Fibromi Uterini: Scopri Tutto su Sintomi, Diagnosi Ecografica e Trattamenti Efficaci!

I fibromi uterini, noti anche come miomi o leiomiomi, sono i tumori benigni più comuni dell'apparato genitale femminile. Questi tumori hanno origine dal tessuto muscolare liscio dell'utero (il miometrio) e appaiono come escrescenze nodulari, composte da una componente muscolare liscia e da una componente fibroso-connettivale.

Caratteristiche e Classificazione dei Fibromi Uterini

I fibromi uterini possono essere singoli o, più frequentemente, multipli (a grappolo) e presentano un'evoluzione lenta, sebbene la crescita rapida sia meno comune. Le dimensioni variano notevolmente, da pochi millimetri fino a svariati centimetri (10-15 cm), e nei casi più gravi possono ricoprire l'intero utero.

I fibromi uterini possono essere classificati in tre tipi, a seconda dello strato uterino interessato e della direzione in cui si sviluppano:

Sottosierosi: Sono i più comuni e si sviluppano verso la superficie esterna dell'utero, generalmente senza causare fastidi, anche se possono raggiungere grandi dimensioni.
Intramurali o interstiziali: Si sviluppano nello spessore della parete dell'utero, determinandone un aumento di volume.
Sottomucosi o endocavitari: Sono i meno comuni e i più problematici, poiché si sviluppano sotto il rivestimento dell'utero, verso l'endometrio, sporgendo a volte nella cavità uterina.

Occasionalmente, i fibromi possono essere presenti anche a livello di tube, cervice uterina e legamento uterino.

Cause e Fattori di Rischio

Le cause alla base dei fibromi uterini non sono ancora del tutto chiare, anche se si pensa che la predisposizione genetica e la suscettibilità alla stimolazione ormonale possano giocare un ruolo significativo. I fibromi uterini sono, infatti, ormone-dipendenti, con estrogeni e progesterone che ne facilitano la crescita. Per questo motivo, raramente appaiono prima della prima mestruazione e tendono a manifestarsi verso la fine dell'età riproduttiva, aumentando di dimensioni durante la gravidanza o con l'assunzione di farmaci anticoncezionali.

I fibromi uterini sono più diffusi nelle donne di origine afro-caraibica rispetto alle donne bianche e in coloro che presentano un elevato indice di massa corporea (poiché il sovrappeso o l'obesità aumentano il livello di estrogeni nel corpo).

Sintomi dei Fibromi Uterini

In circa la metà dei casi, i fibromi uterini sono asintomatici, mentre nell'altra metà possono causare disturbi molto fastidiosi, tra cui:

Mestruazioni abbondanti e/o ravvicinate (menometrorragie)
Dismenorrea (dolore durante le mestruazioni)
Dispareunia (dolore durante i rapporti sessuali)
Peso o dolore pelvico grave, acuto o cronico
Sintomi urinari

Raramente, un fibroma uterino può causare gravi conseguenze per la salute. I fibromi di grandi dimensioni possono premere sulla vescica e sull'uretere predisponendo a problemi renali. Ancora, l'impianto dell'ovulo potrebbe essere ostacolato qualora il mioma si espandesse al punto da occupare l'intero organo.

Diagnosi dei Fibromi Uterini

Talvolta i fibromi vengono scoperti casualmente durante gli esami ginecologici di controllo, oppure nel corso di accertamenti per altri problemi di salute. In ogni caso, la diagnosi di fibromi uterini si pone attraverso anamnesi, esame obiettivo ed esami come:

Ecografia
TC (Tomografia Computerizzata)
RMN (Risonanza Magnetica)
Isterosalpingografia

Ruolo dell'Ecografia nella Diagnosi

L'ecografia è l'esame di primo livello per la diagnosi dei fibromi uterini. Si può effettuare un’ecografia pelvica, utile per chiarire la localizzazione, il numero e il volume dei fibromi presenti, anche se l’ecografia transvaginale (più utilizzata) definisce meglio la morfologia dei fibromi. L’ecografia è l’esame di primo livello e viene eseguita o per via intravaginale se il paziente si rivolge ad un ginecologo o per via transpubica a vescica piena se ad eseguire l’esame e’ invece un radiologo. L’ecografia e’ un esame di semplice esecuzione, richiede pochi minuti ed e’ in grado di descrivere molto accuratamente la sede e l’estensione del fibroma.

