Molti degli alimenti presenti nella dieta quotidiana sono ricchi di grassi e quando risultano in eccesso alle richieste energetiche quotidiane vengono accumulati sotto forma di tessuto adiposo così da rispondere ad una delle loro funzioni principali, ovvero di deposito energetico. La trasformazione avviene con maggior intensità quando i glucidi introdotti dalla dieta quotidiana hanno saturato la capacità di accumulo dei tessuti (fegato e muscoli hanno capacità massima di 400-500 g), processo definito come lipogenesi.
I trigliceridi sono la principale forma di immagazzinamento di energia grazie ad alcune cellule specializzate, gli adipociti, la cui unica funzione è l’accumulazione dei lipidi di riserva. Le principali sorgenti dei trigliceridi del tessuto adiposo sono tre: i TG ingeriti, i TG sintetizzati nel tessuto adiposo a partire dal glucosio e i TG sintetizzati nel fegato e trasportati, via sangue, al tessuto adiposo.
I trigliceridi costituiscono la categoria di grassi ad elevato valore nutritivo presente nella dieta, si accumulano nelle cellule della mucosa intestinale sotto forma di goccioline lipidiche che, attraverso i chilomicroni (cellule adibite al trasporto dei grassi), entrano nel sistema venoso. Il meccanismo di assorbimento dei grassi non è ancora completamente risolto. Gli acidi grassi derivati dalla idrolisi enzimatica si combinerebbero con il colesterolo presente nella mucosa intestinale e quindi idrolizzati.
La velocità di assorbimento dei grassi sembra dipendere principalmente dalla struttura dei grassi: quelli di origine vegetale e animale (i più comunemente utilizzati), sono assorbiti ad una velocità media di 40-60 mg per 100 cm2 di superficie corporea ogni ora. I grassi tendono a depositarsi nel muscolo sotto forma di tessuto adiposo e come precedentemente detto, sono una grande riserva di energia calorica.
E’ importante fare una distinzione tra il contenuto i grassi nel tessuto adiposo e il grasso dell’organismo. Come abbiamo visto le due grandi fonti di energia dell’organismo sono i carboidrati e i lipidi con la differenza che i primi sono presenti in quantità limitata invece i secondi sono praticamente illimitati. Il glicogeno muscolare è usato direttamente per tutti i processi contrattili.
Come abbiamo più volte detto la quantità di energia che possono fornire i lipidi presenti nel corpo è praticamente illimitata. Gli acidi grassi si trovano soprattutto nella forma di trigliceridi; tra i trigliceridi le molecole OOO, POO, OLO, LOO; PLO; SOO; POP* rappresentano circa il 90 % del totale. Dalle percentuali relative ad ogni acido grasso riportate si comprende che l’ acido grasso più abbondante nell’ olio di oliva è l’ acido oleico, molecola monoinsatura: ciò differenzia l’ olio di oliva da tutti gli altri oli vegetali di semi , dove si ha prevalenza di acidi grassi poliinsaturi.
Quando è presente un doppio legame i sostituenti prioritari legati ai due atomi di carbonio interessati al doppio legame si possono trovare dalla stessa parte del piano immaginario della molecola (isomeria cis) oppure ciascuno su un piano differenti (isomeria trans). L’ irrancidimento idrolitico avviene ad opera di enzimi dette LIPASI: in conseguenza della loro azione si riscontra sull’ olio di oliva un aumento di acidità libera.
L’ irrancidimento ossidativo avviene ad opera di enzimi detti LIPOSSIDASI ed è favorito da attivatori esterni come la luce, il calore e la presenza di tracce di sostanze metalliche. I tocoferoli si trovano nell’ olio nella forma alfa, beta e gamma: alfa-tocoferolo è la forma maggiormente presente, rappresentando circa il 90 % del totale dei tocoferoli.
In presenza di luce le clorofille e le feofitine hanno un effetto dannoso sugli acidi grassi, poiché portano l’ ossigeno allo stato di massima reattività, pronto a scatenare fenomeni ossidativi. Le sostanze fenoliche si trovano nell’ oliva sotto forma di glucosidi, di esteri o comunque legate a molecole poco o per niente solubili nell’ olio: durante le operazioni al frantoio (principalmente la frangitura e la gramolatura) le reazioni enzimatiche di idrolisi liberano, dalle molecole complesse, fenoli con struttura più semplice, che si sciolgono nell’ olio in funzione del tempo e della temperatura di lavorazione.
Il colesterolo è affidato a una classe particolare di particelle, quella delle lipoproteine. Il problema sorge quando le LDL trasportano più colesterolo di quanto sia necessario alle cellule periferiche, in questa situazione cellule speciali catturano le LDL e ne depositano il grasso contenuto sulle pareti dei vasi sanguigni: questo processo prende il nome di aterosclerosi. Il colesterolo così depositato provoca il restringimento dei vasi e ciò può condurre ad attacchi cardiaci e ictus.
