Ecografia Morfologica e Golf Ball: Scopri il Significato Nascosto che Tutti Ignorano!

Nella diagnosi prenatale, l’ecografia morfologica rappresenta un esame fondamentale. Trattandosi di un esame diagnostico effettuato tra la 19esima e la 22esima settimana gestazionale, tale metodica non si può considerare metodo di screening elettivo efficace per la valutazione del rischio di anomalie cromosomiche o genetiche.

L’ecografia morfologica costituisce attualmente parte integrante della diagnosi prenatale non invasiva. Dalla fine del secondo mese, si visualizzano il numero dei feti, i movimenti fetali e il battito del cuore. Allo scadere del secondo mese è possibile individuare il numero dei feti, i movimenti ed il battito cardiaco degli stessi. Dal quarto mese in poi, si può procedere alla misurazione della testa, dell’addome e del femore del feto.

I dati raccolti sono poi confrontati con quelli delle curve di riferimento: è quindi possibile accertare se le dimensioni del feto corrispondano a quelle previste. Oltre alle strutture che vengono misurate normalmente (testa, addome, femore), è possibile visualizzare la vescica, i reni, lo stomaco e le strutture intracraniche.

Non è prevista alcuna norma di preparazione. L’esame non è considerato né doloroso né pericoloso. Gli ultrasuoni in uso in ostetricia sono ormai pratica assodata e non producono effetti dannosi sul feto, anche a lungo termine. Gli ultrasuoni sono utilizzati nella pratica ostetrica da oltre venticinque anni e non sono riportati effetti dannosi sul feto, anche a lungo termine.

Cosa sono le Golf Ball?

GOLF BALL o Iperecogenicità Intracardiaca nota anche come Foci intracardiaci iperecogeni - Iperecogenicità dei muscoli papillari - Calcificazioni intracardiache, rappresentano delle microcalcificazioni secondarie a mineralizzazione dei muscoli papillari delle valvole atrio-ventricolari. Le microcalcificazioni possono essere presenti anche a livello delle corde tendinee, della banda moderatrice e dell'anello tricuspidale.

Le ricordo come nel comune linguaggio ecografico, le "golf balls" (palline da golf), rappresentano delle immagini iperecogene (bianche), puntiformi, generalmente ovoidali, che compaiono all'interno delle cavità ventricolari cardiache. Esse sono espressioni, per lo più, di microcalcificazioni da depositi calcarei a carico di piccoli muscoli intracardiaci (muscoli "papillari") che sottendono i lembi delle valvole atrio-ventricolari. Tali microcalcificazioni possono estendersi anche alle "corde tendinee", ovvero piccole formazioni lineari, cordoniformi appunto, poste fra il muscolo papillare, di solito ancorato alla parete miocardica ed il lembo valvolare stesso.

Il Focus Ecogeno Intracardiaco (FEI) o Golf Ball (GB) fu descritto per la prima volta da Schechter nel 1987 nella visualizzazione quattro camere e fu attribuito ad un ispessimento delle corde tendinee (Petrikovsky BM et al,. 1995). La Golf Ball è una piccola struttura ad ecogenicità comparabile con quella dell'osso fetale tipicamente presente all'interno dei ventricoli nella regione del muscolo papillare o delle corde tendinee che si muove in sincronia con la valvola mitrale o tricuspide ma non interessa la parete ventricolare (Wax JR et al., 2000; Carriço A et al., 2004; Arda S et al, 2007; Lorente AMR et al, 2017).

La golf ball (GB) è stata per lungo tempo considerata un soft marker di anomalia cromosomica del feto o un reperto associato ad altre alterazioni anatomiche, nel quadro di una sindrome plurimalformativa. Le golf balls sono piccole macchie bianche che possono essere viste sul cuore del bambino durante una delle ecografie di routine. Questi puntini sul cuore sarebbero solo segnali fisici che dovrebbero scomparire man mano che il bambino cresce.

Solitamente vengono individuate tra la 18esima e la 21esima settimana di gravidanza quando l'ecografista esamina il cuore del feto. Se tutto funziona correttamente, la presenza delle golf balls non desta preoccupazione. La macchia bianca è un ispessimento di uno dei cordoni che sostengono la valvola cardiaca. Nella maggior parte dei casi i focolai ecogeni sono visibili nel ventricolo sinistro del cuore. Ma a volte possono essere rilevati in entrambi i ventricoli. Statisticamente, durante la gravidanza, circa il 4% dei bambini può mostrare questa manifestazione.

Localizzazione e Visualizzazione

Ecograficamente si osserva in sezione quattro camere apicale (100%) come una piccola formazione ecogena di diametro variabile da 1 a 4 mm. (Wax JR et al., 2000; Arda S et al, 2007 ). E' più frequente nel ventricolo sinistro (92%), meno frequente nel ventricolo destro (4%) o bilateralmente (4%)( Wei M et al., 2018); rare sono la localizzazione intra-atriale o come foci diffusi (Wax JR et al., 2000; Arda S et al, 2007; ).