Puo’ anche dare informazioni sulla vascolarizzazione del fibroma e se a questo si associano altre patologie, in particolare l’adenomiosi. Con l’ecografia il medico valutera’ anche lo stato di entrambe le ovaie. L’ecografia non riechiede particolare preparazione da parte della paziente se non bere un litro, un litro di acqua due ore prima dell’esame se questo viene eseguito da un radiologo. In caso di fibromi multipli con un utero marcatamente aumentato l’esame ecografico puo’ presentare maggiori difficolta’ per la classificazione e l’estensione della patologia.

Altri Esami Diagnostici

La risonanza magnetica rappresenta un'altra tecnica diagnostica, la migliore nella valutazione del possibile coinvolgimento delle cellule dello stroma vaginale e del miometrio. E’ un esame di secondo livello e puo’ essere richiesto dal medico quando le informazione richieste devono essere piu’ dettagliate rispetto a quelle fornite dall’ecografia. Inoltre potendo valutare molto bene la vascolarizzazione del fibroma e’ estremamente utile per sancirne la completa devascolarizzazione in caso di pregressa embolizzazione. Come gia’ specificato precedentemente in caso di fibromatosi o presenza di un fibroma molto grande (superiore ai 12-15 cm) consente di delinearne accuratamente i margini ed i rapporti con le altre strutture adiacenti.

E’ poi degno di nota il fatto che in caso di sospetto di patologia di natura maligna ( sarcoma uterino) l’esame di risonanza magnetica e’ in grado di diagnosticare con un’ altissima sensibilita’ e specificita’ la presenza di questa neoplasia che, essendo molto rara, puo’ sfufggire nelle fasi iniziali al medico. Pertanto ad oggi l’esame di RM con mdc consente di escludere totalmente la presenza di patologie differenti dal mioma uterino che e’ per definizione patologia di natura benigna.

L’isteroscopia diagnostica e’ di particolare utilita’ quando si voglia valutare la cavita’ uterina in previsione di una possibile gravidanza. Viene scarsamente utilizzata nello studio dei fibromi uterini perche’ non riesce a fornire informazioni accurate come la RM nella maggior parte degli aspetti da valutare. Tuttavia puo’ avere un indicazione in fibromi dove sia necessario valutare attentamente la vascolarizzazione permettendo questa metodica un aricostruzione molto accurata delle strutture vascolari. Utile in caso di sospetto di patologia maligna per poter valutare l’eventuale presenza di linfonodi ingrossati.

Trattamento dei Fibromi Uterini

Il trattamento, quando necessario, può essere di tipo farmacologico, orientato alla risoluzione dei sintomi, oppure chirurgico, orientato all’asportazione dei fibromi o dell’intero utero.

Terapia Farmacologica

Vengono utilizzati principalmente allo scopo di bloccare i sanguinamenti intra mestruali ovvero la meno metrorragia. Anche questa terapia ha principalmente lo scopo di bloccare i sanguinamenti intra mestruali. Sono poi stati messi in commercio farmaci meno impegnativi per la paziente che non comportano la lunga serie di effetti collaterali che le la terapia con analoghi del gnrh può comportare (atrofia vaginale, osteoporosi, aumento del colesterolo, vampate e altro).

Negli ultimi anni è stato introdotto un nuovo farmaco, Uliprestil (ESMYA), che inizialmente aveva suscitato una forte attenzione nel mondo scientifico ginecologo. Tuttavia questo farmaco appare sempre di più mostrare i propri limiti in quanto, sebbene non presenti tutti gli effetti collaterali attribuibili agli analoghi del GNRH, conduce ad una rapida recrudescenza della sintomatologia una volta sospeso.

Opzioni Chirurgiche

L'intervento chirurgico viene preso in considerazione nel caso in cui si verifichi un rapido accrescimento del fibroma, in presenza di sanguinamento uterino ricorrente non rispondente alla terapia farmacologica, infertilità, aborti spontanei ricorrenti, dolore grave o persistente o pressione, utero che ha l'effetto di una massa in addome con sintomi urinari, intestinali o la compressione di organi vicini con conseguente idronefrosi, pollachiuria, dispareunia etc.

