Glicemia Alta Dopo Cortisone: Scopri Cause Incredibili e Rimedi Efficaci!

«Mi è venuto il diabete per colpa di un farmaco», affermano molte persone. Può essere? «Sì, può succedere: alcune categorie di farmaci prescritti per terapie di lunga durata, in modo diversi, hanno come effetto secondario un marcato aumento della glicemia», risponde Carlo Bruno Giorda, responsabile della Struttura complessa di Malattie Metaboliche e Diabetologia della Asl Torino 5. In alcuni casi il pancreas riesce a reagire alla ‘sfida’ posta dal farmaco e mantenere comunque la glicemia nella norma, in altri casi dà luogo a quello che possiamo definire un ‘diabete temporaneo’.

Finché dura la somministrazione del farmaco, per esempio a base di cortisonici, le glicemie tendono a restare sopra i livelli ‘di guardia’ per poi abbassarsi quando la cura termina o è sospesa. Più frequente è il caso in cui la terapia slatentizza un equilibrio già instabile, è la ‘goccia che fa traboccare il vaso’ e anticipa un diabete che forse prima o poi si sarebbe manifestato comunque. Alcuni principi attivi possono anticipare l'appuntamento con il diabete in persone già predisposte. Altri creano situazioni di obesità o squilibri nella betacellula tali da provocare il diabete di tipo 2. Quasi sempre il gioco 'vale la candela' perché la terapia tiene a bada malattie ben più gravi.

Questi effetti sono ben noti ai Medici di Medicina Generale e agli specialisti che prescrivono queste terapie. Il fatto è che stiamo parlando di terapie efficacissime che non hanno alternative valide. Ma è bene però specificare che solo il 20% delle persone che assumono regolarmente cortisone sviluppano il diabete. Mentre, secondo un’analisi del 2014 dei ricercatori cinesi Xiao-xia Liu, Xiao-ming Zhu, il 32% dei pazienti che assumono FAS presentano valori di glicemia nel sangue più alti del normale. I FAS quindi sono spesso correlati ad alti livelli di glucosio nel sangue. Ecco perché alcune persone che assumono regolarmente cortisone possono sviluppare il diabete.

Quali Farmaci Possono Influire sulla Glicemia?

Quali farmaci possono creare o anticipare il diabete di tipo 2? I più comuni sono i corticosteroidi o cortisonici. Sono principi attivi simili al cortisone naturalmente prodotto dall’organismo. Oltre a essere un potente anti-infiammatorio, il cortisone ha una azione esattamente opposta a quella dell’insulina. È il cortisone per esempio che poche ore prima del risveglio e nei momenti di stress aumenta naturalmente la quota di glucosio nel sangue. Il cortisone può aumentare la concentrazione di zucchero nel sangue in diversi modi. Questo effetto collaterale è dovuto alla resistenza all’insulina e all’aumento della produzione epatica di glucosio (zucchero) nel sangue. Tutto ciò si traduce in concentrazioni di glucosio più alte del normale nel sangue specialmente dopo i pasti, nel pomeriggio e in serata.

I farmaci anti-psicotici invece portano al diabete come conseguenza del rapido aumento di peso. L’effetto è rilevante, anche se è un po’ meno marcato nei farmaci ‘atipici’ o di seconda generazione. E il rapido aumento di peso facilita la comparsa del diabete. Lo stesso discorso vale per gli inibitori della proteasi e della transcrittasi inversa che hanno permesso alle persone HIV positive di tenere sotto controllo quella gravissima e spesso mortale sindrome che è l’Aids. Questi farmaci hanno un effetto iperglicemizzante in quanto riducono la secrezione di insulina da parte della betacellula, e perché pare agiscono su quei ‘canali’ che fanno entrare il glucosio nelle cellule, detti GLUT 4, rallentandone l’azione, ma d’altra parte tengono letteralmente in vita il paziente.

Il punto di equilibrio è meno chiaro per farmaci che non ‘salvano la vita’ ma contribuiscono a controllare dei fattori di rischio e che hanno delle alternative. È il caso dei diuretici tiazidici (Clorotiazide, Clortalidone, Idroclorotiazide, Triclormetiazide, Idroflumetazide, Metolazone, Chinetazone). Sono i ‘grandi vecchi’ tra i farmaci contro la pressione e i beta bloccanti di prima generazione. I timori sull’effetto diabetogeno delle statine sono invece molto limitati.