La GB è osservata nel 100% dei casi nella sezione 4 camere apicale; meno precisa è la sezione 4 camere traversa che consente di osservare la GB solo nel 29% dei casi (20).

Per ridurre i falsi positivi legati al fatto che i muscoli papillari sono spesso visibili come punti ecogenici è utile ridurre il gain per assicurarsi che il FEI non svanisca prima dell'ecogenicità delle costole (Bethune M.

Associazione con Anomalie Cromosomiche

In un primo momento dalla loro descrizione (fino circa al 1994), le le golf ball sono state considerate delle varianti della normalità. Successivamente alcuni Autori, fra cui la Prof. B. Benacerraf, hanno considerato la loro presenza quale segno sospetto per cromosomopatia. Brown ('94) indicò un’associazione con la trisomia 21, Lehman ('95) con la trisomia 13.

Fino al 1994 la golf ball è stata considerata una variante normale (1). Successivamente diversi AA. hanno considerato tale segno sospetto per cromosomopatia: nel 1994 Brown indicò un’associazione con trisomia 21 (2) e nel 1995 Lehman con trisomia 13 (3). Al momento la maggior parte degli autori la considera una variante normale che non si associa ad alterazioni cardiache strutturali e/o funzionali ma è solo utilizzato come marker minore per cromosomopatia.

Allo stato attuale delle nostre conosceza, ci si è un pò...ritirati sulle posizioni pre-'94, pur se l'immensa letteratura sull'argomento non è che sia sempre concordante. La maggior parte degli Autori, oggi, considera la presenza delle golf ball quale una variante della normalità che non si associa ad alterazioni cardiache strutturali e/o funzionali, anche se, statistiche alquanto onnicomprensive sull'argomento rilevano un rischio molto "elastico" di cromosomopatie, che va da un minimo del 3,3 ad un massimo del 30% nei feti portatori di golf balls.

In letteratura vi è discordanza in merito al rischio di Sindrome di Down e malformazioni cardiache nei feti con presenza di Golf Ball e sulla necessità di effettuare un Test Prenatale Non Invasivo (NIPT), una Ecocardiografia Fetale o una tecnica di diagnosi prenatale invasiva. In letteratura vi è discordanza in merito al rischio di trisomia 21 nella popolazione di feti con GB; si ritiene che esse siano presenti nel 3.3 - 30% dei feti con trisomia 21 (4,5,6,7).

e) siano o meno bilaterali (uno studio relaziona le GB a cromosomopatie nel 5% a seconda che esse siano indifferentemente presenti a destra o a sinistra, mentre le relaziona al 30% di indice di predittività se bilaterali. Le anomalie cromosomiche erano presenti nel 5% dei casi di GB nel contesto del ventricolo sinistro, nel 5% dei casi di GB nel ventricolo destro e nel 30% dei casi di GB bilaterali.

Wax JR et al. 1998 riportano una incidenza di anomalie cromosomiche del 5% con GB nel ventricolo sinistro e ventricolo destro, del 30% con GB bilaterale.

Uno studio indica lo 0.3 - 1.9% di anomalie cromosomiche in assenza di GB, il 6% di anomalie cromosomiche in caso di GB di grado 1 ed il 40% di anomalie cromosomiche in caso di GB di grado 2; in questo studio non fu mai osservato un grado 3 (14).

Le differenze nei dati della letteratura internazionale non consentono un comportamento certamente univoco in presenza di questo segno. Se associato ad età materna uguale od over 35 o ad altri segni ecografici minori e/o ad esami di screening alterati precedenti (es. ultrascreen, traslucenza anomala ecc.ecc.)potrebbe rappresentare, invece, una indicazione allo studio del cariotipo fetale.

La GB, come la dilatazione renale pelvica, l’intestino iperecogeno o cisti dei plessi corioidei, quando riscontrata in maniera isolata nella popolazione a basso rischio, pur mostrando un incremento del rischio per cromosomopatia, non rappresenta un’indicazione assoluta allo studio dei cromosomi. In associazione ad altri segni ecografici, ad esami ematochimici alterati (es. bi-tri-test) rappresenta un’indicazione allo studio del cariotipo fetale.

In tutti i casi, è fondamentale la valutazione del ginecologo curante per una decisione serena e informata.

Incidenza e Fattori di Rischio

La loro incidenza nella popolazione generale caucasica è dello 0.5 - 4.9% (media 3%). La presenza di golf ball isolata nella popolazione generale è del 0.5 - 4.9% (media 3%) (4-6).

