Glicemia in Gravidanza: Scopri i Valori Ideali Dopo Cena e Come Gestire il Diabete Gestazionale con Successo!

La gravidanza ed il diabete si influenzano reciprocamente determinando ciascuno effetti importanti sull'altro. La gestione e il trattamento del diabete in gravidanza rappresenta un modello di assistenza integrata in cui diverse figure professionali concorrono alla formazione del team che si prende cura della donna diabetica ambulatorialmente, già prima del concepimento e per tutta la gravidanza e il puerperio.

Per raggiungere gli obiettivi prefissati è importante una integrazione tra le varie figure e l'uniformità del linguaggio usato. I risultati migliori si ottengono quando esiste una stretta collaborazione tra diabetologo, ostetrico e neonatologo; sono altresì importanti le funzioni dell'infermiere professionale di diabetologia, dell'ostetrica e della dietista.

Diabete e Gravidanza: Tipi e Rischi

Nel 1997 l'ADA ha pubblicato i nuovi criteri per la classificazione e la diagnosi del diabete mellito sostituendo quelli in vigore dal 1979. Il diabete tipo 2 include la maggior parte delle forme di diabete che derivano dalla combinazione di insulino-resistenza e deficienza insulinica. Il diabete tipo 2 l'alterata tolleranza glucidica.

La nefropatia diabetica conclamata, specie se associata ad ipertensione arteriosa, influenza negativamente l'evoluzione della gravidanza, aumentando ulteriormente il rischio di malformazioni congenite, ritardi di crescita intrauterina, morti perinatali, parti pretermine. Il rischio di sviluppare malformazioni fetali ed aborti spontanei è correlato ai livelli di HBA1c al momento del concepimento. L'obiettivo generale della gestione della glicemia nel periodo preconcepimento e durante il primo trimestre di gravidanza dovrebbe essere quello di ottenere il valore più basso possibile di HBA1c senza rischio di ipoglicemia per la madre. In particolare sono auspicabili valori < 1% al di sopra del range normale.

La mortalità perinatale, intra o extra uterina aumenta progressivamente dopo la 36° settimana di gestazione specialmente in diabetiche in cattivo controllo metabolico, con macrosomia fetale, con complicanze vascolari, chetoacidosi e preeclampsia, tutte condizioni che comportano una riduzione del flusso placentare. Retinopatia diabetica: La gravidanza di per se non induce la retinopatia diabetica quando questa non è presente prima del concepimento.

Counseling Pregravidanza e Monitoraggio Glicemico

Andrebbe iniziato alla pubertà per le donne con diabete 1 ed al primo riscontro della malattia per quelle con diabete tipo 2. Creatinina serica ed escrezione urinaria di proteine totali e/o albumina. Le pazienti con escrezione urinaria di proteine ≥190 mg/24h sono a rischio per disordini ipertensivi in gravidanza. Le pazienti con escrezione di proteine ≥400 mg/24 h. Gli obiettivi del controllo glicemico sono: glicemia a digiuno fra 70 e 100 mg/dl; glicemia 2 h.

Dopo la visita iniziale le pazienti dovrebbero essere viste ad intervalli di 1-2 mesi in base alle capacità di gestione del programma e alla presenza o assenza di condizioni patologiche preesistenti. Una volta raggiunto il controllo glicemico stabile (valutato anche mediante il test HBAc1) migliore possibile, allora possono ricevere la consulenza sul rischio di malformazioni e di aborti spontanei. La glicemia post prandiale sembra essere il dato più importante ai fini della comparsa del ritardo di crescita (della microsomia). Va intensificato l'autocontrollo domiciliare della glicemia, ogni mattina va controllata la chetonuria a digiuno.

Verso la fine del primo trimestre la richiesta di insulina può diminuire, con un rischio di ipoglicemia severa.

Diabete Gestazionale (GDM): Screening e Diagnosi

Il diabete gestazionale (GDM) è l'intolleranza ai carboidrati, di gravità variabile, ad esordio o primo riscontro in gravidanza. Per la sua elevata frequenza, perché può passare misconosciuto, e per l'efficacia dell'intervento terapeutico per ridurre la morbilità materno-fetale ad esso correlata, il diabete gestazionale rientra già da tempo fra le patologie per cui è indicato un programma di screening e diagnosi precoce. L'identificazione di donne con GDM consente inoltre di individuare una popolazione ad elevato rischio per lo sviluppo di un diabete tipo 2 negli anni successivi.

