La Gastrostomia Endoscopica Percutanea (PEG) consiste nell'applicazione chirurgica di una sonda, la quale collega lo stomaco all'esterno. Percutanea significa "che avviene attraverso la pelle". La PEG è una modalità di nutrizione enterale. Quest'ultima è qualsiasi forma di nutrizione artificiale eseguita mediante un sondino che giunge in un tratto dell'apparato digerente.
A cosa serve la PEG?
L’alimentazione artificiale si rende necessaria in molte condizioni patologiche per assicurare un adeguato apporto nutrizionale e permettere una migliore qualità di vita in pazienti con prognosi superiore ai 6 mesi di vita. Alcune malattie (neurologiche, infettive, tumorali) possono determinare un’incapacità temporanea o definitiva ad alimentarsi attraverso la bocca.
Le indicazioni più frequenti nell’adulto sono:
- Patologie locali dell’orofaringe, dell’esofago e del mediastino che si distinguono in:
- Estrinseche: essenzialmente localizzazioni neoplastiche nel mediastino.
- Intrinseche: stenosi dell’ipofaringe e dell’esofago per lo più neoplastiche, o in esito a radioterapia e a trattamenti chirurgici.
- Patologie a carico del S.N. Centrale e Periferico: M. di Parkinson, Sclerosi Multipla, Sclerosi laterale amiotrofica, Vasculopatie cerebrali, Rabbia, Botulismo, M. di Alzheimer, Sindrome pseudo-bulbare.
Talora l’impianto di una sonda gastrostomica è effettuato prima di un intervento programmato di chirurgia ORL o maxillofacciale, in modo da permettere al paziente una adeguata alimentazione dopo l’intervento. In questi casi mancando la deglutizione il paziente può incorrere nell’aspirazione di cibo nelle vie aeree con conseguente polmonite “ab-ingestis”.
La PEG viene applicata quindi, nei casi in cui sia stata ravvisata la necessità di un’alimentazione enterale per un periodo di tempo superiore ad un mese.
Come si posiziona la PEG?
Il posizionamento della PEG viene effettuato con il paziente a digiuno da almeno 8 ore. Se il paziente sta facendo nutrizione enterale tramite SNG questa deve essere sospesa 8 ore prima della procedura. All’arrivo bisogna verificare se il paziente ha la possibilità di aprire la bocca e se sono presenti in cartella esami ematochimici recenti (indispensabili emocromo e prove della coagulazione), dell’ECG e del consenso informato.
Per quanto riguarda la preparazione del paziente:
- Rasare l’addome superiore (se non già fatto nell’Unità Operativa).
- Impacco con disinfettante nella zona di inserzione della sonda.
- Reperire un sicuro accesso venoso con agocannula.
- Antibiotico profilassi almeno mezz’ora prima della procedura.
- Rimuovere protesi dentarie.
- Monitorare il paziente (ECG, PA e saturazione di O2).
- Avere a disposizione l’aspiratore, l’Ambu e tutti i farmaci utili per eventuali urgenze cardiorespiratorie.
Intervento di chirurgia minore, la PEG prevede l'anestesia locale e l'uso di uno strumento chiamato endoscopio. Una volta che il paziente è disteso sul lettino operatorio, il medico operante (o un'anestesista) anestetizza la gola con uno spray a base di lidocaina. Lo strumento endoscopico utilizzato è il normale gastroscopio, scegliendo preferibilmente uno strumento video di piccolo calibro, che permetta comunque il passaggio di un’ansa per polipectomia per il recupero del filo guida. Il gastroscopio viene introdotto attraverso la bocca e fatto arrivare fino allo stomaco. L’esame non provoca dolore, ma necessita di una sedo-analgesia.
Con l'endoscopio nello stomaco, si provvede a far aderire la parete dello stomaco a quella addominale, in maniera tale da facilitare il passaggio successivo: la doppia perforazione, tramite ago, dell'addome e dello stomaco. La luce del gastroscopio, posizionato nello stomaco, è visibile in trasparenza sulla parete dell’addome, il che permette di individuare con sicurezza il punto in cui la parete gastrica è a diretto contatto con quella addominale ed in cui è quindi possibile posizionare con sicurezza la sonda gastrostomica.
