci beta-bloccanti, o beta-bloccanti, rappresentano una delle classi farmacologiche più utilizzate in ambito cardiovascolare e non solo. Uno degli usi più frequenti dei beta-bloccanti è nella gestione dell’ipertensione. Alcuni beta-bloccanti (come bisoprololo, carvedilolo e metoprololo) sono fondamentali nel trattamento dell’insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta. In forma topica sono usati per il Glaucoma.

Come ogni classe di farmaci, anche i beta-bloccanti possono causare effetti indesiderati. Oltre agli effetti descritti, possono interferire con la percezione della fatica e la regolazione della glicemia nei diabetici.

Controindicazioni Vere o Presunte dei Beta-Bloccanti

Vasculopatie periferiche, diabete mellito, broncopneumopatie croniche ostruttive (BPCO) e asma hanno tradizionalmente costituito controindicazioni assolute alla terapia betabloccante. Dati più recenti sembrano non rendere più giustificata una rigida ed estesa applicazione di questi criteri, soprattutto a fronte dei vantaggi che la terapia betabloccante ha dimostrato di offrire. Le informazioni che provengono dalla lettura dei criteri di esclusione applicati nei grandi trial clinici non aiutano a costruire una chiara e sicura condotta clinica perché sono spesso generici e non omogenei. È importante perciò cercare di definire criteri di scelta più precisi.

Schema Valutativo delle Reali Controindicazioni alla Terapia Beta-Bloccante

Dall’esame della letteratura sembra di poter derivare questo schema valutativo delle reali controindicazioni alla terapia betabloccante:

Arteriopatie periferiche: i betabloccanti dovrebbero essere evitati solo in presenza di fenomeni vasospastici, di dolori a riposo in pazienti con arteriopatia di grado severo e di lesioni trofiche cutanee. Negli altri pazienti l’attento controllo dell’eventuale comparsa o peggioramento dei sintomi durante la terapia betabloccante sembra rappresentare una condotta ragionevolmente sicura.
Diabete mellito: non esiste controindicazione assoluta nei pazienti in trattamento insulinico. Particolare cautela deve essere rivolta ai pazienti con difficile controllo dei valori glicemici. L’evidenza clinica di disautonomia può attenuare il riconoscimento e ritardare il controllo degli episodi ipoglicemici. Anche i pazienti che assumono antidiabetici orali a lunga durata d’azione devono comunque essere sorvegliati per la possibilità di prolungate ipoglicemie paucisintomatiche.
Broncostruzione: la storia di asma bronchiale, rigorosamente diagnosticato, rappresenta una controindicazione assoluta. Nell’ambito delle BPCO, le controindicazioni assolute riguardano:
1. la BPCO di grado moderato- severo (stadio II-III, con FEV1 < 50% del predetto)
2. i pazienti in trattamento cronico con broncodilatatori
3. la BPCO con presenza di reversibilità della broncostruzione indotta dall’inalazione di salbutamolo 20% del valore del FEV1 basale.
La BPCO di grado lieve (stadio I, FEV1 > 50% del predetto) non rappresenta una controindicazione assoluta, ma la stabilità delle condizioni respiratorie durante la terapia betabloccante va attentamente sorvegliata.

Beta-Bloccanti e Rischio di Diabete di Tipo 2

In un convegno congiunto EASD/European Society of Cardiology è stato valutato il rischio di alcuni farmaci cardiovascolari (CV) di aumentare il rischio di diabete di tipo 2. Sono state discusse recenti scoperte che mostrano che le statine potrebbero aumentare il rischio di diabete e risultati meno recenti che mostrano simili rischi associati a beta-bloccanti e diuretici, come pure i mezzi per affrontare tali problemi in pazienti a rischio.

Effetti sui Livelli di Glucosio nel Sangue

Neil Poulter, MD (Imperial College London, UK), ha sottolineato che le varie classi di farmaci per la pressione sanguigna (BP) possono influenzare il rischio di diabete: “E’ stato evidente per molti anni che i beta-bloccanti e diuretici influenzassero negativamente i livelli di glucosio nel sangue e, quindi, il rischio di diabete di nuova insorgenza”. La gravità di questi effetti è influenzata dalla dose di farmaco, ha osservato Poulter, e varia tra i diversi beta-bloccanti e i diuretici.

Secondo i dati attuali, i farmaci più recenti che riducono la pressione, come i bloccanti dei canali del calcio, non influenzano il rischio di diabete, mentre gli ACE-inibitori e i bloccanti del recettore dell’angiotensina, appunto, sembrano dare una protezione modesta contro l’insorgenza del diabete.

I risultati dalla Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT), come pure quelli di altri studi, in conclusione hanno smentito queste ipotesi e hanno dimostrato che i pazienti con diabete indotto da beta-bloccanti o da diuretici sono esposti a un rischio cardiovascolare maggiore rispetto ai non diabetici, analogamente alle persone con diabete di tipo 2.

Le ultime linee guida del National Institute of health and Clinical Excellence (NICE) del Regno Unito per la gestione dell’ipertensione, pubblicate nell’agosto del 2011, sembrano aver preso in considerazione il rischio differenziale di diabete di nuova insorgenza associato a diversi agenti antipertensivi in base ai risultati di morbilità e mortalità dei principali trial, rinviando i diuretici alla terza linea e i beta-bloccanti alla quinta o sesta linea di intervento.

Beta-Bloccanti e Mortalità nei Pazienti Diabetici

Tsujimoto e colleghi concludono che «l’uso di beta-bloccanti può essere associato a un aumentato rischio di mortalità per i pazienti con diabete e tra i sottogruppi con CHD.

