Gastroscopia Negativa: Scopri Cosa Significa Davvero e Quando Ripetere l’Esame per la Tua Salute

Il cancro dello stomaco si colloca ai primi posti per mortalità, dopo il tumore al polmone e quello al colon-retto. Su questa neoplasia pesa tuttora il ritardo nella diagnosi: nella maggior parte dei casi infatti il tumore viene identificato in uno stadio avanzato e la prognosi è infausta per molti pazienti.

Il cancro dello stomaco è il quinto tumore più frequente nel mondo e la terza causa di morte per cancro, dopo i tumori del polmone e del colon-retto (1). Benché la diagnosi precoce sia possibile, nella maggior parte dei casi il cancro dello stomaco viene diagnosticato ad uno stadio avanzato e circa due terzi dei pazienti muore entro 5 anni dalla diagnosi (2).

Lo screening e la sorveglianza dei pazienti a rischio possono ridurre la mortalità per cancro gastrico permettendo una diagnosi precoce ed un trattamento, che spesso può essere eseguito per via endoscopica anziché chirurgica. Nel 2019 la Società Europea di Endoscopia Digestiva (ESGE) ha prodotto le II Linee Guida internazionali per la diagnosi e gestione delle condizioni e lesioni precancerose dello stomaco (MAPS II) (3). Queste Linee Guida forniscono raccomandazioni per la diagnosi e la sorveglianza dei soggetti con gastrite atrofica, metaplasia intestinale e displasia.

Condizioni e Lesioni Precancerose dello Stomaco

L’adenocarcinoma di tipo intestinale dello stomaco rappresenta lo step finale della cosiddetta cascata di Correa, cioè della sequenza gastrite cronica - gastrite atrofica - metaplasia intestinale - displasia - cancro dello stomaco. La gastrite atrofica e la metaplasia intestinale sono considerate condizioni precancerose poiché sono associate ad un aumentato rischio di sviluppare displasia e cancro.

Queste condizioni sono presenti in circa un terzo della popolazione generale e sono più frequenti nei soggetti con più di 50 anni e nei familiari di I grado di pazienti con cancro gastrico. Tuttavia, il rischio assoluto di cancro dello stomaco in pazienti con gastrite atrofica e metaplasia intestinale rimane molto basso; è stato stimato intorno allo 0,1%-0,25% all’anno, che significa che dopo 20 anni solo il 2-4% dei pazienti con gastrite atrofica e metaplasia intestinale svilupperà un cancro dello stomaco (4).

Il rischio di cancro varia a seconda della estensione e severità di gastrite atrofica e metaplasia intestinale. I pazienti a maggior rischio sono quelli che presentano una gastrite atrofica di grado severo o estesa a tutto lo stomaco, cioè sia al corpo sia all’antro (5). Questi pazienti necessitano di sorveglianza endoscopica.

Le stadiazioni OLGA e OLGIM includono 5 stadi, dallo stadio 0 allo stadio IV. I pazienti con uno stadio OLGA/OLGIM III o IV, cioè che presentano una gastrite atrofica o metaplasia intestinale di grado severo o una pangastrite atrofica di grado almeno moderato, sono a più elevato rischio di cancro e possono beneficiare della sorveglianza endoscopica. Uno studio di coorte prospettico condotto su 7.436 pazienti sottoposti ha riportato che il cancro dello stomaco si sviluppava quasi esclusivamente nei pazienti con stadio OLGA III o IV (6).

L’utilizzo di questi sistemi di stadiazione è attualmente raccomandato dalle linee guida europee per la gestione dei pazienti con condizioni preneoplastiche (3). La displasia è la vera lesione precancerosa che è una neoplasia limitata all’epitelio che precede lo sviluppo del cancro gastrico. La displasia può essere di basso o alto grado. La displasia di basso grado è caratterizzata da lievi o moderate alterazioni cellulari, mentre la displasia di alto grado presenta alterazioni cellulari più consistenti con perdita della polarità cellulare. In alcuni pazienti con displasia di alto grado può essere già presente un adenocarcinoma gastrico “sincrono” al momento della diagnosi.

