Lo studio dei meccanismi che regolano la pressione notturna continua ad affascinare ed interrogare la comunità scientifica. La possibilità di misurare la PA notturna mediante HBPM presenta pertanto tutti i più validi presupposti per allargare l’orizzonte della conoscenza di tale fenomeno.
L'Importanza della Pressione Arteriosa Notturna
Molti lavori eseguiti con monitoraggio pressorio dinamico nelle 24 ore (ABPM, dall’inglese Ambulatory Blood Pressure Monitoring) sono risultati concordi nell’affermare in modo inequivocabile l’importanza della PA notturna, sia essa concepita in termini assoluti, sia essa in relazione ai valori pressori diurni (il cosiddetto “dipping”). La possibilità di misurare la PA notturna mediante HBPM rappresenterebbe pertanto il tassello mancante per ottenere con questa tecnica una serie di dati descrittivi dell’intero profilo pressorio circadiano, con l’indiscusso vantaggio di una maggiore portabilità e possibilità di misurazioni ripetute in un arco temporale prolungato (nel caso dello studio venivano considerate le medie dei valori pressori di 2 o più giorni).
Lo Studio J-HOP
Sono stati infatti recentemente pubblicati i risultati dello studio J-HOP, uno studio multicentrico condotto interamente in Giappone, che si è proposto di valutare la fattibilità e l’utilità clinica della misurazione della PA notturna mediante HBPM.
Nello studio sono stati arruolati 2562 individui portatori di almeno un fattore di rischio cardiovascolare (CV) o con precedente evento CV (13%). La durata media del follow-up è stata di circa 7 anni. L’83% dei soggetti faceva uso di anti-ipertensivi. La PA media in ambulatorio era pari a 140/83 mmHg, cui corrispondeva una PA domiciliare pari a 137/79 mmHg nelle misurazioni diurne e 129/73 mmHg di in quelle serali (133/76 mmHg media tra misurazioni diurne e serali).
L’apparecchio è stato programmato per eseguire tre misurazioni ad orari fissi: alle ore 02.00, alle 03.00 e alle 04.00. I valori pressori apparivano simili nella fascia oraria tra le ore 02.00 e le ore 03.00, pari a circa 121/69 mmHg (corrispondenti ad un dipping del 9%), mentre alle 04.00 la PA aumentava di circa 2 mmHg, probabilmente a causa di una maggiore rappresentazione del sonno REM in questo intervallo orario, oppure a causa di un maggior numero di risvegli precoci.
Sono stati osservati 152 eventi CV (64 cerebrovascolari e 88 coronarici). In un modello di regressione di Cox, la PA registrata tra le 02.00 e le 03.00 appariva il miglior predittore di eventi cardiovascolari indipendentemente dall’effetto di fattori confondenti (età, sesso, BMI, fumo, diabete, ipercolesterolemia, pregressi eventi CV, terapia con anti-ipertensivi, ASA o statine) ma soprattutto indipendentemente dalla PA domiciliare diurna e notturna.
Per quanto l’incremento della predittività del modello sia relativamente esiguo (6% di incremento di goodness-of-fit), appare molto interessante il risultato secondo cui l’aumento del rischio associato ad un incremento di 10 mmHg di PA notturna è pari al 19%. Tale valore è praticamente identico a quello derivato da studi prospettici condotti con ABPM, a riprova del fatto che la PA notturna misurata mediante HBPM potrebbe costituire un’effettiva alternativa al monitoraggio pressorio nelle 24 ore.
I ricercatori hanno inoltre eseguito un’analisi suddividendo l’intera popolazione in quintili di PA notturna. È stato così possibile osservare che il valore di cut-off di PA sistolica notturna, oltre il quale si nota un significativo incremento di rischio CV, risulterebbe pari a 116 mmHg: un cut-off per la diagnosi di ipertensione arteriosa notturna perfettamente equidistante tra i limiti raccomandati dalle linee guida europee (PA notturna 120 mmHg) ed americane (PA notturna 110 mmHg).
Ragioni dell’Utilità Clinica della PA Notturna
La PA notturna, o meglio la PA registrata durante il sonno notturno, è un parametro vitale molto meno variabile della PA diurna, che pertanto presenta maggiore riproducibilità. Gli incrementi pressori notturni possono assumere significato clinico quando indotti da fenomeni ipossici (sindrome delle apnee ostruttive), forme secondarie di ipertensione arteriosa o disautonomie primitive o secondarie. Un ridotto calo pressorio si osserva inoltre frequentemente nei soggetti obesi, nei soggetti con nefropatia e nei soggetti con ipertensione sodio-sensibile.
È quindi interessante osservare che la PA notturna mantiene intatto il suo significato prognostico anche in corso di trattamento; ciò conferma che una mancata riduzione pressoria notturna assume importanza nella misura in cui rappresenta il marker di altre condizioni associate ad un elevato rischio CV.
Modalità di Esecuzione dell'Esame
Per una installazione ottimale dell’apparecchio, è opportuno vestirsi con indumenti non aderenti, che permettano di nascondere il piccolo apparecchio ed il bracciale. Il giorno dell’inizio dell’esame, il medico sistema apparecchio e bracciale sul paziente, inserisce gli opportuni parametri nell’apparecchio e lo avvia. Il paziente indosserà l’apparecchio per 24 ore, annotando su un foglio ogni dato utile (attività svolta, impegno mentale, sintomi o disturbi accusati). Durante il periodo di esame, la pressione verrà misurata automaticamente ogni 15 minuti di giorno e ogni 30 minuti di notte, ma il paziente potrà sempre avviare una misurazione manualmente in caso si presenti un particolare disturbo (vertigine, senso di svenimento ecc. ecc.).
Considerazioni aggiuntive
Nei pazienti nefropatici non dializzati la presenza di assente o ridotto ritmo circadiano, ed ancor più l’incremento paradosso della pressione arteriosa notturna, sono in grado di predire il rischio di eventi cardiovascolari fatali e non fatali, e di progressione verso l’insufficienza renale terminale.
Il Ruolo del Personale Infermieristico
La tecnica della ABPM /24 ore è specialistica e necessita di adeguata formazione del personale infermieristico. Occorre una corretta preparazione sulla metodica tradizionale di rilevazione della pressione arteriosa, la scelta dei bracciali per la misurazione, le funzioni del monitor, la interpretazione dei dati.
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