Bilirubina Alta nei Bambini: Scopri Cause, Sintomi e Rimedi Essenziali!

La bilirubina è una sostanza colorata giallo-arancio, prodotta naturalmente dal nostro corpo e derivante dalla degradazione dei globuli rossi invecchiati. Essa è il risultato finale del catabolismo dell'eme, una componente fondamentale dell'emoglobina presente nei globuli rossi. In condizioni normali, la bilirubina prodotta viene eliminata dall'organismo attraverso un meccanismo che si trova in equilibrio: ciò che viene prodotto è anche processato per essere degradato.

Come viene prodotta la bilirubina?

Ogni giorno, milioni di globuli rossi invecchiati vengono distrutti principalmente nella milza, nel fegato e nel midollo osseo. La maggior parte (85%) è derivata dalla degradazione dei globuli rossi. La bilirubina è una scoria prodotta dall’organismo, che deve essere eliminata.

Bilirubina indiretta (o non coniugata): una volta che l'eme viene rilasciato dai globuli rossi distrutti, viene convertito in bilirubina indiretta. Questa forma è liposolubile e si lega all'albumina nel sangue per essere trasportata al fegato.
Coniugazione nel fegato: una volta giunta al fegato, la bilirubina indiretta viene "coniugata" (legata) con una molecola di acido glucuronico.
Eliminazione: nell'intestino, i batteri convertono la bilirubina in urobilinogeno e stercobilinogeno.

Iperbilirubinemia: cos'è?

L'iperbilirubinemia è una condizione caratterizzata da alti livelli di bilirubina nel sangue. Si verifica quando la produzione di bilirubina aumenta a tal punto che i trasportatori non riescono a fare fronte a questa maggiore richiesta di trasporto o non sono sufficienti per trasportare una quantità superiore di bilirubina rispetto alla norma. L'iperbilirubinemia, ovvero l'aumento della bilirubina nel sangue, può essere causata da problemi in qualsiasi fase del processo di produzione, trasporto, metabolismo o escrezione della bilirubina.

Cause di bilirubina alta

Da cosa dipende l’aumento della concentrazione di tale sostanza nel sangue?

Emolisi eccessiva: La causa più comune è la distruzione accelerata dei globuli rossi (emolisi), che rilascia una quantità eccessiva di eme, superando la capacità del fegato di coniugarla. Si tratta di una patologia caratterizzata da un’aumentata distruzione dei globuli rossi con conseguente aumento nel sangue della bilirubina e riduzione dei globuli rossi.
Malfunzionamento del fegato: Un difetto nell'attività del fegato (es. cirrosi). Spesso l’aumento di bilirubina nel sangue è legato a una patologia del fegato o della rete delle vie biliari intra-epatiche localizzate all'interno del fegato. Un aumento della bilirubina diretta può dipendere da stasi biliare dovuta a epatite, cirrosi. Un difetto nell'attività del fegato (es. cirrosi).
Ostruzioni biliari: Ostruzioni nelle vie biliari che impediscono il flusso normale della bile dal fegato all’intestino tenue. Un’ostruzione a livello epatico impedisce al pigmento presente nella bile di abbandonare il fegato per raggiungere l’intestino tenue ed essere quindi escreta con le feci. In questo caso l’aumento è dovuto a un problema di ostruzione delle vie biliari a monte e va ricercato fuori dal fegato. Quasi sempre, dopo una o più coliche, un calcolo si può spostare nel coledoco (ossia il dotto che trasporta all'interno dell'intestino la bilirubina che fuoriesce dalla colecisti) ostruendo più o meno. Malattie associate all’ostruzione delle vie biliari: la presenza di calcoli biliari, tumori del fegato (o metastasi epatiche) o del pancreas o colestasi (ridotta secrezione della bile) può ostacolare il flusso della bile dal fegato all'intestino, riducendo la capacità di escrezione della bilirubina e causando un aumento dei livelli della bilirubina coniugata o diretta.
Malattie genetiche metaboliche: Sindrome di Gilbert: è una condizione genetica benigna e relativamente frequente (si stima interessi il 5-8% della popolazione di razza caucasica), che comporta un ritardo, da parte del fegato, nel catturare e processare la bilirubina indiretta presente nel sangue, la quale si accumula. È quindi presente una iperbilirubinemia indiretta cronica. Si manifesta generalmente dopo la pubertà ed è più frequente negli uomini rispetto alle donne. Non altera l’aspettativa di vita e nella quasi totalità dei casi non produce manifestazioni patologiche. L’ittero è lieve e non sempre apprezzabile, mentre i sintomi talora presenti sono stanchezza, debolezza generale, lievi dolori addominali. In condizioni normali, i livelli di bilirubina indiretta sono solo lievemente superiori alla norma; ma quando subentrano fattori che, di per sé anche nelle persone sane, possono determinare modesti aumenti della bilirubinemia, nei soggetti con sindrome di Gilbert i rialzi sono abnormi.