Diagnosi di Condizioni e Lesioni Precancerose dello Stomaco

La diagnosi di gastrite atrofica, metaplasia intestinale e displasia si basa sull’esame istologico di biopsie gastriche eseguite in corso di gastroscopia. Attualmente l’endoscopia ad alta definizione risulta l’esame più accurato per la diagnosi delle condizioni e lesioni precancerose. La cromoendoscopia tradizionale con l’uso di un colorante, come il blu di metilene o l’indaco di carminio, e la cromoendoscopia virtuale, come la Narrow Band Imaging (NBI), aumentano l’accuratezza diagnostica perché possono permettere di eseguire biopsie mirate.

Una metanalisi di 10 studi ha riportato che la cromoendoscopia con indaco di carminio ha una accuratezza più alta della endoscopia a luce bianca sia per la diagnosi di displasia (98% vs 81%) sia per la diagnosi di cancro gastrico (86% vs 54%) (7). Tuttavia, l’esame endoscopico con cromoendoscopia con colorante richiede maggiore tempo e risorse; per superare questo problema diversi studi hanno valutato l’utilità della cromoendoscopia virtuale, come la Narrow Band Imaging.

Uno studio prospettico multicentrico, che ha coinvolto cinque centri in paesi occidentali, ha mostrato che una gastroscopia condotta con NBI ha una maggiore sensibilità rispetto alla endoscopia a luce bianca per la diagnosi di metaplasia intestinale (87% vs 53%) (8). L’accuratezza diagnostica dell’NBI per le lesioni preneoplastiche è stata ulteriormente valutata in una metanalisi comprendente 31 studi; la sensibilità dell’NBI è risultata del 90% e la specificità dell’83% (9). Tuttavia è sempre necessario eseguire un campionamento bioptico random dello stomaco per un’accurata diagnosi di gastrite atrofica e metaplasia intestinale.

Le Linee Guida Europee MAPS II raccomandano di eseguire durante la gastroscopia almeno 2 biopsie nell’antro e 2 biopsie nel corpo con una eventuale biopsia aggiuntiva nell’angulus dello stomaco (3). L’esame istologico fornisce informazioni sulla presenza, severità ed estensione di gastrite atrofica e metaplasia intestinale permettendo di identificare i pazienti con forme avanzate di gastrite atrofica a più alto rischio di cancro. Ulteriori biopsie devono essere effettuate sulle lesioni visibili che possono essere sede di displasia o cancro.

Esistono anche test sierologici accurati per una diagnosi non invasiva di gastrite atrofica. Il dosaggio del pepsinogeno sierico è stato utilizzato per identificare soggetti con un maggior rischio di gastrite atrofica e metaplasia intestinale. Una metanalisi ha dimostrato che bassi livelli di pepsinogeno I o un basso rapporto di pepsinogeno I/II hanno una sensibilità del 69% ed una specificità dell’88% per la diagnosi di gastrite atrofica (10).

Una ancora più recente metanalisi ha riportato che un test sierologico, chiamato Gastropanel®, che è una combinazione di pepsinogeno I, gastrina-17 e anticorpi anti-Helicobacter pylori, sembra essere ancora più accurato per la diagnosi di gastrite atrofica. Questa metanalisi, che include 20 studi con un totale di 4.241 soggetti, ha riportato una sensibilità del 74% ed una specificità del 95% (11). I soggetti con test sierologico positivo dovranno poi essere sottoposti a gastroscopia con biopsie gastriche per confermare la presenza di gastrite atrofica.

Ulteriori test non invasivi, come la grelina sierica, la valutazione del fattore trefoil ed i MicroRNA (miRNA), sono stati proposti per la diagnosi di displasia gastrica (12). I microRNA, come miR-21 e miR-106, sono RNA non codificanti che svolgono un ruolo cruciale nel processo neoplastico, per cui la loro espressione nel siero può potenzialmente fornire informazioni importanti nella diagnosi precoce del cancro gastrico. Sebbene l’utilizzo di questi test non invasivi sembri promettente, ulteriori studi sono necessari per valutare la loro utilità nella pratica clinica.