Poco frequente sotto i 25 anni, interessa il 10-20% delle donne con età maggiore di 35 anni ed oltre il 30% delle donne con obesità gravidica. La sua frequenza è aumentata sensibilmente negli ultimi decenni, con un raddoppio dei tassi di incidenza in tutti i gruppi etnici. L'importanza del diabete gestazionale è legata alle molteplici problematiche ad esso correlate, che determinano un aumento della morbilità nella madre nel feto e nel bambino a distanza di anni dal parto.

La decisione di sottoporre tutte le donne in gravidanza a screening per il diabete gestazionale è oggetto di vivaci discussioni. Il test migliore, oggi utilizzato nella maggior parte dei centri, risulta essere il carico orale di glucosio; il test di screening (Oral Glucose Challenge Test) viene eseguito al mattino dopo un digiuno di circa 8 ore (in ogni caso non superiore a 12 ore). L'alimentazione, nei giorni che precedono il test deve essere normale. La paziente beve in 5 minuti 50 g di glucosio anidro disciolto in 200 ml di acqua. Il prelievo viene effettuato dopo 60 min dall'ingestione della soluzione; durante il test la paziente deve rimanere seduta o sdraiata senza fumare. Il test è positivo se dopo 60 min la glicemia è ≥ 140 ml/dl. Nei casi sospetti nei quali il test viene eseguito in anticipo, se risultasse negativo, va ripetuto a 28-30 settimane di gestazione.

In tutti gli altri casi bisogna effettuare la curva classica (OGTT) per la conferma diagnostica: 100 g di glucosio anidro disciolti in 400 ml di acqua da bere in 5 min. Si effettuano prelievi a digiuno e ogni 60 min per 3 ore.

La comparsa del diabete gestazionale è legata al fatto che, durante il periodo della gravidanza, la placenta secerne diversi tipi di ormoni che contrastano l’effetto dell’insulina. Nella maggior parte dei casi, l’organismo femminile reagisce a questa condizione aumentando la produzione di insulina ma, nel caso in cui il pancreas non sia in grado di produrre una quantità maggiore di questo ormone, la glicemia nel sangue va incontro a un aumento e si manifesta il diabete gestazionale.

Sono considerate ad alto rischio, e quindi invitate da subito a monitorare la propria glicemia, le donne che presentano uno o più dei seguenti fattori di rischio: familiarità diabetica importante; sovrappeso e/o obesità prima della gravidanza; diabete gestazionale in una precedente gravidanza; precedente parto di bambini di peso superiore a 4,5 kg; forte glicosuria; età piuttosto avanzata per la gravidanza (superiore a 35 anni); etnie a maggiore rischio (Asia meridionale - India, Pakistan, Bangladesh -, Caraibi, Medio Oriente - Arabia Saudita, Emirati Arabi Uniti, Iraq, Giordania, Siria, Oman, Qatar, Kuwait, Libano, Egitto).

Le donne che rientrano nelle categorie a medio e alto rischio per il diabete gestazionale, dovranno essere sottoposte a test da carico con 75 g di glucosio, o curva glicemica (OGTT) con verifica dei valori glicemici all’inizio, dopo un’ora e dopo due ore. I parametri diagnostici sono: glicemia ≥ 95 mg/dl a digiuno; glicemia ≥ 180 mg/dl dopo un’ora; glicemia ≥ 153 mg/dl dopo due ore. Basta uno solo di questi valori alterato per parlare di diabete gestazionale.

Valori Glicemici di Riferimento in Gravidanza

Durante la gravidanza è di fondamentale importanza il monitoraggio costante dei livelli di glicemia. Di seguito una tabella riassuntiva dei valori di riferimento:

Parametro	Valore Normale
Glicemia a digiuno	Inferiore a 92-95 mg/dl
Glicemia a 60 minuti (post-OGTT)	Non superiore a 180 mg/dl
Glicemia a 120 minuti (post-OGTT)	Non superiore a 153 mg/dl

Gestione e Terapia del Diabete Gestazionale

Si dovrà raccomandare di evitare gli zuccheri semplici; di suddividere l'assunzione delle calorie calcolate in 6 pasti (3 principali e 3 spuntini); preferire cibi ricchi di fibre e fare largo uso di verdure. La riduzione dell'apporto calorico (riduzione del 30-33%) nelle pazienti con GDM obese (BMI > 30) consente di ridurre l'iperglicemia senza indurre chetosi, e in grado di ridurre il peso del bambino alla nascita senza aumentare la morbilità perinatale.

Il trattamento insulinico potrà prevedere anche schemi atipici, personalizzati in base ai valori glicemici: solo insulina regolare ai pasti, ad esempio; aggiunta eventuale di insulina intermedia bed time sarà presa in considerazione in presenza di valori glicemici a digiuno non ottimali. Recenti lavori dimostrano che l'utilizzo degli analoghi dell'insulina a rapido inizio d'azione, è particolarmente efficace nel GDM per la riduzione dei picchi glicemici postprandiali.

