Scopri Come Gli Antinfiammatori Influenzano la Glicemia: Tutto Quello Che Devi Sapere!

La gestione del dolore nei pazienti diabetici rappresenta una sfida complessa a causa delle possibili interazioni tra i farmaci antidolorifici e i trattamenti per il diabete. La scelta dell’antidolorifico per un paziente diabetico deve essere fatta con attenzione, tenendo conto delle condizioni specifiche del paziente e delle potenziali complicazioni.

Come gli Antinfiammatori Influenzano la Glicemia

È importante ricordare che le stesse malattie che hanno determinato il trattamento cortisonico locale sono esse stesse causa di aumento dello zucchero nel sangue. I farmaci cortisonici sono antinfiammatori molto efficaci e spesso indispensabili per diverse patologie, come ad esempio la cura delle polmoniti. Sì, potrebbero avere un effetto sul rialzo del diabete. Questo dipende dal tipo di cortisone utilizzato, dalla frequenza e dalla durata del trattamento.

Discorso diverso se si stanno assumendo farmaci, come il cortisone ad esempio, per infezioni più gravi. Il cortisone nelle sue caratteristiche può portare ad alterare i livelli di glicemia. Sarà vero che non è possibile trattare con cortisone una persona affetta da diabete? Quali sono le accortezze per gestire al meglio una persona affetta da diabete durante la terapia con cortisonici? Si tratta di una semplice, ma importante domanda che spessissimo sorge nella mente delle persone affette da diabete.

Antibiotici e Glicemia

L’antibiotico di per sé non incide sull’aumentare della glicemia. Le infezioni, indipendentemente dall’assunzione di antibiotici, possono causare un aumento temporaneo della glicemia. Alcuni antibiotici possono interferire con l’azione di alcuni farmaci antidiabetici orali, come i sulfamidici. Questo può portare a un aumento della glicemia in alcuni pazienti.

Alla luce di questa realtà, possiamo anche affermare che l’aumentare della glicemia può essere letto come un campanello d'allarme. Alcune volte la glicemia alta può anticipare l’insorgenza di stati febbrili. Se sei diabetico e stai assumendo antibiotici, è importante monitorare attentamente i livelli di glicemia. Se noti un aumento significativo della glicemia durante l’assunzione di antibiotici, informa il tuo medico curante.

FANS e Rischio di Insufficienza Cardiaca nei Diabetici

Uno studio osservazionale su un ampio campione di popolazione in Danimarca, presentato al congresso della Società europea di cardiologia (ESC 2022), ha mostrato un aumento del rischio di insufficienza cardiaca nelle persone con diabete di tipo 2 (al di sopra dei 65 anni e con diabete non bene controllato), associato all’uso di FANS a breve termine.

La premessa da cui sono partiti i ricercatori danesi è che l’uso di FANS è stato associato in uno studio precedente a un aumento del rischio di insufficienza cardiaca nella popolazione generale e i pazienti con diabete di tipo 2 hanno più del doppio delle probabilità di sviluppare insufficienza cardiaca rispetto a quelli senza diabete.

La nuova ricerca ha studiato la possibile associazione tra l’uso a breve termine di FANS e il rischio di prima ospedalizzazione per insufficienza cardiaca in una coorte nazionale di pazienti con diabete di tipo 2. I ricercatori hanno utilizzato i registri danesi per identificare i pazienti con diagnosi di diabete di tipo 2 dal 1998 al 2021. Sono stati esclusi i pazienti con insufficienza cardiaca o una condizione reumatologica che richiedeva l’uso di FANS a lungo termine.

Sono state raccolte informazioni sulle prescrizioni di FANS orali (celecoxib, diclofenac, ibuprofene e naprossene) richieste prima del primo ricovero per insufficienza cardiaca. Utilizzando un disegno case-crossover in cui ogni paziente agiva come il proprio controllo, sono state valutate le associazioni tra l’uso a breve termine di FANS e il rischio di prima ospedalizzazione per insufficienza cardiaca.

Lo studio ha incluso 331.189 pazienti con diabete di tipo 2. L’età media era di 62 anni e il 44% erano donne. Durante il primo anno dopo l’inclusione nello studio, il 16% dei pazienti ha richiesto almeno una prescrizione di FANS mentre il 3% ha richiesto almeno tre prescrizioni. L’ibuprofene è stato utilizzato dal 12,2% dei pazienti, il diclofenac dal 3,3%, il naprossene dallo 0,9% e il celecoxib dallo 0,4%. Durante un follow-up mediano di 5,85 anni, 23.308 pazienti sono stati ricoverati in ospedale per insufficienza cardiaca per la prima volta.