Sorveglianza Endoscopica

La sorveglianza endoscopica dei pazienti con gastrite atrofica e metaplasia intestinale permette di identificare pazienti che sviluppano displasia o cancro gastrico in uno stadio precoce. Le Linee Guida europee raccomandano di eseguire una gastroscopia ogni 3 anni per i pazienti con stadi avanzati di gastrite atrofica, cioè con gastrite atrofica di grado severo o estesa ad antro e corpo o con stadio OLGA/OLGIM III/IV. I pazienti con familiarità di I grado per cancro gastrico necessitano di una sorveglianza più stretta con una gastroscopia ogni 1-2 anni.

D’altra parte, i pazienti con una gastrite atrofica lieve o moderata localizzata solo nell’antro hanno un rischio molto basso di cancro gastrico per cui non necessitano di sorveglianza endoscopica. In questi pazienti il rischio aumenta se vi è metaplasia intestinale, ma la metaplasia intestinale deve essere di tipo incompleto o deve esserci una familiarità positiva per cancro gastrico per giustificare una sorveglianza endoscopica ogni 3 anni.

Nei pazienti con displasia ma senza lesioni endoscopicamente visibili è raccomandata una gastroscopia con cromoendoscopia in tempi brevi allo scopo di evidenziare lesioni gastriche precedentemente non visualizzate. Se non viene visualizzata alcuna lesione, è raccomandata una seconda endoscopia dopo 6 mesi in caso di displasia ad alto grado o 12 mesi in caso di displasia a basso grado.

I pazienti con displasia su lesione visibile verranno sottoposti, quando tecnicamente possibile, ad asportazione endoscopica della lesione (3).

Programmi di Screening per la Prevenzione del Cancro Gastrico

Nelle regioni a bassa incidenza di cancro gastrico è raccomandato uno screening individuale per i soggetti ad alto rischio, come quelli con familiarità di primo grado per cancro gastrico (3). In tali soggetti possono essere utilizzati test non invasivi come i test sierologici. Lo screening di popolazione è raccomandato nelle regioni ad alta incidenza di cancro gastrico (3).

Programmi nazionali di screening sono stati di recente implementati in Giappone ed in Corea del Sud. Attualmente, le linee guida giapponesi raccomandano lo screening radiologico o la gastroscopia per individui con più di 50 anni. Allo stesso modo, le Linee Guida coreane raccomandano lo screening endoscopico o radiologico a tutti gli individui ogni due anni a partire dai 40 anni di età.

I pazienti che si sottopongono ai programmi di screening hanno maggiori probabilità di ricevere una diagnosi precoce, con un conseguente miglioramento della sopravvivenza ed una percentuale più elevata di successo di resezione endoscopica. Una recente metanalisi ha confermato l’efficacia complessiva dello screening endoscopico nei paesi asiatici riportando una riduzione del 40% nella mortalità per cancro gastrico (13).

L’introduzione di programmi nazionali di screening è stata considerata anche in altre regioni ad alta incidenza. Singapore è un paese multietnico che presenta individui con diversi fattori di rischio per cancro gastrico; è stato riportato che la sorveglianza endoscopica a scadenza biennale potrebbe essere conveniente per i cinesi di Singapore di età compresa tra i 50 ed i 70 anni (14). L’introduzione di un programma di prevenzione è stata proposta anche in Cina, tuttavia gli studi di screening endoscopico in questa regione hanno mostrato risultati contrastanti.

In conclusione, lo screening endoscopico sembra essere un’opzione valida in regioni che presentano un rischio considerevolmente aumentato di cancro gastrico.