Fondamentale per gestire il diabete gestazionale e per scongiurare problemi al feto è il controllo della glicemia che si effettua sul sangue capillare, pungendosi il polpastrello con un apposito pungidito indolore. Il livello di glucosio nel sangue deve rimanere entro questi valori: prima dei pasti = 65-90 mg/dl; 1 h dopo i pasti = non oltre 140 mg/dl; 2 h dopo i pasti = non oltre 120 mg/dl.

È possibile che venga richiesto un controllo delle urine per accertare la presenza di corpi chetonici. Questa situazione si verifica quando l’organismo comincia a bruciare le proprie riserve di grasso per produrre energia; la causa può essere una dieta povera di carboidrati o l’orario dei pasti inadeguato. Per controllare le urine si ricorre a strisce reattive in grado di rilevare la presenza di corpi chetonici e il livello di glucosio. Il diabetologo potrebbe richiedere il controllo periodico dei valori dell’emoglobina glicata, test che rileva la media delle glicemie negli ultimi 60/90 giorni.

Il diabete gestazionale viene tenuto sotto controllo con la dieta e attività fisica. Nel caso in cui queste pratiche non fossero sufficienti a tenere sotto controllo la glicemia, è necessaria la somministrazione di insulina perché gli ipoglicemizzanti orali non sono consigliabili durante la gravidanza, dato che passano attraverso la placenta e raggiungono il feto.

Per imitare il normale funzionamento del pancreas un diabetico necessita di 2, 3 o 4 iniezioni giornaliere di insulina. Gli schemi impiegati sono generalmente di tre tipi: 2 iniezioni di insuline ad azione rapida ed intermedia miscelate; 3 iniezioni di insulina rapida, una con insulina ad azione intermedia prima di cena; 3 iniezioni di insulina rapida ed una di insulina intermedia al momento di coricarsi.

Per prevenire l’ipoglicemia in gravidanza è importante non variare gli orari delle iniezioni di insulina e dei pasti, non aumentare le dosi prescritte di insulina, mangiare quanto previsto ad ogni pasto e mantenere costante l’attività fisica giornaliera.

Viene consigliata inizialmente una terapia dietetica adeguata e attività fisica regolare, se non vi sono controindicazioni ostetriche. Camminare è l'esercizio più semplice da fare in gravidanza, almeno mezz'ora al giorno a passo svelto. Anche il nuoto è uno sport molto adatto alle gestanti. Sono sconsigliati tutti gli sport che comportino corsa, saltelli, rischio di cadute o sforzi eccessivi.

Sorveglianza Fetale

L'associazione fra iperglicemia materna, iperinsulinismo fetale e ipossia fetale giustifica il ricorso nel 3° trimestre a metodiche strumentali di stretta sorveglianza fetale. Alla gestante si insegna la conta materna dei movimenti fetali (che dovrebbe essere considerata a partire da 30-32 settimane) spiegando anche i cicli comportamentali del feto. Poiché nel diabete gestazionale la macrosomia fetale è frequente (20%) è importante una previsione ecografica del peso quanto più adeguata possibile. L'errore diagnostico nei confronti della macrosomia è di circa il 10-15%. La circonferenza addominale consente di predire il peso fetale e, la crescita di questa > 1,2 cm/settimana, la differenza fra diametro traverso addominale e diametro biparietale > 2,6 cm, o la differenza fra diametro toracico e diametro biparietale > 1,4 cm, sono tutti indici di macrosomia.

Accertamenti per stabilire lo stato di salute del feto:

Ultrasuoni: L’ecografia viene eseguita periodicamente durante tutta la gestazione.
Test AFP: Il test dell’AFP misura il livello di questa proteina nel sangue della madre ed ha lo scopo di scoprire un eventuale e raro difetto localizzato nel cervello e nel midollo spinale.
Test non sotto stress (NST): Serve a stabilire, con gli ultrasuoni, se il ritmo cardiaco del nascituro è normale e se aumenta, come dovrebbe, quando il feto si muove.
Test dello stress mediante contrazioni uterine: Questo test (CST) si effettua di solito quando il test non sotto stress (NST) fornisce risultati fuori dalla normalità.
Amniocentesi: L’esame del liquido amniotico permette di accertare il livello di “maturità” dei polmoni del bambino; se la maturità è completa il parto può essere anche anticipato, se necessario, di oltre 2 settimane sulla data prevista.

Dopo la Gravidanza

Dopo la gravidanza il diabete gestazionale va solitamente in remissione, ma viene comunque consigliato di ripetere una curva da carico orale di glucosio (OGTT 75 g) a distanza di 8-12 settimane dal parto.