Come Gestire la Glicemia Alta Dovuta al Cortisone

Cosa si può fare? Prima di tutto il medico che prescrive cortisonici per terapie di lunga durata valuterà il rischio che il paziente ha di sviluppare il diabete sulla base dei consueti fattori di rischio, poi potrà raccomandare l’esercizio fisico e una alimentazione povera di zuccheri semplici e un frequente controllo anche domiciliare della glicemia. Può chiedere alla persona di effettuare periodici controlli della glicemia, se la glicemia supera i livelli di guardia si può impostare una terapia con metformina o nei maschi con pioglitazone.

Lo psichiatra raccomanderà di ridurre l’effetto obesiogeno del farmaco con una pratica di esercizio fisico e con una alimentazione moderata. In un paziente che ha un forte rischio di sviluppare diabete gli psichiatri potrebbero valutare in certo casi se passare dai farmaci antipsicotici classici (fenotiazine, butirrofenoni, tioxanteni: ad esempio aloperidolo, cloropromaziona, clotiapina, promazina) a quelli atipici o di seconda generazione che possono avere effetti secondari meno marcato come Clozapina, olanzapina, quetiapina, risperidone o ziprasidon.

Lo specialista che prescrive per lungo tempo farmaci che possono ‘far venire il diabete’ deve prendere in considerazione questi aspetti «dovrebbe mettere in guardia il paziente e consigliargli di modificare le sue abitudini di vita, aumentando l’esercizio fisico e riducendo le quantità di calorie in modo da compensare almeno in parte l’effetto dei farmaci che sta per prescrivere. Dovrebbe anche consigliare al paziente di monitorare non occasionalmente la sua glicemia sia a digiuno sia a due ore dal pasto».

Un accesso diretto alla specialistica potrebbe essere improprio. Sicuramente io consiglierei al paziente che non ha ricevuto una informazione precisa su questo aspetto della terapia di rivolgersi al Medico di Medicina Generale e chiedergli aiuto e consiglio su come contrastare gli effetti diabetogeni della terapia che comunque deve seguire. Come past president di AMD devo dire che c’è attenzione da parte delle società scientifiche non diabetologiche verso questo tema. Il congresso AMD che ha chiuso il mio biennio come presidente ha previsto ed era forse la prima volta una sessione sugli effetti diabetogeni delle terapie con antipsicotici. Certo questo temi ‘di frontiera’ rischiano di risultare un poco marginali sia per noi diabetologi sia per gli psichiatri o per gli immunologi e le altre società scientifiche.

Effetti Indesiderati del Cortisone

Quando si parla di cortisone, più che di reazioni allergiche, sarebbe opportuno parlare di effetti collaterali. Le reazioni mediate da immunoglobuline E (IgE), tipiche delle risposte allergiche, infatti, sono rare. Si stima un’incidenza pari allo 0,1% nella popolazione. Tuttavia, seppur minima, la possibilità di sviluppare una reazione allergica da cortisone esiste ed è caratterizzata, come tutte le allergie, da una risposta anomala del sistema immunitario.

Come detto, per quanto riguarda il cortisone, sarebbe più opportuno parlare di effetti indesiderati. Questi possono essere legati alle dosi o alla durata del trattamento terapeutico a base di corticosteroidi. L’assunzione prolungata di farmaci corticosteroidi può comportare anche disturbi dell’umore e in caso di brusca interruzione della terapia il soggetto potrebbe andare incontro ad una sindrome di deprivazione associata alla mancanza di questo ormone. Ecco perché è opportuna una riduzione graduale, sempre sotto la supervisione del medico.

Le azioni dei cortisonici sono veramente molte e differenti e la cautela nel loro utilizzo è più che giustificata, tanto più che gli EFFETTI COLLATERALI sono altrettanto numerosi, in base al loro meccanismo di azione multicentrico. L’indicazione elettiva è data dall’insufficienza delle ghiandole surrenaliche, ma queste sono situazioni patologiche per fortuna rare.

Come si vede, le occasioni di usare i cortisonici sono tante, al punto che nella prima metà del ‘900 veniva considerato una specie di panacea universale dotata di potere quasi taumaturgico. Adesso conosciamo meglio gli ormoni surrenalici e i loro moderni derivati chimici, e possiamo dire che i cortisonici sono prodotti utilissimi, a volte insostituibili, ma anche molto potenti e dotati di effetti collaterali talora gravi. Il loro uso deve quindi essere ponderato ed accorto, seguendo scrupolosamente la prescrizione del medico ed evitando in maniera assoluta la autoprescrizione.