L'importanza di non trascurare i sintomi e la storia di una paziente

La storia di una paziente, iniziata nel 2002 con diagnosi di esofagite da reflusso e positività all’Helicobacter pylori, evidenzia l'importanza di un monitoraggio costante. Dopo l'eradicazione dell'Helicobacter, la persistenza di una mucosa antrale iperemica ha richiesto anni di controlli, durante i quali sono state rilevate mucosa iperemica ed esofagite. Solo nel 2014, a seguito di una gastropatia iperemico erosiva dell’antro, è stato individuato un focolaio superficiale di carcinoma a cellule ad anello di castone. Questo caso sottolinea come sintomi persistenti e alterazioni della mucosa gastrica debbano essere attentamente valutati, anche in presenza di esami istologici inizialmente negativi.

La diagnosi precoce, resa possibile grazie a un monitoraggio attento e ripetuto, ha permesso un intervento chirurgico tempestivo (gastrectomia subtotale e asportazione di linfonodi) e un successivo trattamento chemioterapico. La paziente, che oggi festeggia i tre anni dall'intervento, conduce una vita normale, pur con alcune problematiche legate al riflusso e ad altre patologie concomitanti.

Questa storia mette in luce l'importanza di non sottovalutare i sintomi e di affidarsi a controlli periodici, soprattutto in presenza di fattori di rischio o di precedenti alterazioni della mucosa gastrica. Una gastroscopia mal eseguita, una biopsia omessa o una refertazione superficiale possono avere conseguenze drammatiche. Il tumore gastrico è una patologia aggressiva, ma se diagnosticato in tempo, può essere trattato con successo.

Errori Diagnostici e Responsabilità Medica

Il tumore gastrico è una delle neoplasie più aggressive dell’apparato digerente. Quando viene diagnosticato in tempo, può essere trattato con buone possibilità di sopravvivenza. Una gastroscopia mal eseguita, una biopsia omessa, una refertazione superficiale possono trasformarsi in un dramma.

Il tumore continua a crescere, metastatizza, e quando finalmente viene diagnosticato è ormai troppo tardi. È una neoplasia dello stomaco che si presenta con segni evidenti all’endoscopia, come ulcerazioni, masse, irregolarità mucose, sanguinamenti atipici. La diagnosi di tumore gastrico, oggi più che mai, passa attraverso un esame chiave: la gastroscopia.

Una procedura rapida, minimamente invasiva, capace di mostrare in tempo reale la mucosa dello stomaco, eseguire biopsie, documentare ogni lesione. Quando però un tumore visibile viene ignorato, sottovalutato, non refertato o semplicemente trascurato, non si parla più di limiti diagnostici, ma di errore clinico pieno.

Il tempo che si perde in questi casi è prezioso. Una delle cause più frequenti della mancata diagnosi è la superficialità nell’osservazione endoscopica. Alcuni operatori eseguono la gastroscopia in pochi minuti, in modo sbrigativo, scorrendo rapidamente dall’esofago al duodeno senza soffermarsi sui dettagli. Piccole lesioni, rilievi sospetti, aree disomogenee di mucosa vengono ignorate.

Il tempo medio dedicato all’esame è troppo breve per permettere un’osservazione accurata. Altri casi derivano da errori nella valutazione morfologica della lesione. Alcuni tumori gastrici non si presentano come masse evidenti, ma come piccole erosioni, aree lievemente rilevate o inspessite, con un aspetto simile a quello di una gastrite o di una banale lesione da reflusso. Quando l’endoscopista si affida all’occhio clinico senza eseguire biopsie, commette un errore grave. Perché una mucosa apparentemente innocua può nascondere un adenocarcinoma diffuso.

In molte situazioni, la mancata diagnosi si verifica per assenza di biopsie multiple o mirate. Le linee guida raccomandano di prelevare campioni da tutte le aree dubbie, ma anche da aree normali quando c’è un sospetto clinico forte. Invece, in molti referti compare la frase “mucosa apparentemente regolare, non si eseguono biopsie”.

Ci sono anche errori nella fase istologica. Le biopsie vengono eseguite, ma il patologo non trova alterazioni. Tuttavia, spesso il problema non è nell’esame istologico in sé, ma nella qualità del campione prelevato. Se la biopsia è troppo superficiale, troppo piccola, non rappresentativa della lesione reale, l’esame istologico sarà negativo, ma solo in apparenza. Il medico si sentirà rassicurato, il paziente tornerà a casa.