Sintomi della bilirubina alta

Il sintomo più evidente e caratteristico dell'iperbilirubinemia è l'ittero, una colorazione giallastra della pelle e delle mucose, in particolare della sclera (la parte bianca dell'occhio). L’ittero è una colorazione gialla della pelle, delle sclere (la parte bianca degli occhi) e delle gengive, ed è causata dal deposito di una sostanza chiamata bilirubina. Un livello elevato di bilirubina è sempre un segnale che il corpo sta affrontando un problema e richiede una valutazione medica. I sintomi della bilirubina alta possono variare a seconda della causa sottostante e della gravità del problema.

Pelle e occhi gialli (ittero)
Urine scure
Feci chiare
Affaticamento
Dolore addominale

Bilirubina alta nei neonati

Nei neonati, i bambini nascono con livelli di bilirubina più elevati, che si normalizzano poi con la crescita. Un aumentato valore di bilirubina nel neonato può essere temporaneo e risolversi da solo in pochi giorni o in un paio di settimane. Se la concentrazione di bilirubina risulta sopra la soglia critica o aumenta rapidamente, è invece necessario investigarne la causa affinché possa essere iniziato un trattamento appropriato. Nella maggior parte di queste condizioni è aumentata solo la bilirubina non coniugata (indiretta). Un incremento della bilirubina coniugata (diretta) è osservabile in patologie rare, come atresia biliare ed epatite neonatali.

Ittero neonatale

L’ittero è un fenomeno che in molti collegano rapidamente a problemi di salute del fegato. Il fatto che un neonato abbia l’ittero, cioè sia “giallo”, è però considerato normale solo in base a certe caratteristiche: l’ittero nei neonati deve comparire dopo la prima giornata di vita, deve raggiungere la massima intensità fra il terzo e il quinto giorno e deve scomparire dopo due settimane al massimo, senza nessun trattamento. I valori di bilirubina del neonato devono crescere lentamente ogni giorno e non superare determinati livelli di guardia stabiliti da apposite tabelle (circa 12 mg per decilitro nei nati a termine e 15 mg nei neonati pretermine), al di là dei quali questa sostanza potrebbe entrare nelle cellule del cervello e causare un danno al sistema nervoso centrale.

Cause dell'ittero neonatale "patologico"

Ma quali sono le cause dell’ittero neonatale “patologico”? Quando il neonato rimane giallo oltre le due settimane di vita (tre settimane nel caso di un prematuro), si parla di ittero “protratto”. Altre cause meno frequenti sono rappresentate dal riassorbimento di emorragie (ad es. in caso di cefaloematoma), da alcune anomalie congenite del globulo rosso, da infezioni, da deficit di alcuni enzimi (ad es.

Ittero da latte materno

Un'altra forma di ittero è quella correlata all'allattamento al seno. A volte ha una lunga durata, fino alle 12 settimane di età. Diverso è il cosiddetto "ittero associato all'allattamento al seno" nei casi in cui, nei primi giorni di vita, il bambino allattato al seno non si alimenti bene e cali di peso. In particolare, se l'ittero è "da latte materno", non va assolutamente interrotto l'allattamento al seno. Appena dopo la nascita, l’allattamento svolge un ruolo positivo: se il neonato viene attaccato al seno subito dopo la nascita e le poppate sono frequenti, la bilirubina in eccesso viene eliminata più rapidamente nelle feci. Non ci sono particolari e ulteriori sintomi per l’ittero da latte materno rispetto a quelli già descritti.

Atresia delle vie biliari

Un’altra causa, ben più grave, di ittero protratto è una malattia chiamata “atresia delle vie biliari”: è molto rara (un caso ogni 15.000 nati) e all’inizio non facile da diagnosticare, ma la prognosi è tanto più grave quanto più tardi ci si accorge del problema. Perché l’intervento chirurgico possa avere successo, infatti, deve essere effettuato entro i primi due mesi di vita. In questo ittero, causato dall’aumento di un tipo particolare di bilirubina, detta “diretta”, il bambino è giallo, la milza e il fegato sono ingranditi, le feci sono bianche o grigie e la pipì, anziché essere chiara e trasparente, appare scura, quasi arancione.Dato che inizialmente non tutti i sintomi sono evidenti, una maniera per accorgersi in tempo del problema è osservare le feci del neonato: il pediatra utilizza delle tavole cosiddette “colorimetriche” che permettono ai genitori di confrontare il colore delle feci del proprio piccolo con quelli riportati sulla scheda. I colori “normali” vanno dal giallo oro nei bambini allattati al giallo canarino/verdognolo in quelli che assumono una formula artificiale; sono comunque normali tutte le sfumature di giallo e di verde.