Risultati dello studio

L’uso di FANS era associato a un rischio elevato di prima ospedalizzazione per insufficienza cardiaca, con un odds ratio (OR) di 1,43 (IC 95% 1,27-1,63). Quando i singoli FANS sono stati analizzati separatamente, il rischio di ospedalizzazione per insufficienza cardiaca è aumentato in seguito all’uso di diclofenac o ibuprofene, con OR corrispondenti rispettivamente di 1,48 (IC 95% 1,10-2,00) e 1,46 (IC 95% 1,26-1,69). Celecoxib e naprossene non erano associati a un aumento del rischio, potenzialmente a causa della piccola percentuale di prescrizioni dichiarate.

I ricercatori hanno anche analizzato il rischio di insufficienza cardiaca con l’uso di FANS nei sottogruppi di pazienti. Non è stata trovata alcuna associazione in pazienti con livelli normali di emoglobina glicata (HbA1c) (<48 mmol/mol), che indicano un diabete ben controllato. Sono state trovate forti associazioni nei pazienti di età superiore ai 65 anni, mentre nessuna associazione è stata trovata in quelli di età inferiore ai 65 anni. L’associazione più forte è stata trovata in utilizzatori molto rari o nuovi di FANS.

Farmaci che possono influenzare la glicemia

«Mi è venuto il diabete per colpa di un farmaco», affermano molte persone. Può essere? «Sì, può succedere: alcune categorie di farmaci prescritti per terapie di lunga durata, in modo diversi, hanno come effetto secondario un marcato aumento della glicemia», risponde Carlo Bruno Giorda, responsabile della Struttura complessa di Malattie Metaboliche e Diabetologia della Asl Torino 5, «in alcuni casi il pancreas riesce a reagire alla ‘sfida’ posta dal farmaco e mantenere comunque la glicemia nella norma, in altri casi dà luogo a quello che possiamo definire un ‘diabete temporaneo’. Finché dura la somministrazione del farmaco, per esempio a base di cortisonici, le glicemie tendono a restare sopra i livelli ‘di guardia’ per poi abbassarsi quando la cura termina o è sospesa. Più frequente il caso in cui la terapia slatentizza un equilibrio già instabile, è la ‘goccia che fa traboccare il vaso’ e anticipa un diabete che forse prima o poi si sarebbe manifestato comunque.

«Questi effetti sono ben noti ai Medici di Medicina Generale e agli specialisti che prescrivono queste terapie», sottolinea Fabio Baccetti che lavora presso la SSD di Diabetologia e Malattie Metaboliche a Massa e Carrara, «il fatto è che stiamo parlando di terapie efficacissime che non hanno alternative valide.

Corticosteroidi

«Sono principi attivi simili al cortisone naturalmente prodotto dall’organismo. Oltre a essere un potente anti-infiammatorio, il cortisone ha una azione esattamente opposta a quella dell’insulina», spiega Baccetti che presiede la Sezione regionale Toscana della Associazione Medici Diabetologi, «è il cortisone per esempio che poche ore prima del risveglio e nei momenti di stress aumenta naturalmente la quota di glucosio nel sangue».

Cosa si può fare? «Prima di tutto il medico che prescrive cortisonici per terapie di lunga durata valuterà il rischio che il paziente ha di sviluppare il diabete sulla base dei consueti fattori di rischio, poi potrà raccomandare l’esercizio fisico e una alimentazione povera di zuccheri semplici e un frequente controllo anche domiciliare della glicemia», nota Giorda che è stato presidente della Associazione Medici Diabetologi nel biennio 2011-2013. «Può chiedere alla persona di effettuare periodici controlli della glicemia, se la glicemia supera i livelli di guardia si può impostare una terapia con metformina o nei maschi con pioglitazone.

Antipsicotici

I farmaci anti-psicotici invece portano al diabete come conseguenza del rapido aumento di peso. L’effetto è rilevante, anche se è un po’ meno marcato nei farmaci ‘atipici’ o di seconda generazione. E il rapido aumento di peso facilita la comparsa del diabete.

Cosa si può fare? «Questi farmaci curano disturbi molto seri, invalidanti e pericolosi per il soggetto, nota Baccetti che nel XIX Congresso della Associazione Medici Diabetologi tenuto a Roma nel maggio 2013 ha presieduto una sessione dedicata proprio all’effetto diabetogeno di questi farmaci. «Sicuramente lo psichiatra raccomanderà di ridurre l’effetto obesiogeno del farmaco con una pratica di esercizio fisico e con una alimentazione moderata. Nella sessione che ho presieduto a Roma il collega svedese Lindh ha presentato dati che mostrano come la contemporanea somministrazione di Metformina in questi soggetti, seppur non ancora diabetici, ne riduca il rischio di sviluppare la malattia grazie all’azione sul peso e soprattutto sull’insulino resistenza. In un paziente che ha un forte rischio di sviluppare diabete gli psichiatri potrebbero valutare in certo casi se passare dai farmaci antipsicotici classici (fenotiazine, butirrofenoni, tioxanteni: ad esempio aloperidolo, cloropromaziona, clotiapina, promazina) a quelli atipici o di seconda generazione che possono avere effetti secondari meno marcato come Clozapina, olanzapina, quetiapina, risperidone o ziprasidon.