In altri casi ancora, il tumore viene effettivamente visto e segnalato, ma non viene comunicato correttamente. Il paziente non riceve il referto completo, oppure non viene indirizzato subito a un centro oncologico. Il tempo passa tra un controllo e l’altro. I giorni diventano settimane, i mesi diventano un ritardo fatale.

Alcuni medici minimizzano: “facciamo un controllo tra sei mesi”. Altri evitano di allarmare il paziente, quando invece servirebbe un intervento immediato. Un errore spesso sottovalutato è la mancata correlazione tra sintomi e reperti endoscopici. Il paziente presenta dimagrimento, anemia, dolore epigastrico, vomito, astenia. Ma se la gastroscopia non evidenzia un tumore macroscopico, il medico si sente autorizzato a chiudere il caso. In realtà, una sintomatologia così marcata dovrebbe spingere a ripetere l’esame, a eseguirlo con coloranti, con cromoendoscopia, con NBI, a richiedere ulteriori accertamenti.

Alcune diagnosi mancate avvengono anche per errori nella conservazione o trasmissione delle immagini endoscopiche. In centri non digitalizzati, senza documentazione fotografica o video, non è possibile verificare in seguito ciò che è stato realmente osservato. E quando il paziente si presenta con una neoplasia in stadio avanzato, nessuno può dimostrare se fosse già presente mesi prima.

Dal punto di vista medico-legale, la mancata diagnosi di un tumore gastrico visibile è uno degli errori più gravi. Non solo perché riguarda una malattia potenzialmente mortale, ma perché l’esame diagnostico specifico era già stato eseguito. Il paziente si era affidato. Il medico aveva gli strumenti. L’opportunità c’era. Le conseguenze sono devastanti.

Quando il tumore viene diagnosticato in ritardo, la possibilità di guarigione si riduce drasticamente. Si passa da interventi curativi a terapie palliative. Si passa da un’aspettativa di vita di anni a pochi mesi. Il paziente affronta chemio, dolore, paura. E spesso scopre che, se la diagnosi fosse stata fatta prima, oggi sarebbe vivo.

Una diagnosi sbagliata non è solo un errore clinico. È un’occasione perduta. È tempo rubato. È fiducia tradita. Il tumore gastrico è visibile, biopsiabile, curabile se scoperto in tempo. Quando non lo è, bisogna chiedersi perché. E chi doveva vederlo - e non l’ha visto - deve rispondere.

La responsabilità medica per diagnosi mancata di tumore gastrico visibile si configura ogniqualvolta un paziente si sottopone a indagini diagnostiche - in particolare gastroscopia - che evidenziano segni compatibili con una lesione neoplastica, ma tale reperto viene ignorato, sottovalutato, mal interpretato o non approfondito con i necessari accertamenti, determinando così un ritardo nella diagnosi e nella terapia con conseguente aggravamento della malattia e riduzione delle possibilità di guarigione.

Il tumore dello stomaco è una patologia subdola, che nei primi stadi può essere asintomatica o dare segnali sfumati. Ma quando è visibile all’esame endoscopico, non può essere trascurato. Una lesione visibile allo stomaco, che presenta ulcerazioni, irregolarità della mucosa, sollevamenti, aree infiltrate o sanguinanti, deve sempre essere biopsiata e analizzata istologicamente. Nessuna anomalia può essere archiviata come “gastrite” o “variazione non significativa” senza prima aver escluso, con sicurezza, una natura maligna.

Quando l’endoscopista compie l’esame e nota un’area sospetta, ma decide di non eseguire prelievi o di non indicare un approfondimento, sta venendo meno al suo compito di prevenzione e vigilanza clinica. Ci sono casi in cui l’endoscopia viene descritta come “nei limiti della norma”, ma la documentazione fotografica mostra chiaramente alterazioni significative. In altri, la biopsia viene eseguita ma non raccolta in modo adeguato, o viene refertata come negativa nonostante contenesse cellule atipiche, perché il campione era insufficiente.