Dieta: Alcuni alimenti di origine animale (fegato, uova, reni, …) contengono colesterolo, oltre ad altre forme di lipidi, ma questo ha in realtà un effetto del tutto trascurabile sulla salute umana (anche se l’argomento è tuttora oggetto di dibattito); quello che influisce in modo determinante è invece la quantità di grassi saturi presenti nell’alimento (è possibile valutarlo leggendo l’etichetta dell’alimento, ma in generale sono presenti soprattutto nei cibi di origine animale) che, quando eccessivi, diventano un vero killer della salute.
Hanno invece effetto protettivo i grassi mono e polinsaturi (di cui sono ricchi gli alimenti di origine vegetale e il pesce, soprattutto quello azzurro e il salmone). Esiste una condizione, definita ipercolesterolemia famigliare, che determina concentrazioni elevate circolanti a prescindere dallo stile di vita per cause genetiche; secondo alcuni autori sarebbe questa la vera chiave per spiegare i valori elevati nella maggior parte dei pazienti.
Ovviamente le diete funzionano meglio se le persone che le seguono fanno anche attività fisica regolarmente, specialmente se in sovrappeso. Gli steroidi sono un vastissimo gruppo di sostanze naturali lipidiche caratterizzate chimicamente dalla presenza di un nucleo fondamentale chiamato sterano (o ciclopentanoperidrofenantrene) al quale sono unite una o più catene laterali.
La molteplicità dei composti steroidali è in rapporto con l'esistenza di numerosissime forme isomere, l'eventuale presenza di legami insaturi, l'introduzione di diversi sostituenti al posto degli atomi di idrogeno; gli steroidi naturali presentano in posizione 13 e in posizione 10 (se l'anello A non è aromatico) un metile; in posizione 17 è spesso presente una catena laterale.
I metili in posizione 10 e in posizione 13 che si proiettano sopra il piano molecolare, sono detti β-orientati e la loro posizione nello spazio è indicata con linee piene che li uniscono rispettivamente agli atomi di carbonio 10 e 13; per i gruppi α-orientati, cioè disposti sotto il piano molecolare, si usano viceversa linee tratteggiate.
Gli steroidi sono largamente distribuiti in natura, dove assolvono compiti di straordinaria importanza. Hanno interesse anche sul piano farmacologico e terapeutico potendo venire utilizzati nella cura di svariate malattie, come ad esempio i principi attivi dello strofanto (arbusto originario dell'Africa tropicale) e della digitale (pianta della famiglia delle Plantaginaceae) nelle malattie di cuore, ecc.
L'estendersi su scala sempre più vasta del loro impiego ha stimolato lo studio di nuovi prodotti e lo sviluppo di nuovi metodi di produzione, fondati su combinazioni di processi chimici e microbiologici; in questi ultimi, le attività biochimiche di certi microrganismi vengono controllate sia al fine di ottenere un'abbondante biosintesi di uno steroide già da essi naturalmente prodotto, sia allo scopo di operare determinate modificazioni su molecole steroidali preformate.
La nomenclatura degli steroidi si basa su alcuni steroidi più semplici (estrano, androstano, ecc.) dai quali si possono derivare tutti gli altri per via di prefissi e suffissi. Sono qui di seguito elencati. Steroli: si ritrovano sia liberi sia esterificati con acidi grassi superiori e si possono isolare dalla frazione insaponificabile dei grassi neutri. Chetosteroidi: steroidi contenenti una o più funzioni chetoniche.
Esiste una condizione, definita ipercolesterolemia famigliare, che determina concentrazioni elevate circolanti a prescindere dallo stile di vita per cause genetiche; secondo alcuni autori sarebbe questa la vera chiave per spiegare i valori elevati nella maggior parte dei pazienti. Il colesterolo alto è inversamente proporzionale alla quantità di colesterolo presente, provvede a eliminarlo e indurimento progressivi.
Il colesterolo alto ostacolano il flusso sanguigno, o addirittura lo bloccano del tutto a causa dello stress, può indurre un improvviso arresto del flusso sanguigno. Quando il colesterolo totale (LDL più HDL) è troppo alto può portare a problemi diretti: molte persone ignorano infatti di soffrire di ipercolesterolemia. Per tenere sotto controllo il colesterolo è necessario fare un esame del sangue e deve essere tenuto costantemente sotto controllo, soprattutto in presenza di diabete, e all'aumentare dell’età, soprattutto fra le donne.
L'ipercolesterolemia può portare a problemi cardiaci fin da giovani. La diagnosi di ipercolesterolemia può essere fatta tramite il carico del gene del recettore delle LDL, che si trova sul cromosoma 19, del numero di mutazioni nei tendini e intorno alla cornea dell’occhio (archi cornei). I valori di colesterolo totale sono compresi tra 600 e 1200 mg/dL durante l’infanzia.