Nel punto così individuato il medico, dopo aver effettuato un’anestesia locale della cute, fa entrare un piccolo ago nello stomaco, attraverso la parete dell’addome. Nel foro appena praticato viene infilata una cannula e attraverso la cannula viene introdotto un filo. Attraverso l’ago di Seldinger, dopo aver rimosso il mandrino, viene fatto scorrere un filo sottile, che viene recuperato attraverso un’ansa introdotta nel gastroscopio ed estratto dalla bocca. Questo filo viene agganciato, in qualche modo, all'endoscopio e, mediante lo stesso endoscopio, estratto dalla bocca.
Sulla guida del filo verrà quindi fatta scorrere la sonda gastrostomica vera e propria con tecnica Pull, cioè il tubicino che consentirà l’introduzione degli alimenti direttamente nello stomaco. La sonda presenta ad una estremità una parte di ritenzione che si appoggerà al versante interno della parete gastrica; un semplice sistema di bloccaggio sarà inserito anche dal lato esterno della cute. In questo modo sarà la sonda stessa a mantenere la parete gastrica in contatto con quella addominale, il tempo necessario al formarsi di una fistola. Infine si procede ad una medicazione a piatto.
Dopo pochi mesi dall’applicazione, quando si sia formato un tramite fistoloso e in assenza di complicazioni, è necessario sostituire la protesi con un presidio meno ingombrante della PEG stessa, chiamato “bottone“.
Le tecniche più usate per l’inserimento di una sonda per gastrostomia endoscopica percutanea sono 3: la tecnica pull (prevede l’introduzione nello stomaco con un ago di un filo di seta che viene estratto dal cavo orale con un endoscopio), la tecnica push (si fa scorrere dal cavo orale alla parete addominale la sonda gastrotomica), la tecnica introducer (si rimuove l’ago, lasciando in situ una guida metallica flessibile lungo la quale si posiziona la sonda gastrostomica).
Gestione post-operatoria (Nursing)
Dopo il posizionamento della PEG si infonde soluzione fisiologica per le prime 24 ore, successivamente può essere iniziata l’alimentazione enterale. La sonda va sempre lavata con acqua (50 cc.), prima e dopo il suo utilizzo. Va posta particolare attenzione alla somministrazione di farmaci: si devono preferire quelli liquidi, o vanno frantumati e disciolti in acqua.
La cute peristomale va controllata quotidianamente, verificando l’assenza di segni di infezione, così come è necessario controllare che la posizione e la distanza della flangia cutanea sulla sonda corrisponda a quella registrata sulla documentazione clinica. La medicazione va cambiata giornalmente per la prima settimana, a giorni alterni per i successivi 8/10 giorni. Per completare la medicazione della stomia basta applicare una garza parzialmente tagliata intorno alla sonda e coprire con una seconda garza intera fissando la medicazione con cerotto anallergico avendo cura di non angolare la sonda.
Prestare sempre particolare attenzione all’eventuale fuoriuscita di succhi gastrici, i quali potrebbero portare ad erosione dei tessuti circostanti. In questo caso la medicazione va cambiata ogni qualvolta si renda necessario. Può risultare utile l'applicazione di pomate o paste protettive.
Possibili Complicanze
La gastrostomia e la digiunostomia percutanea endoscopica sono procedure sicure, gravate da minori complicanze rispetto all'intervento chirurgico. Complicanze relative alla procedura, seppur rare sono: emorragia digestiva, perforazione intestinale, ileo paralitico transitorio, ematoma in sede di inserzione.
Inoltre sono possibili complicanze che intervengono dopo un corretto posizionamento: diarrea, vomito (per cattiva gestione della nutrizione), ostruzione e rapido deterioramento della sonda (per cattiva gestione della sonda stessa), irritazione o infezione cutanea (per non corretta medicazione/gestione del tramite fistoloso).Altre possibili complicanze includono:
- L'insorgenza di infezioni a livello della perforazione addominale, necessaria al collocamento del sondino.
- La dislocazione del sondino con conseguenti piccole perdite di cibo somministrato.
- Puntura del lobo sinistro del fegato.
- Disturbi legati alla somministrazione di nutrienti direttamente nello stomaco.
- Stenosi dell'esofago o impossibilità a raggiungere, con l'endoscopio, il lume (cioè l'interno) dello stomaco.
- Impossibilità a mettere in contatto la parete dello stomaco con la parete addominale.
È importante notare che la PEG è meno rischiosa e non prevede grandi incisioni sull'addome, ma solo una piccola perforazione, eseguita con un ago apposito. Per esempio, la PEG si esegue in anestesia locale, mentre la gastrostomia tradizionale a "cielo aperto" o per via laparoscopica in anestesia generale.
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