Diagnosi

I livelli ematici di bilirubina diretta e totale vengono rilevati con un semplice esame del sangue; in alternativa, il test può essere condotto anche sulle urine. Le concentrazioni di bilirubina indiretta si ottengono per differenza, sottraendo dal valore totale quello della forma coniugata. L'esame misura la concentrazione di bilirubina nel sangue. Nell'adulto, per valutare la quantità della bilirubina, è necessario un campione di sangue prelevato da una vena del braccio. Prima di sottoporsi al prelievo di sangue, è necessario osservare un digiuno nelle quattro ore che precedono il test. In questo periodo è consentito solo assumere una modica quantità di acqua. Il medico potrà ritenere necessario interrompere momentaneamente l'assunzione di certi medicinali come, ad esempio, penicilline, sedativi (come il fenobarbital), diuretici (es. furosemide) e alcuni farmaci per l'asma (tra cui la teofillina). Viene eseguito tramite prelievo di sangue da una vena del braccio, che deve essere eseguito preferibilmente al mattino, a digiuno da almeno 6-8 ore. È importante evitare di interpretare i risultati degli esami del sangue come una diagnosi: perché tali esiti possano essere significativi dal punto di vista medico, devono essere analizzati nel contesto di tutto il quadro clinico del paziente e di tutte le altre indagini eseguite.Di solito, prima viene misurata la bilirubina totale che comprende sia la forma non coniugata che quella coniugata.La bilirubina è comunemente misurata in tre forme: bilirubina totale, bilirubina diretta (o coniugata) e bilirubina indiretta (o non coniugata).In effetti, la bilirubina frazionata è una misurazione più dettagliata dei diversi tipi di bilirubina presenti nel sangue, che può essere utile nel diagnosticare specifiche condizioni mediche e nel determinare la causa dell’ittero.

bilirubina totale - è la somma della bilirubina diretta e della bilirubina indiretta nel sangue.
bilirubina diretta (o coniugata) - è il prodotto della bilirubina indiretta che è stata metabolizzata nel fegato. Viene coniugata (legata a una molecola di acido glucuronico) nel fegato, rendendola solubile in acqua e pronta per essere escreta attraverso la bile.
bilirubina indiretta (o non coniugata) - è la forma di bilirubina che circola nel sangue legata all’albumina, è insolubile in acqua e non può essere escreta direttamente attraverso la bile. Deve essere trasformata in bilirubina diretta nel fegato prima di poter essere espulsa.

La diagnosi precisa richiede solitamente una valutazione medica completa, che può includere test di laboratorio, esami di imaging (es.

Trattamento

I livelli di bilirubina nel sangue si riducono trattando la causa sottostante (tumore del fegato, tumore del pancreas, epatite, cirrosi epatica, anemia emolitica, anemia falciforme, …). Tuttavia questa situazione non deve durare più di 10 giorni nel neonato a termine e non più di 15 giorni nel pretermine. Nei casi gravi, l’ittero prolungato può portare a morte.

Fototerapia

Il bambino va esposto alla fototerapia fin quando la bilirubina si riduca a valori non pericolosi. L'ittero clinico e l'iperbilirubinemia indiretta sono ridotte dall'esposizione ad una luce ad alta intensità dello spettro visibile. Comunque, la luce bianca ad ampio spettro, blu, blu a spettro speciale ristretto (super) e verde sono risultate efficaci nel ridurre i livelli di bilirubina. L'impiego della fototerapia con lampade a luce fluorescente ha ridotto la necessità dell'exsanguinotrasfusione nei neonati di basso peso alla nascita senza malattia emolitica e nei neonati LBW (basso peso alla nascita) con emolisi così come ha ridotto le ripetute exsanguinotrasfusioni nei neonati con malattia emolitica. Tuttavia, nel caso vi sia indicazione all'exsanguinotrasfusione non si deve impiegare in sostituzione la fototerapia. La fototerapia è indicata solo dopo che sia stata accertata la presenza di una iperbilirubinemia patologica. Dovrebbero essere trattate contemporaneamente le cause alla base dell'ittero. Nei neonati prematuri senza un'emolisi significativa, la bilirubina generalmente scende di 1-3 mg/dl dopo 12-24 ore di esposizione e i livelli massimi raggiunti possono essere diminuiti di 3-6 mg/dl. Il risultato terapeutico dipende dall'energia luminosa emessa nel range di lunghezza d'onda efficace, dalla distanza tra la luce e il neonato e dalla quantità di cute esposta, cosi come dalla velocità di emolisi e dal metabolismo ed escrezione in vivo della bilirubina.