E' fondamentale diagnosticare correttamente l'ipercolesterolemia il più presto possibile per evitare conseguenze cardiovascolari a lungo termine, tenendo in considerazione fattori individuali e ambientali. Per tenere sotto controllo la colesterolemia entro i livelli consigliati, è necessario evitare il fumo e, in alcuni casi, è necessario un intervento farmacologico, per ridurre i trigliceridi e, in misura minore, per aumentare il colesterolo HDL. Questi farmaci devono quindi essere prescritti sotto stretto controllo medico.
Padova - “The lower, the better”, più è basso, meglio è: negli ultimi anni è questo l'approccio rispetto alla gestione del colesterolo LDL (quello “cattivo”). La raccomandazione è contenuta nelle linee guida congiunte ESC/EAS (European Society of Cardiology e European Atherosclerosis Society) per la gestione delle dislipidemie, pubblicate nel 2019.
È dunque consigliabile non fermarsi una volta raggiunto un livello ritenuto accettabile, ma è opportuno cercare di ridurli ulteriormente? L'abbiamo chiesto alla dr.ssa Sabina Zambon, internista presso la U.O.C. “Il colesterolo LDL si calcola con la formula di Friedewald: Colesterolo LDL (mg/dL) = Colesterolo totale − Colesterolo HDL − (Trigliceridi/5). Non esiste un concetto assoluto di normalità: i livelli consigliati dalle linee guida dipendono dal rischio cardiovascolare.
In un soggetto senza fattori di rischio non si ha l'imperativo di raggiungere un livello particolarmente basso: è considerato normale un colesterolo LDL inferiore a 116 mg/dL, mentre per i pazienti con una forma genetica di ipercolesterolemia (ad esempio gli eterozigoti), ma senza eventi come infarto o ictus, è consigliabile restare sotto i 70 mg/dL”, spiega la dr.ssa Zambon. L'obiettivo terapeutico, quindi, è molto basso, se si considera che nell'ipercolesterolemia eterozigote si possono raggiungere valori di colesterolo LDL che oscillano fra i 300 e i 500 mg/dL.
“Ammettiamo di partire da 400 mg/dL. Il primo step è somministrare le statine (le più potenti sono l'atorvastatina e la rosuvastatina) alla massima dose tollerata: in questo modo dovrei riuscire ad abbassare i livelli di LDL fino al 50%, arrivando quindi a 200”, prosegue la dottoressa. “Il secondo step è l'ezetimibe, un farmaco che non ha gli effetti collaterali delle statine e abbassa l'LDL di un altro 15-20%. La sfida contro il colesterolo diventa ancora più ardua nel caso dell'ipercolesterolemia familiare omozigote, la forma più rara, ma anche più grave, di ipercolesterolemia familiare.
“Sia nel bambino che nell'adulto, l'obiettivo terapeutico è lo stesso: bisogna diminuire i livelli di LDL almeno del 50% per evitare eventi cardiovascolari”, sottolinea. Si tratta di un farmaco orale (come le statine e l'ezetimibe, e al contrario degli anti-PCSK9 che si somministrano con delle iniezioni sottocutanee una volta ogni due settimane), quindi molto semplice da assumere: per ora può essere prescritto solo agli adulti, e solo agli omozigoti, abbinato a una dieta povera di grassi.
“Solo alcuni omozigoti rispondono, e poco, agli inibitori di PCSK9: in questi casi si può aggiungere la lomitapide che, riducendo ulteriormente il colesterolo LDL, permette di prolungare il periodo fra una seduta di aferesi e l'altra, fino a una ogni due settimane, o addirittura una ogni tre, con grandi benefici per la qualità di vita. Quarant'anni fa, le persone con ipercolesterolemia familiare morivano da bambini a causa di infarti e ictus, mentre ora raggiungono l'età adulta.
Una volta c'erano meno opzioni terapeutiche e ci si doveva accontentare dei livelli di LDL che era possibile raggiungere: ora, invece, sappiamo che più questi livelli si abbassano, più si ha la probabilità di rimandare il verificarsi di eventi cardiovascolari, e se questi eventi sono già avvenuti, bisogna far calare il più possibile il colesterolo LDL per evitare che ciò riaccada. “Non bisogna avere paura, perché abbiamo dei farmaci molto ben tollerati, e alcuni studi dicono che anche 10-20 mg/dL di LDL rappresentano un livello sicuro.
Questo calo, fra l'altro, ha un effetto positivo anche per un'altra condizione, l'iperlipoproteinemia(a), per la quale non ci sono farmaci diretti”, conclude la dr.ssa Zambon.
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