Occorre a questo punto precisare un’ultima particolarità dell’uso dei cortisonici: dal momento che interferiscono con la funzione surrenalica, se vengono somministrati per un periodo di tempo superiore a 15 giorni, inibiscono la secrezione spontanea del cortisolo da parte dei surreni. In tal caso, al termine della terapia occorre sospendere la loro somministrazione gradualmente e non di colpo, per evitare che l’organismo si ritrovi con i surreni “bloccati” e non in grado di riprendere la funzionalità immediatamente.

Linee Guida per il Monitoraggio e il Trattamento della Glicemia

Iperglicemia o diabete conclamato rappresentano uno degli effetti indesiderati più comuni, la cui prevalenza è stimata intorno al 10-20%.

Pazienti non diabetici con glicemia normale: dovrebbero misurare la glicemia prima e dopo l’inizio del cortisonico. Le misurazioni (stick domiciliare) dovrebbero essere effettuate con più frequenza nei primi 2-3 giorni, sia a digiuno che 2 ore dopo il pasto (colazione e pranzo in particolare).
Pazienti diabetici o con alterata tolleranza al glucosio (impaired glucose tolerance, IGT): è solitamente necessario aumentare il dosaggio degli antidiabetici e monitorare con maggior frequenza i livelli di glicemia.
Pazienti con NOSID: devono ricevere un trattamento antidiabetico, allo scopo di mantenere livelli di glucosio a digiuno compresi fra 70 e 130 mg/dl (3,9-7,2 mmol/l) e <180 mg/dl (10mmol/l) 2 ore dopo i pasti.

Il momento ottimale per effettuare lo stick glicemico deve essere stabilito sulla base del profilo farmacocinetico del cortisonico somministrato:

Prednisone (Deltacortene), metilprednisolone (Medrol, Urbason) e desametasone (Decadron): il loro picco plasmatico si verifica dopo circa un’ora dall’assunzione e la loro emivita è di circa 2,5 ore.

Approcci Terapeutici

Dieta e esercizio fisico: ogni paziente che inizia un trattamento a base di steroidi dovrebbe adottare queste misure preventive.
Antidiabetici orali
- Farmaci Insulinosensibilizzanti (metformina e pioglitazone): sono utili in una fase iniziale in quanto riducono la resistenza all’insulina. Inoltre la metformina riduce la gluconeogenesi e ha un basso costo. La metformina inoltre non causa edema e non aggrava l’osteoporosi come il pioglitazone. La metformina è tuttavia controindicata quando la velocità di filtrazione glomerulare è ridotta (<30 ml/min) e in presenza di gravi malattie epatiche. Il pioglitazone è invece controindicato in caso di insufficienza cardiaca e malattia epatica di qualunque grado.
- Farmaci che aumentano la produzione pancreatica di insulina (sulfaniluree e glinidi): sono valide alternative terapeutiche che hanno il vantaggio di poter essere assunte prima dei pasti, riducendo la glicemia post-prandiale e risolvendo così il principale problema del diabete indotto da steroidi. Le sulfaniluree hanno però una finestra terapeutica ‘stretta’, determinando facilmente cali glicemici (non adatte quindi a pazienti anziani e con bassa velocità di filtrazione glomerulare).
- Farmaci che agiscono sul sistema della incretine (inibitori della DPP-4 e analoghi del GLP-1): possono essere usati nei pazienti con NOSID con o senza metformina, ma hanno le stesse limitazioni della metformina e costi più elevati.
Insulina: ha molti vantaggi e sembra una scelta ragionevole, soprattutto quando la glicemia a digiuno o quella postprandiale sono molto elevate (> 300 mg/dl, 16,6 mmol/l). Di tutti i farmaci disponibili, l’insulina è l’unico che può essere utilizzato anche in caso di comorbidità multiple.

Tabella Riepilogativa dei Farmaci e dei Loro Effetti sulla Glicemia

Farmaco	Effetto sulla Glicemia	Considerazioni
Corticosteroidi	Aumento della glicemia	Monitorare attentamente, dieta e esercizio fisico
Anti-psicotici	Aumento della glicemia (indotto da aumento di peso)	Considerare alternative, monitorare il peso
Inibitori della proteasi e della transcrittasi inversa	Aumento della glicemia (riduzione della secrezione di insulina)	Monitorare attentamente
Diuretici tiazidici e beta bloccanti	Possibile aumento della glicemia	Alternative disponibili, monitorare