Le unità di fototerapia disponibili in commercio variano considerevolmente nello spettro di emissione e nell'intensità di radiazione emessa; pertanto la dose può essere accuratamente misurata solo sulla superficie cutanea. La pelle scura non riduce 1'efficacia della fototerapia. La fototerapia si applica con continuità e il neonato viene frequentemente girato per rendere massima la superficie di cute esposta; dovrebbe essere interrotta nel momento in cui la concentrazione della bilirubina indiretta si riduce a livelli considerati sicuri in rapporto all'età e alla condizione del bambino. I livelli sierici di bilirubina e l'ematocrito dovrebbero essere monitorati ogni 4-8 ore nei neonati con malattia emolitica o in quelli in cui i valori di bilirubina sono vicini al range di valori considerati tossici per quel particolare bambino. Gli altri, in particolare i neonati più vecchi, possono essere controllati ad intervalli di 12-24 ore. Il monitoraggio dovrebbe essere continuato per almeno 24 ore dopo la sospensione della fototerapia nei pazienti con anemia emolitica perché a volte si possono verificare risalite inattese dei livelli di bilirubinemia che richiedono un ulteriore trattamento. Il colore della cute non va preso come parametro per valutare l'efficacia della fototerapia; la cute dei neonati esposti alla luce può sembrare quasi senza ittero pur in presenza di una marcata bilirubinemia. Gli occhi del neonato dovrebbero essere mantenuti chiusi e adeguatamente protetti dall'esposizione alla luce (la pressione eccessiva di un bendaggio oculare può danneggiare gli occhi chiusi, oppure possono essere escoriate le cornee se il neonato riesce ad aprire gli occhi al di sotto del bendaggio). Si dovrebbe monitorare la temperatura corporea e il neonato dovrebbe essere protetto in caso di rottura della lampada. Nel neonato con malattia emolitica, si deve porre attenzione a non trascurare l'anemia che si sta sviluppando e che può richiedere trasfusione. Le complicazioni legate alla fototerapia includono feci liquide, eruzione cutanee, surriscaldamento e disidratazione (aumentata perdita insensibile di acqua, diarrea), raffreddamento da esposizione del bambino e "sindrome del neonato di bronzo".

Il termine sindrome del neonato di bronzo si riferisce al colore scuro, marrone, grigiastro della cute che si può notare a volte nei neonati che vengono sottoposti a fototerapia. Praticamente tutti i neonati osservati con tale sindrome avevano avuto un'iperbilrubinemia di tipo misto con una significativa elevazione della quota della bilirubina diretta e spesso con altri segni di malattia ostruttiva del fegato. (Nelson, Textbook of Pediatrics, XVI Edition, Saunders).

Exsanguinotrasfusione

Solo se la fototerapia non si rivela efficace, in casi particolari e selezionati, è necessario ricorrere alla c.d. L'exsanguinotrasfusione è stata la prima terapia efficace per il grave ittero neonatale. Tale metodica elimina rapidamente la bilirubina dalla circolazione; vengono rimossi anche gli anticorpi circolanti diretti contro i globuli rossi. L'exsanguinotrasfusione è particolarmente vantaggiosa per i neonati che hanno un'emolisi in corso per qualsiasi causa. Vengono posizionati uno o due cateteri centrali, e piccole quantità di sangue sono rimosse dal neonato e rimpiazzate da quantità analoghe di eritrociti (da un donatore) e plasma. Questa procedura viene ripetuta finchè il volume ematico non sia stato sostituito due volte.

Durante tale intervento dovrebbero essere monitorati con regolarità gli elettroliti sierici e la bilirubina. La quota di bilirubina rimossa dalla circolazione varia in base alla quantità di bilirubina depositata nei tessuti che ritorna in circolo, ed al tasso di emolisi. In certi casi, è necessario ripetere la procedura per abbassare sufficientemente la bilirubina sierica. Sono state riportate diverse complicanze dell'exsanguinotrasfusione, quali trombocitopenia, trombosi della vena porta, enterocolite necrotizzante, sbilancio elettrolitico, malattia del rigetto contro l'ospite, ed infezioni. In un recente studio retrospettivo lungo 15 anni, il 2 percento di 106 neonati con diverse malattie è morto dopo l'exsanguinotrasfusione, ed il 12 percento ha avuto complicanze gravi. Per il resto tutti gli 81 neonati con ittero sono sopravvissuti sani, eccetto uno che ha sviluppato un'enterocolite necrotizzante.