L'esame delle urine è uno strumento diagnostico fondamentale in pediatria, apprezzato per la sua natura non invasiva e la rapidità di esecuzione. Consente di analizzare le caratteristiche delle urine e di individuare o sospettare condizioni patologiche dei reni o delle vie urinarie, oltre a diverse malattie sistemiche.
Come si svolge l'esame delle urine nel neonato?
L'esame completo delle urine prevede tre fasi principali:
- Esame fisico: Valutazione dell'aspetto delle urine (colore, trasparenza, concentrazione).
- Esame chimico: Analisi di alcune sostanze presenti nelle urine, importanti indici sulla salute del paziente.
- Esame microscopico: Identificazione e quantificazione dei tipi cellulari, cilindri, cristalli e altri componenti, come microrganismi e muco, che possono essere presenti nelle urine.
Raccolta del campione
Il campione ideale è quello indenne da contaminazione di materiali biologici della zona genitale e anale.
Il campione migliore è quello raccolto, al mattino, da minzione spontanea a volo, dopo accurata detersione dei genitali; molte mamme ci riescono, altre no. Allora ricorriamo al sacchetto di plastica adesivo, per maschietto e femminuccia.
Per cercare di ottenere una minzione veloce, un consiglio pratico è quello di allattare il bambino appena sveglio per idratarlo, dopo di che si detergono i genitali e si attacca il sacchetto adesivo che lasciamo penzoloni tra le gambe; si aspetta la minzione che non dovrebbe tardare; se l’attesa dovesse protrarsi più del dovuto, si consiglia di bagnare i piedini o la zona sovravescicale con acqua tiepida. Questa manovra stimola la contrazione del detrusore che provoca la minzione.
Valori normali e cosa significano
Di seguito, un'analisi dei principali parametri valutati nell'esame delle urine e il loro significato clinico nei neonati di sesso femminile.
Aspetto
L'aspetto normale di un campione di urina appena emessa è limpido. Urine torbide alla emissione sono spia di batteriuria, piuria, cristalluria. In condizioni normali, il colore varia dal giallo paglierino al giallo carico, a seconda delle condizioni di idratazione.
Un certo numero di farmaci (es. rifampicina, la vitamina B12, la nitrofurantoina, la clorochina) e alimenti (es. barbabietola, i mirtilli e i coloranti) può alterare l’aspetto della urina.
PH
Il pH delle urine varia al variare dell’ equilibrio acido-base e può andare da 5 a 8 nel soggetto sano. In un individuo a dieta tipicamente occidentale, il pH delle urine è di solito intorno 6.
Il pH urinario è di primaria importanza in alcune situazioni cliniche come l’acidosi metabolica e alcuni tipi di calcoli renali. Un basso pH delle urine promuove la formazione di calcoli di acido urico e cistina, mentre pH urinario alcalino promuove la formazione di calcoli di calcio-fosfato.
Peso specifico
Il peso specifico (PS) è una misura della concentrazione delle urine. Un PS urinario di 1.010 equivale, approssimativamente, ad una osmolalità urinaria di 300 mOsm / L.
Un basso PS urinario in un paziente normoidratato è, verosimilmente, non significativo. Un basso PS urinario in un paziente apparentemente disidratato può significare un difetto di concentrazione urinaria. Un PS elevato può indicare la mancanza di recente assunzione di liquidi in un bambino altrimenti apparentemente sano.
Emoglobina
La striscia reattiva è molto sensibile ai globuli rossi intatti (GR) e ancor di più alla emoglobina libera.
Nelle urine diluite, la striscia reattiva può dare una reattività maggiore rispetto alla vera entità della ematuria: ciò è dovuto alla lisi dei globuli rossi e al rilascio di emoglobina libera.
Nei soggetti asintomatici con un dipstick urinario positivo per sangue e con esame urine peraltro normale, il primo step è quello di escludere una ematuria transitoria, verificando la persistenza della ematuria confermata su campioni di urine raccolti in diverse occasioni.
Quando la striscia reattiva è persistentemente positiva per sangue, si deve procedere all’esame microscopico del sedimento urinario.
Proteine
In condizioni normali, il glomerulo filtra proteine a basso peso molecolare e piccole quantità di albumina. Vengono considerati valori normali fino a 150 mg/die (negli adulti) e 4 mg/ m2/h (nei bambini).
Nelle nefropatie glomerulari la proteina escreta prevalentemente è l’albumina, mentre nelle tubulopatie sono le proteine a basso peso molecolare, in condizioni normali riassorbite, ad essere escrete nelle urine.
Un limite del dipstick urine è che esso rileva essenzialmente l’albumina ma non le proteine a basso peso molecolare. Proteine negative o in tracce sulla striscia reattiva sono da considerare normali, mentre un valore di 1+ va monitorato. Una causa frequente di proteinuria in soggetti asintomatici è la proteinuria ortostatica, condizione benigna che deve essere esclusa prima di procedere a valutazioni successive e più impegnative.
