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Glicemia Alta e Cortisone: Effetti Collaterali e Gestione

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L'iperglicemia o il diabete conclamato rappresentano uno degli effetti indesiderati più comuni associati all'uso di cortisone, con una prevalenza stimata intorno al 10-20%. Alcuni principi attivi possono anticipare l'appuntamento con il diabete in persone già predisposte, mentre altri creano situazioni di obesità o squilibri nella betacellula tali da provocare il diabete di tipo 2. Tuttavia, quasi sempre il gioco 'vale la candela' perché la terapia tiene a bada malattie ben più gravi.

«Mi è venuto il diabete per colpa di un farmaco», affermano molte persone. Può essere? «Sì, può succedere: alcune categorie di farmaci prescritti per terapie di lunga durata, in modo diversi, hanno come effetto secondario un marcato aumento della glicemia», risponde Carlo Bruno Giorda, responsabile della Struttura complessa di Malattie Metaboliche e Diabetologia della Asl Torino 5, «in alcuni casi il pancreas riesce a reagire alla ‘sfida’ posta dal farmaco e mantenere comunque la glicemia nella norma, in altri casi dà luogo a quello che possiamo definire un ‘diabete temporaneo’.

Finché dura la somministrazione del farmaco, per esempio a base di cortisonici, le glicemie tendono a restare sopra i livelli ‘di guardia’ per poi abbassarsi quando la cura termina o è sospesa. Più frequente il caso in cui la terapia slatentizza un equilibrio già instabile, è la ‘goccia che fa traboccare il vaso’ e anticipa un diabete che forse prima o poi si sarebbe manifestato comunque.

«Questi effetti sono ben noti ai Medici di Medicina Generale e agli specialisti che prescrivono queste terapie», sottolinea Fabio Baccetti che lavora presso la SSD di Diabetologia e Malattie Metaboliche a Massa e Carrara, «il fatto è che stiamo parlando di terapie efficacissime che non hanno alternative valide.

Corticosteroidi e Diabete: Quali Farmaci Sono Coinvolti?

I più comuni farmaci che possono creare o anticipare il diabete di tipo 2 sono i corticosteroidi o cortisonici. «Sono principi attivi simili al cortisone naturalmente prodotto dall’organismo. Oltre a essere un potente anti-infiammatorio, il cortisone ha una azione esattamente opposta a quella dell’insulina», spiega Baccetti che presiede la Sezione regionale Toscana della Associazione Medici Diabetologi, «è il cortisone per esempio che poche ore prima del risveglio e nei momenti di stress aumenta naturalmente la quota di glucosio nel sangue».

Gestione e Monitoraggio della Glicemia Durante la Terapia con Cortisone

È fondamentale monitorare attentamente i livelli di glicemia durante il trattamento con cortisone. Ecco alcune raccomandazioni:

  • Pazienti non diabetici con glicemia normale: Dovrebbero misurare la glicemia prima e dopo l’inizio del cortisonico. Le misurazioni (stick domiciliare) dovrebbero essere effettuate con più frequenza nei primi 2-3 giorni, sia a digiuno che 2 ore dopo il pasto (colazione e pranzo in particolare).
  • Pazienti diabetici o con alterata tolleranza al glucosio (impaired glucose tolerance, IGT): È solitamente necessario aumentare il dosaggio degli antidiabetici e monitorare con maggior frequenza i livelli di glicemia.
  • Pazienti con NOSID: Devono ricevere un trattamento antidiabetico, allo scopo di mantenere livelli di glucosio a digiuno compresi fra 70 e 130 mg/dl (3,9-7,2 mmol/l) e <180 mg/dl (10mmol/l) 2 ore dopo i pasti.
  • Controllo della glicemia: Il momento ottimale per effettuare lo stick glicemico deve essere stabilito sulla base del profilo farmacocinetico del cortisonico somministrato.
    • Prednisone (Deltacortene), metilprednisolone (Medrol, Urbason) e desametasone (Decadron): il loro picco plasmatico si verifica dopo circa un’ora dall’assunzione e la loro emivita è di circa 2,5 ore.

Cosa si può fare?