In particolare nelle persone con diabete, l’aumento dell’ipoglicemia e del peso associati ai beta-bloccanti possono contribuire a causare esiti avversi, insieme alla possibilità che questi agenti aumentino la pressione arteriosa, che dovrebbe già essere più pronunciata nelle persone con arterie più rigide, come è il caso di molti soggetti con il diabete.

Tra quelli con diabete, i tassi di eventi di morte per tutte le cause, per 1.000 persone-anno, erano 40,6 per quelli che assumevano beta-bloccanti, contro 17,1 per quelli che non li assumevano.

Farmaci che Possono Creare o Anticipare il Diabete di Tipo 2

Alcuni principi attivi possono anticipare l'appuntamento con il diabete in persone già predisposte. Altri creano situazioni di obesità o squilibri nella betacellula tali da provocare il diabete di tipo 2.

Carlo Bruno Giorda, responsabile della Struttura complessa di Malattie Metaboliche e Diabetologia della Asl Torino 5, spiega che in alcuni casi il pancreas riesce a reagire alla ‘sfida’ posta dal farmaco e mantenere comunque la glicemia nella norma, in altri casi dà luogo a quello che possiamo definire un ‘diabete temporaneo’. Più frequente il caso in cui la terapia slatentizza un equilibrio già instabile, è la ‘goccia che fa traboccare il vaso’ e anticipa un diabete che forse prima o poi si sarebbe manifestato comunque.

Corticosteroidi

I più comuni sono i corticosteroidi o cortisonici. Oltre a essere un potente anti-infiammatorio, il cortisone ha una azione esattamente opposta a quella dell’insulina. È il cortisone per esempio che poche ore prima del risveglio e nei momenti di stress aumenta naturalmente la quota di glucosio nel sangue.

Anti-psicotici

I farmaci anti-psicotici invece portano al diabete come conseguenza del rapido aumento di peso. L’effetto è rilevante, anche se è un po’ meno marcato nei farmaci ‘atipici’ o di seconda generazione. E il rapido aumento di peso facilita la comparsa del diabete.

Inibitori della Proteasi e della Transcrittasi Inversa

Lo stesso discorso vale per gli inibitori della proteasi e della transcrittasi inversa che hanno permesso alle persone HIV positive di tenere sotto controllo quella gravissima e spesso mortale sindrome che è l’Aids. Questi farmaci hanno un effetto iperglicemizzante in quanto riducono la secrezione di insulina da parte della betacellula, e perché pare agiscono su quei ‘canali’ che fanno entrare il glucosio nelle cellule, detti GLUT 4, rallentandone l’azione, ma d’altra parte tengono letteralmente in vita il paziente.

Diuretici Tiazidici e Beta Bloccanti

Il punto di equilibrio è meno chiaro per farmaci che non ‘salvano la vita’ ma contribuiscono a controllare dei fattori di rischio e che hanno delle alternative. È il caso dei diuretici tiazidici (Clorotiazide, Clortalidone, Idroclorotiazide, Triclormetiazide, Idroflumetazide, Metolazone, Chinetazone) e i beta bloccanti di prima generazione. I tiazidici non sono i farmaci di prima scelta nel trattamento dell’ipertensione nel diabete e nelle persone a rischio di diabete, ma possono essere utilizzati in aggiunta ad altri farmaci per raggiungere gli obiettivi pressori.

Statine

I timori sull’effetto diabetogeno delle statine sono invece molto limitati.

Cosa Fare in Presenza di Terapie Diabetogene?

Lo specialista che prescrive per lungo tempo farmaci che possono ‘far venire il diabete’ deve prendere in considerazione questi aspetti «dovrebbe mettere in guardia il paziente e consigliargli di modificare le sue abitudini di vita, aumentando l’esercizio fisico e riducendo le quantità di calorie in modo da compensare almeno in parte l’effetto dei farmaci che sta per prescrivere. Dovrebbe anche consigliare al paziente di monitorare non occasionalmente la sua glicemia sia a digiuno sia a due ore dal pasto», nota Giorda che presiede il Centro Studi e Ricerche dell’AMD.

Trattamento Antipertensivo e Diabete

Il trattamento antipertensivo intensivo in soggetti diabetici riduce l'incidenza di eventi cardiovascolari. Gli ACE inibitori riducono gli eventi cardiovascolari e la mortalità complessiva in soggetti diabetici di età superiore ai 55 anni con ulteriori fattori di rischio cardiaco e/o coronaropatia precedentemente diagnosticata. C'è dimostrazione che gli ACE inibitori sono superiori ai calcio antagonisti come terapia di prima linea.

Non è stato dimostrato che gli ACE inibitori siano superiori ai beta-bioccanti. Dati preliminari suggeriscono che i sartani (antagonisti dei recettori dell'Angiotensina ll), rispetto al placebo, possono avere una efficacia sovrapponibile a quella già dimostrata (a lungo termine) per gli ACE inibitori nel prevenire o ritardare l'insorgenza della nefropatia diabetica, mentre non hanno avuto effetto sulla morbilità e mortalità cardiovascolari.

Impatto della Terapia Antipertensiva sul Rischio di Diabete di Tipo 2

Una metanalisi su 19 studi ha dimostrato che l’abbassamento dei livelli di pressione arteriosa sistolica nei soggetti non diabetici si associa a un minore rischio di nuova insorgenza di patologia diabetica. L’analisi dei dati ha mostrato che, indipendentemente dal trattamento, una riduzione di 5 mmHg di pressione sistolica si associa a una riduzione del rischio di sviluppare diabete dell’11% (HR 0,89; IC 95% 0,84-0,95).