Tran SH et al. 2005 hanno osservato che la prevalenza di GB nelle popolazioni asiatiche (6,9%), afro-americane (6,7%) e medio-orientali (8,1%) era significativamente maggiore di quelle caucasiche (3,3%). In queste etnie inoltre fu segnalato un aumento del rischio per trisomia 21. In tutte le etnie, escluse le donne ispaniche, fu segnalato un aumento del rischio per trisomia 21 (7).

Secondo alcuni AA. la presenza di una GB modifica il rischio per trisomia 21 che quella donna presenta in relazione alla sua età al momento della nascita del feto. Cullen indica un aumento del rischio di 2 volte rispetto all’età materna (10). Winter indica un aumento del rischio di 4.2 volte nella popolazione a basso rischio e di 6.6 volte nella popolazione ad alto rischio (5) mentre Coco (11) e Sotiriadis (12) aumentano il rischio di trisomia 21 rispettivamente di 2.6 e 5.4 volte in caso di GB isolata e di 7.2 e 7 volte in caso di GB associata ad altri segni di sospetto. Altri AA. indicano la GB come una variante normale ed in assenza di altri segni di sospetto non riscontrano un aumento del rischio per cromosomopatia (13).

In caso di gestazione sottoposta a screening del primo trimestre, in cui si è osservata una translucenza nucale inferiore al 95° percentile, il riscontro di una golf ball non dovrebbe modificare il rischio per trisomia 21 (22).

Implicazioni Cliniche e Gestione

Vari autori hanno concluso che la presenza di focus ecogeno intracardiaco non era associato a malattie cardiache, difetti cardiaci strutturali o anomalie extracardiache (Petrikovsky BM et a.,. 1995; Arda S et al., 2007; Bethune M. Weì et al. Guo Y et al. 2018 hanno studiato la relazione tra posizione della GB ed anomalie cromosomiche e/o cardiache in 2647 feti con presenza di golf ball. Anomalie cromosomiche sono state rilevate solo in 3 feti tutti con GB nel ventricolo di sinistra.

Uno studio eseguito su 290 feti in cui era presente, nell’ecografia del secondo trimestre, una o più GB furono riscontrate in 14 feti affetti da sindrome di Down con una percentuale del 4,8%. In un solo caso la golf ball non era associata ad alcun altro indicatore (8). Wax ha notato che il 30% dei feti con trisomia 13 presenta GB associate ad altri segni ecografici e/o biochimici di sospetto; nello stesso studio ha individuato un feto con trisomia 13 affetto solo da GB multiple (9).

Quando dall’ecografia morfologia si evincono potenziali anomalie strutturali o soft marker, sarà bene procedere ad indagini più approfondite tramite esami diagnostici invasivi quali amniocentesi e villocentesi tardiva.

L’associazione di due o più soft marker all’indagine di malformazioni cardiache, permette di individuare circa ⅓ dei feti affetti da Sindrome di Down o con trisomia 21.

In presenza di GB particolarmente ecogene o bilaterali, la scelta del clinico appare maggiormente difficile.

In un singolo studio è stata riscontrata una significativa differenza nel peso alla nascita di feti con e senza GB; nella popolazione senza GB il peso era di 3465 ± 500 gr mentre nella popolazione di feti con GB il peso alla nascita era di 3124 ± 589 gr (23).

Spesso le GB riconosciute in utero erano presenti anche in esami ecocardiografici eseguiti nei primi due anni di vita senza determinare, comunque, anomalie della funzione cardiaca (23).

Il ricorso all’amniocentesi è comunque consigliato nei casi di GB associata ad altri segni ecografici di sospetto, a test biochimico alterato e/o in caso di età materna ≥35 anni.

La golf ball potrebbe essere, se singola ed univentricolare, espressione soltanto di un muscolo papillare ipertrofico o di una corda tendinea più spessa, senza che, per questo, il bambino ne abbia a soffrire in futuro. Nella maggior parte delle volte non si evidenzierà alcuna anomalia funzionale ed emodinamica del cuore fetale. Al massimo nel bambino si troverà un piccolo soffio sistolico del tutto “innocente”.

Ecocardiografia Fetale

Le cardiopatie congenite sono le anomalie più frequenti alla nascita e rappresentano la causa del 25% delle morti perinatali e del 50% della mortalità infantile dovuta a malformazioni congenite. In ogni caso, la loro incidenza è molto bassa nelle donne che non presentano fattori di rischio. In linea generale, può bastare una buona ecografia morfologica che comprenda lo studio del cuore fetale per valutare lo stato di salute di questo organo nel bambino. Se, però, la donna incinta presenta fattori di rischio, può essere utile l'ecocardiografia per avere un'analisi più approfondita.

L'ecocardiografia fetale è un esame che ha come finalità il controllo sequenziale dell'anatomia cardiaca allo scopo di evidenziare, o escludere, la presenza di una cardiopatia congenita.