«Prima di tutto il medico che prescrive cortisonici per terapie di lunga durata valuterà il rischio che il paziente ha di sviluppare il diabete sulla base dei consueti fattori di rischio, poi potrà raccomandare l’esercizio fisico e una alimentazione povera di zuccheri semplici e un frequente controllo anche domiciliare della glicemia», nota Giorda che è stato presidente della Associazione Medici Diabetologi nel biennio 2011-2013.

«Può chiedere alla persona di effettuare periodici controlli della glicemia, se la glicemia supera i livelli di guardia si può impostare una terapia con metformina o nei maschi con pioglitazone.

Approcci Terapeutici per l'Iperglicemia Indotta da Cortisone

Diversi approcci terapeutici possono essere adottati per gestire l'iperglicemia indotta da cortisone:

  • Dieta e esercizio fisico: Ogni paziente che inizia un trattamento a base di steroidi dovrebbe adottare queste misure preventive.
  • Antidiabetici orali:
    • Farmaci Insulinosensibilizzanti (metformina e pioglitazone): Sono utili in una fase iniziale in quanto riducono la resistenza all’insulina. Inoltre la metformina riduce la gluconeogenesi e ha un basso costo. La metformina inoltre non causa edema e non aggrava l’osteoporosi come il pioglitazone. La metformina è tuttavia controindicata quando la velocità di filtrazione glomerulare è ridotta (<30 ml/min) e in presenza di gravi malattie epatiche. Il pioglitazone è invece controindicato in caso di insufficienza cardiaca e malattia epatica di qualunque grado.
    • Farmaci che aumentano la produzione pancreatica di insulina (sulfaniluree e glinidi): Sono valide alternative terapeutiche che hanno il vantaggio di poter essere assunte prima dei pasti, riducendo la glicemia post-prandiale e risolvendo così il principale problema del diabete indotto da steroidi. Le sulfaniluree hanno però una finestra terapeutica ‘stretta’, determinando facilmente cali glicemici (non adatte quindi a pazienti anziani e con bassa velocità di filtrazione glomerulare).
    • Farmaci che agiscono sul sistema della incretine (inibitori della DPP-4 e analoghi del GLP-1): Possono essere usati nei pazienti con NOSID con o senza metformina, ma hanno le stesse limitazioni della metformina e costi più elevati.
  • Insulina: Ha molti vantaggi e sembra una scelta ragionevole, soprattutto quando la glicemia a digiuno o quella postprandiale sono molto elevate (> 300 mg/dl, 16,6 mmol/l). Di tutti i farmaci disponibili, l’insulina è l’unico che può essere utilizzato anche in caso di comorbidità multiple.

Altri Farmaci che Possono Influire sulla Glicemia

Oltre ai cortisonici, altri farmaci possono influenzare i livelli di glicemia, tra cui:

  • Anti-psicotici: Questi farmaci portano al diabete come conseguenza del rapido aumento di peso.
  • Diuretici tiazidici e beta bloccanti: Utilizzati per controllare la pressione, possono influenzare i livelli di glucosio nel sangue.
  • Inibitori della proteasi e della transcrittasi inversa: Usati nel trattamento dell'HIV, possono avere un effetto iperglicemizzante.

Lo specialista che prescrive per lungo tempo farmaci che possono ‘far venire il diabete’ deve prendere in considerazione questi aspetti «dovrebbe mettere in guardia il paziente e consigliargli di modificare le sue abitudini di vita, aumentando l’esercizio fisico e riducendo le quantità di calorie in modo da compensare almeno in parte l’effetto dei farmaci che sta per prescrivere.

Dovrebbe anche consigliare al paziente di monitorare non occasionalmente la sua glicemia sia a digiuno sia a due ore dal pasto», nota Giorda che presiede il Centro Studi e Ricerche dell’AMD, «sicuramente io consiglierei al paziente che non ha ricevuto una informazione precisa su questo aspetto della terapia di rivolgersi al Medico di Medicina Generale e chiedergli aiuto e consiglio su come contrastare gli effetti diabetogeni della terapia che comunque deve seguire. Un accesso diretto alla specialistica potrebbe essere improprio.

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