Glucosio
La comparsa di glucosio nelle urine può essere la conseguenza di elevati livelli plasmatici di glucosio (superiori alla cosiddetta soglia renale per il glucosio: 160-170 mg/dl) che determina un carico filtrato di glucosio che supera la capacità del tubulo prossimale di riassorbire glucosio: glicosuria da carico, tipica del diabete mellito.
In alternativa, la glicosuria può essere l’espressione di un difetto nella capacità delle cellule del tubulo prossimale di riassorbire un normale carico di glucosio filtrato. Quando questo difetto è isolato, viene definito glicosuria renale.
Chetoni
La produzione di chetoni aumenta quando il metabolismo del glucosio è alterato. È l’aumento della degradazione degli acidi grassi a generare chetoni.
I chetoni compaiono nelle urine dei bambini con introito calorico-nutrizionale compromesso da malattia o da digiuno prolungato, durante vomito o diarrea. Sono anche l’espressione di diabete mellito scompensato, di dieta cosiddetta chetogenica (ricca di grassi/povera in carboidrati), epatopatia e alcune forme di glicogenosi.
Bilirubina e urobilinogeno
La bilirubina è il prodotto di degradazione della emoglobina formata nelle cellule reticoloendoteliali. La sua comparsa nelle urine indica ostruzione delle vie biliari o epatite. La colorazione delle urine data dalla bilirubina altera la colorazione dei reattivi del dipstick.
L’urobilinogeno è formato nell’intestino ed è, per buona parte, escreto con le feci, ma circa il 20% è riassorbito ed entra nella circolazione portale. Una epatopatia può causare un deficit dell’uptake epatico con aumento della escrezione urinaria di urobilinogeno. Diversamente dalla bilirubina, l’emolisi determina un incremento della escrezione urinaria di urobilinogeno.
Nitriti e esterasi leucocitaria
La presenza di nitriti in urine raccolte a fresco è altamente indicativa di batteriuria significativa. La trasformazione dei nitrati in nitriti richiede circa 4 ore, pertanto, se l’urina non è rimasta in vescica per un tempo sufficiente, ci può essere un falso negativo.
La positività della esterasi leucocitaria (EL) indica la presenza di neutrofili nelle urine sia dovuta ad una infezione sia per altra causa infiammatoria.
La sensibilità della EL o dei nitriti nel rilevare una IVU è di 88%, si approssima al 100% quando entrambi i test sono positivi; è sempre raccomandata la conferma con la urino coltura.
Una strategia ragionevole è di avviare l’urinocoltura nei casi sospetti di IVU e cominciare la terapia antibiotica in attesa dei risultati e dell’antibiogramma.
Globuli rossi
Nella maggior parte dei casi, due-tre globuli rossi per campo visivo (40x) sono considerati normali.
Una positività della striscia reattiva per emoglobina richiede la conferma dell’esame microscopico per poter confermare che si tratta di vera ematuria (eritrocituria).
L’EM del sedimento urinario, oltre a confermare l’ematuria, è fondamentale nel definire la eziologia della ematuria: se espressione di una glomerulonefrite (glomerulare) oppure di un processo a carico delle vie urinarie (non glomerulare). La presenza di cilindri, in particolare se eritrocitari, indica, inequivocabilmente, che siamo di fronte ad una glomerulonefrite. La presenza di emazie dismorfiche indica la natura nefrologica della ematuria e, quindi, una verosimile glomerulonefrite.
Emazie con morfologia conservata indicano una ematuria di natura non glomerulare e, quindi, da causa che interessa le vie urinarie.
Leucociti
Viene considerato anormale un numero di leucociti superiore a 5 quando il sedimento è osservato a 40x.
Una leucocituria patologica (piuria) di solito significa infezione delle vie urinarie (IVU), ma la leucocituria non è specifica di questa condizione. Le altre condizioni che possono causare una leucocituria sono la febbre, la glomerulonefrite acuta, la calcolosi urinaria e, in genere, processi infiammatori che interessano il rene e le vie urinarie. È necessaria una attenzione particolare nelle bambine per la possibile contaminazione da parte di leucociti di origine vaginale.
Cellule epiteliali
Le cellule epiteliali che si possono osservare all’esame microscopico sono cellule renali tubulari, cellule di transizione e cellule epiteliali squamose. Tutte e tre i tipi di cellule si vedono in urine normali.
Nelle femmine le cellule squamose possono provenire dalla vagina o vulva, la loro presenza in grandi quantità nelle urine suggerisce una contaminazione.
Batteri
La presenza di batteriuria isolata, senza altri segni di infezione-infiammazione (nitriti, leucociti) in un paziente asintomatico, è molto probabilmente dovuta a contaminazione da parte della normale flora batterica del meato uretrale esterno o della vagina.
Quando l’urina viene centrifugata, i batteri si aggregano e sono più facilmente visibili. Quando i batteri sono visibili nelle urine appena emesse e non centrifugate, la batteriuria è verosimilmente significativa.
Cristalli
Trovare i cristalli all’esame microscopico delle urine è molto frequente. La formazione di cristalli dipende da una serie di fattori; la presenza di cristalli può essere patologica, ma più spesso non lo è.