Ma l’errore più grave è quello dell’assenza totale di sospetto: pazienti con sintomi evidenti - perdita di peso, dolore epigastrico, anemia, vomito, difficoltà digestive - che vengono sottoposti all’indagine, ma senza la giusta attenzione clinica, come se i sintomi non avessero alcun peso.

Il tumore gastrico, se diagnosticato precocemente, può essere trattato con buoni risultati. Chirurgia, chemioterapia, endoscopia operativa. Ma ogni mese di ritardo riduce le possibilità. Il paziente passa da una lesione superficiale a una forma infiltrante. Da un intervento risolutivo a una terapia palliativa. Da un possibile ritorno alla normalità a un percorso di dolore, ricoveri, speranze dimezzate.

Quando scopre che il tumore era visibile già mesi prima, documentato, evidente, ma ignorato, il danno non è solo fisico. È anche un tradimento della fiducia. Le strutture sanitarie e i medici coinvolti sono tenuti a documentare ogni passaggio diagnostico: le immagini, il referto endoscopico, la valutazione clinica, le indicazioni alla biopsia.

In mancanza di questa documentazione, o in presenza di descrizioni generiche, vaghe, incongruenti con le immagini, la responsabilità emerge con chiarezza. Il tumore non compare all’improvviso. Cresce, si mostra, parla attraverso il corpo. In ambito giuridico, la responsabilità medica per diagnosi mancata di tumore gastrico visibile è di tipo contrattuale, secondo l’articolo 1218 del Codice Civile.

Il paziente - o i familiari, in caso di decesso - devono dimostrare che il tumore era presente al momento dell’esame, e che la lesione poteva e doveva essere rilevata. Spetterà al medico e alla struttura dimostrare di aver agito secondo le regole dell’arte medica, di aver osservato con scrupolo la mucosa gastrica, di aver seguito protocolli diagnostici corretti, di aver eseguito le biopsie o di aver motivato con chiarezza l’assenza di esse. In assenza di queste prove, la responsabilità si presume.

Il consenso informato non può coprire l’errore diagnostico. Nessun paziente acconsente a ricevere un’indagine condotta con superficialità. Nessuno firma per accettare che una lesione tumorale venga ignorata. Il consenso tutela solo gli atti corretti, non le omissioni. Il paziente si affida al medico per vedere ciò che lui non può vedere.

Le conseguenze sono spesso irreversibili. Pazienti che potevano essere operati in tempo, ma ricevono la diagnosi solo quando la malattia ha invaso i linfonodi, il fegato, il peritoneo. Famiglie che scoprono troppo tardi che qualcosa era già visibile.

La medicina moderna dispone di strumenti potenti. Ma serve la volontà di usarli bene. Serve attenzione, esperienza, tempo. Perché la differenza tra vita e morte, a volte, sta in un’immagine ignorata. In una biopsia non fatta. In un dettaglio trascurato. E chi subisce questa leggerezza ha diritto a verità, giustizia, risarcimento. Perché ciò che era visibile doveva essere riconosciuto. E curato.

Non è un errore qualunque. Art. 1218 c.c. Art. 2043 c.c. Art. 2236 c.c.

Esempi di casi reali:

Uomo di 61 anni, gastroscopia con lesione ulcerata al corpo gastrico. Nessuna biopsia. Dopo 14 mesi diagnosi di adenocarcinoma avanzato. Intervento non risolutivo. Morte.
Donna di 58 anni, sintomi da mesi. Due gastroscopie refertate come gastrite. Terza gastroscopia privata: tumore allo stadio III. Chemioterapia palliativa.
Paziente di 64 anni, gastroscopia positiva per massa al fondo gastrico, ma campioni inadeguati. Nessun approfondimento. Diagnosi ritardata di 18 mesi.

Quando un tumore è visibile, non vederlo è un errore. Quando è documentato ma ignorato, è negligenza. Perché non c’è giustificazione possibile per un’occasione diagnostica persa.