Lo stesso discorso vale per gli inibitori della proteasi e della transcrittasi inversa che hanno permesso alle persone HIV positive di tenere sotto controllo quella gravissima e spesso mortale sindrome che è l’Aids. «Questi farmaci hanno un effetto iperglicemizzante in quanto riducono la secrezione di insulina da parte della betacellula, e perché pare agiscono su quei ‘canali’ che fanno entrare il glucosio nelle cellule, detti GLUT 4, rallentandone l’azione, ma d’altra parte tengono letteralmente in vita il paziente.

Diuretici tiazidici e beta bloccanti

Il punto di equilibrio è meno chiaro per farmaci che non ‘salvano la vita’ ma contribuiscono a controllare dei fattori di rischio e che hanno delle alternative. È il caso dei diuretici tiazidici (Clorotiazide, Clortalidone, Idroclorotiazide, Triclormetiazide, Idroflumetazide, Metolazone, Chinetazone). Sono i ‘grandi vecchi’ tra i farmaci contro la pressione e i beta bloccanti di prima generazione. I tiazidici non sono i farmaci di prima scelta nel trattamento dell’ipertensione nel diabete e nelle persone a rischio di diabete”, ricorda Baccetti ma possono essere utilizzati in aggiunta ad altri farmaci per raggiungere gli obiettivi pressori.

I timori sull’effetto diabetogeno delle statine sono invece molto limitati.

Cosa si può fare. Lo specialista che prescrive per lungo tempo farmaci che possono ‘far venire il diabete’ deve prendere in considerazione questi aspetti «dovrebbe mettere in guardia il paziente e consigliargli di modificare le sue abitudini di vita, aumentando l’esercizio fisico e riducendo le quantità di calorie in modo da compensare almeno in parte l’effetto dei farmaci che sta per prescrivere. Dovrebbe anche consigliare al paziente di monitorare non occasionalmente la sua glicemia sia a digiuno sia a due ore dal pasto», nota Giorda che presiede il Centro Studi e Ricerche dell’AMD, «sicuramente io consiglierei al paziente che non ha ricevuto una informazione precisa su questo aspetto della terapia di rivolgersi al Medico di Medicina Generale e chiedergli aiuto e consiglio su come contrastare gli effetti diabetogeni della terapia che comunque deve seguire. Un accesso diretto alla specialistica potrebbe essere improprio.

Come past president di AMD devo dire che c’è attenzione da parte delle società scientifiche non diabetologiche verso questo tema. Il congresso AMD che ha chiuso il mio biennio come presidente ha previsto ed era forse la prima volta una sessione sugli effetti diabetogeni delle terapie con antipsicotici. Certo questo temi ‘di frontiera’ rischiano di risultare un poco marginali sia per noi diabetologi sia per gli psichiatri o per gli immunologi e le altre società scientifiche.

Considerazioni aggiuntive

Il diabete può influenzare il metabolismo dei farmaci, rendendo alcuni antidolorifici meno efficaci o più rischiosi. Un altro aspetto importante è la funzione renale. Molti pazienti diabetici soffrono di nefropatia diabetica, una condizione che compromette la funzione renale. Alcuni antidolorifici, come i FANS (farmaci antinfiammatori non steroidei), possono peggiorare la funzione renale e devono essere usati con cautela. Inoltre, è cruciale considerare il rischio di ipoglicemia. Alcuni antidolorifici possono interagire con i farmaci antidiabetici, aumentando il rischio di episodi ipoglicemici. Ad esempio, l’uso concomitante di salicilati ad alte dosi e sulfoniluree può potenziare l’effetto ipoglicemizzante di quest’ultime.

I FANS, come l’ibuprofene e il naprossene, possono ridurre l’efficacia di alcuni farmaci antidiabetici, come gli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE-inibitori) e i diuretici. Un’altra classe di antidolorifici da considerare sono gli oppiacei. Sebbene possano essere efficaci nel trattamento del dolore severo, gli oppiacei possono causare effetti collaterali significativi, tra cui la stipsi e la sonnolenza, che possono complicare ulteriormente la gestione del diabete.

Infine, è importante considerare l’uso di paracetamolo. Questo farmaco è generalmente considerato sicuro per i pazienti diabetici e non ha significative interazioni con i farmaci antidiabetici.