Le opzioni chirurgiche comprendono:

Miomectomia: è indicata per preservare la fertilità nel caso in cui le donne desiderino una gravidanza o comunque desiderino mantenere il proprio utero. L'intervento prevede infatti l'eliminazione dei fibromi dalle pareti dell'utero lasciando quest'ultimo intatto. La miomectomia può essere effettuata per via laparoscopica o isteroscopica.
Isterectomia: consiste nella rimozione dell'utero ed è consigliata in presenza di fibromi di grandi dimensioni, qualora si siano verificati episodi di sanguinamento molto gravi, che abbiano determinato forti anemie, o non si desideri avere figli. Può essere effettuato per via laparoscopica, vaginale o laparotomica.
Morcellazione isteroscopica: è una procedura nuova che prevede l’inserimento nell’utero, attraverso la vagina, di uno strumento chiamato morcellatore, utilizzato per tagliare e rimuovere il tessuto fibroso presente nell'utero.

Altre Procedure

L’ embolizzazione dell’arteria uterina è presidio terapeutico utilizzato ormai da moltissimi anni sia in ostetricia che in ginecologia. La funzionalità riproduttiva dell’utero, infatti, è pienamente conservata; può essere tuttavia riservata solo a quei fibromi che aggettano all’interno della cavità uterina, quindi i fibromi che abbiamo definito come sottomucosi, con diametri generalmente non superiori ai 5 cm.

Mediante questo intervento è possibile produrre, all’interno del mioma uterino, un significativo incremento della temperatura allo scopo di creare una vera e propria necrosi coagulativa. Infatti le dimensioni dei fibromi che possono essere trattati devono sicuramente essere contenute, generalmente non superiore ai 5-6 cm.

Classificazione FIGO (PALM-COEIN) dei Miomi Sottomucosi

Nel 2011 Munro et al. hanno proposto il sistema di classificazione FIGO (PALM_COEIN) per le cause di sanguinamento uterino anomalo in donne non gravide in età riproduttiva. In questo sistema di classificazione viene proposto un sistema di sottoclassificazione dei miomi basato sulla classificazione dei miomi sottomucosi secondo Wamsteker et al. (proposto nel 1993) a cui si aggiunge una caratterizzazione per i miomi intramurali e sottosierosi.

Secondo questa nuova classificazione:

Le lesioni completamente intracavitarie sono definite G0.
Le lesioni G1 hanno una componente che è intracavitaria per più del 50% ed una componente intramurale <50%.
Le lesioni G2 hanno una componente intramurale maggiore del 50%.
Le lesioni G3 sono totalmente extracavitarie ma a contatto con l'endometrio.
Le lesioni G4 sono leiomiomi intramurali interamente all'interno del miometrio, senza estensione alla superficie endometriale o alla sierosa.

I leiomiomi sottosierosi (G5-7) rappresentano l'immagine speculare dei leiomiomi sottomucosi: il tipo 5 è almeno il 50% intramurale, il tipo 6 è meno del 50% intramurale e il tipo 7 è attaccato alla sierosa da un peduncolo (mioma peduncolato).

Miomectomia Isteroscopica

La miomectomia isteroscopica rappresenta la migliore opzione terapeutica per il trattamento dei miomi sottomucosi (G0, G1, G2 e a volte G3). Spesso è necessario eseguire una terapia medica di preparazione prima dell’intervento chirurgico che consiste nell’utilizzo di progesterone o analoghi del GnrH a seconda delle dimensioni della patologia da trattare.

La miomectomia isteroscopica si esegue di solito mediante tecnica slicing, che consiste in passaggi ripetuti e progressivi dell’ansa da taglio, secondo la seguente modalità: l’ansa da taglio viene portata dietro la neoformazione, viene poi attivata la corrente di taglio durante il movimento di ritorno dell’ansa in posizione di riposo, in modo tale da ottenere delle “fette” di tessuto.

A seconda del numero, delle dimensioni e della profondità di invasione miometriale, la paziente deve sempre essere informata della possibilità che la formazione miomatosa non sia rimossa in un unico tempo chirurgico, ma che potrebbe essere necessario un secondo tempo chirurgico che a volte può coincidere con l’isteroscopia di controllo ambulatoriale che si effettua dopo circa 30-40 giorni dalla procedura primaria durante la quale possono essere rimossi piccoli residui della patologia.

Prevenzione e Stile di Vita

I fibromi sono quasi sempre benigni e raramente (meno di uno su 1.000) si trasformano in fibromi cancerosi; la presenza di fibromi, inoltre, non aumenta la possibilità di contrarre altre forme di cancro all’utero. È comunque buona norma, per ridurre il rischio di insorgenza, adottare uno stile di vita sano svolgendo regolare attività fisica, evitando il fumo, mantenendo un peso normale e rispettando una dieta adeguata.