I cristalli di ossalato di calcio, acido urico, e urato amorfo sono presenti tipicamente nelle urine acide. I cristalli di fosfato di calcio, fosfato amorfo, e fosfato di magnesio ammonio (struvite) si formano in urine alcaline. I cristalli di cistina sono sempre anormali e si trovano nei soggetti affetti da cistinuria e che spesso hanno i calcoli renali. Anche i cristalli di tirosina e leucina sono anormali e sono spia di epatopatia.
Particolarità nel neonato
Pur con una certa variabilità, dovuta al presupposto imprescindibile che ogni individuo è unico ed irripetibile, il neonato emette le prime urine entro poche ore dalla nascita. Segue una pausa più o meno lunga relazionata al tempo trascorso prima di essere attaccato al seno della madre o al biberon.
In alcuni neonati, comunque, la prima minzione si registra solamente dopo svariate ore, finanche 24-30 ore dal parto; tale fenomeno sembra più comune nei maschietti.
Le prime urine del neonato lasciano spesso un sedimento rosa - arancione - rossastro, che può colorare il pannolino; tale fenomeno, assolutamente fisiologico, tende a scomparire nell'arco di 3-4 giorni.
Una volta stabilizzata, più o meno a partire dal quarto - quinto giorno di vita, la minzione del neonato allattato al seno si caratterizza per l'emissione di urina incolore e di basso peso specifico, che mediamente bagna per bene da cinque a sei pannolini usa e getta nell'arco delle 24 ore.
Urine scarse e giallognole, specie se accompagnate da feci dure, sonnolenza e secchezza di bocca e mucose, rappresentano un importante segnale di disidratazione. In simili circostanze è quindi il caso di mettere in pratica i consigli del pediatra; generalmente si somministra acqua a basso residuo fisso e povera di sodio tramite il biberon.
Molti pediatri consigliano di integrare l'alimentazione del nascituro con acqua o tisane (purché molto diluite e scarsamente zuccherate), indipendentemente dalla presenza o meno di segni della disidratazione. Tale risultato si ottiene preparando ogni giorno un biberon con una quantità d'acqua pari al 3-5% del peso del neonato, somministrandola di tanto in tanto senza alcuna forzatura.
Questa pratica, al contrario del pensiero comune, non interferisce minimamente con l'accettazione del seno materno, dato che il neonato è perfettamente in grado di distinguere l'acqua ed il biberon dall'odore del seno e del latte della madre.
Un eccessiva produzione di urine da parte del neonato può essere il risultato di un'alimentazione troppo ricca di sodio (ad esempio per un latte troppo concentrato o per lo scarso apporto di liquidi); per assurdo, quindi, il neonato può essere disidratato anche quando urina in maniera normale o abbondante.
Proteinuria
Per proteinuria si intende la presenza, all'esame delle urine o allo stick urine, di proteine in quantità superiori a tracce. Tracce di proteine allo stick urine non indicano una proteinuria significativa. Una piccola quantità di proteine nelle urine è normale, fisiologica.
La proteinuria transitoria (qualche giorno) o intermittente (non sempre presente) è spesso di piccole quantità e non indica generalmente uno stato di malattia renale. La proteinuria persistente (2-3 stick positivi a distanza di 1 settimana) e la proteinuria in grandi quantità (proteinuria nefrosica), invece, necessitano di attenzione.
Talvolta, le urine possono apparire leggermente schiumose. In particolare, i bambini possono presentare gonfiore delle palpebre, delle caviglie, o dell'addome. Talvolta lamentano mal di pancia.
In caso di proteinuria isolata, soprattutto negli adolescenti, deve essere sempre esclusa una proteinuria ortostatica. Questo richiede 2 campioni di urine.
Il medico potrà anche richiedere esami di approfondimento come la misurazione della funzione renale, dell'assetto lipidico, delle proteine nel sangue, di indici infiammatori o un'ecografia renale.
La proteinuria transitoria, intermittente o ortostatica non necessita di alcuna cura. La prognosi della proteinuria dipende dalla causa.
Interpretazione e Importanza Clinica
L'interpretazione dell'esame delle urine deve essere sempre effettuata da un medico, che valuterà i risultati nel contesto clinico del neonato. Alterazioni nei valori possono indicare diverse condizioni, tra cui infezioni delle vie urinarie, problemi renali, disidratazione o altre patologie sistemiche.
L'esame delle urine rappresenta uno strumento prezioso per monitorare la salute del neonato e intervenire tempestivamente in caso di necessità.
Tabella riassuntiva dei valori normali (indicativi)
| Parametro | Valori Normali (Indicativi) |
|---|---|
| Aspetto | Limpido |
| Colore | Giallo paglierino a giallo chiaro |
| Peso Specifico | 1.005 - 1.030 g/mL |
| pH | 5.0 - 7.5 |
| Proteine | Assenti o tracce (< 150 mg/die nei bambini) |
| Glucosio | Assente |
| Chetoni | Assenti |
| Bilirubina | Assente |
| Nitriti | Assenti |
| Leucociti | < 5 /campo (40x) |
| Globuli Rossi | 0-2 /campo (40x) |
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