Fattore V di Leiden: Guida Completa all'Analisi del Sangue e Significato dei Risultati

Alcune persone possiedono un fattore V mutato, detto di Leiden dal nome della città di Leida nei Paesi Bassi in cui venne identificato per la prima volta dal gruppo di ricerca guidato dal Prof. Bertina, venticinque anni fa.

Cos'è il Fattore V di Leiden?

Il fattore V di Leiden è la causa più comune di trombofilia ereditaria, ma non è l’unica. Si definisce trombofilia un quadro clinico predisponente alla formazione di coaguli e di conseguenza di episodi trombotici. La mutazione genetica porta alla formazione di un fattore V scarsamente inattivabile dalla proteina C e quindi aumenta la generazione della trombina portando ad uno stato di ipercoagulabilità. Il fattore V è uno dei cofattori della coagulazione: è infatti essenziale per la formazione di fibrina e del coagulo ematico (di sangue) grazie all’attivazione del Fattore II (la protrombina). Questa attività viene modulata dalla Proteina C coagulativa che inibisce la formazione di coaguli (trombi.

Il gene a cui è rivolta l'indagine è quello che regola la produzione del fattore V, uno dei vari fattori che intervengono nel complesso meccanismo della coagulazione. Le istruzioni per produrre ciascuna proteina utilizzata dal nostro organismo si trovano nel DNA, la mutazione di Leiden si verifica quando il gene codificante per il Fattore V presenta in posizione 506 una mutazione puntiforme che determina la sostituzione dell’amminoacido arginina con l’amminoacido glutammina. Tale sostituzione si verifica laddove normalmente agisce la proteina C, proteina preposta alla degradazione del Fattore V che, inibito, interrompe la produzione di fibrina.

Il Processo di Coagulazione

La coagulazione è un processo fisiologico di risposta ad un danno vascolare, che può avvenire sia a livello arterioso che venoso. In caso di vasi lesionati, la coagulazione è fondamentale per bloccare la fuoriuscita di sangue dal vaso tramite un processo complesso chiamato emostasi. Nei soggetti sani, le forze procoagulanti sono controbilanciate da forze anticoagulanti e sostanze inibitrici, creando così un equilibrio tra le due.

Il primo attore della cascata coagulativa è il fattore XII (fattore di von Willebrand) che si dispone lungo la ferita e consente l’adesione delle piastrine e delle cellule della matrice extracellulare. Il fibrinogeno è una proteina costituita da due unità formate ciascuna da 3 catene, chiamate con lettere greche alfa, beta e gamma. La trombina agisce attivando queste porzioni alfa e beta del fibrinogeno, per cui improvvisamente le molecole di fibrina cominciano a polimerizzare, cioè ad unirsi in una massa che inizialmente prende il nome di coagulo morbido. Il fattore XIII stabilizza tale coagulo.

Analisi del Sangue e Test Genetici

Il test di resistenza alla proteina C attivata si effettua prelevando un campione di sangue venoso dal braccio e non richiede nessuna preparazione particolare del paziente. I test genetici consentono di rilevare nel DNA delle cellule una mutazione a carico del fattore V di uno o entrambi gli alleli (Mutazione G1691A del Fattore V). L’analisi genetica individua la variante in posizione 1691 del gene F5 (fattore V di Leiden), che porta alla sostituzione di una guanina (G) con un’adenina (A). Questa alterazione rende il fattore V resistente alla disattivazione da parte della proteina C attivata (resistenza APC).

L’esame per la ricerca della Mutazione G1691A avviene su un campione di sangue da prelievo venoso. Il test effettuato nel nostro laboratorio comprende l’analisi delle 6 mutazioni illustrate ed è condotto su campione ottenuto da prelievo venoso. I nostri orari per i prelievi sono i seguenti: dal lunedì al venerdì dalle 7:30 alle 10:00, il sabato dalle 8:00 alle 10:00.

Interpretazione dei Risultati

Se in questo gene è presente la mutazione di Leiden (così chiamata dalla città in cui la variante fu individuata per la prima volta), il fattore V (una speciale proteina) è mutato ed assume il nome di fattore Leiden: c'è un aumento conseguente dell'attività coagulante del sangue, con tendenza alla formazione di trombi e quindi predisposizione alla trombosi. Se il risultato dell'indagine è che la persona che ha fatto il test è omozigote per l'assenza della mutazione di Leiden, vuol dire che non c'è nessuna predisposizione alla trombosi, come invece ci sarebbe se fosse omozigote per la presenza della mutazione. Essere omozigoti vuol dire avere due copie uguali dello stesso gene.

In caso di presenza della mutazione, la persona può risultare eterozigote, il che vuol dire che ha una sola copia del gene con la mutazione: in assenza di altri fattori di rischio il fatto può restare asintomatico.
Se invece risulta omozigote, vuol dire che ha due copie del gene mutato e questo conferisce un rischio trombotico maggiore.

Il rischio aumenta se si aggiungono altri difetti della coagulazione, oppure con l'uso di contraccettivi orali, dopo interventi chirurgici, in condizioni d'immobilità forzata, in gravidanza.

Implicazioni Cliniche e Fattori di Rischio

La presenza di fattori di rischio predisponenti però può, nel caso di soggetti predisposti, innalzare la probabilità che si verifichi un evento trombotico. L’evento trombotico è favorito anche in presenza di altre condizioni quali l’assunzione di contraccettivi orali (da 15 a 30 volte).

Il fattore V attivato è un cofattore essenziale per l’attivazione della protrombina (fattore II) a trombina. Il suo effetto pro-coagulante è normalmente inibito dalla Proteina C attivata. mutazione R506Q o di Leiden: presente nel 3-5% della popolazione generale. Tale variante ha una frequenza genica dell’1,4 - 4,2% in Europa con una frequenza di portatori in eterozigosi in Italia pari al 2-3%; l’omozigosità per tale mutazione ha un’ incidenza di 1:5000. I soggetti eterozigoti hanno un rischio 8 volte superiore di sviluppare una trombosi venosa, mentre gli omozigoti hanno un rischio pari ad 80 volte. Tale evento trombotico è favorito in presenza di altre condizioni predisponenti quali la gravidanza, l’assunzione di contraccettivi orali (rischio aumentato di 30 volte negli eterozigoti e di alcune centinaia negli omozigoti), gli interventi chirurgici.

Tabella: Rischio di Trombosi in Base alla Condizione Genetica e Fattori di Rischio

Condizione	Rischio di Trombosi Venosa	Fattori Aggiuntivi
Eterozigote per Fattore V di Leiden	8 volte superiore	Gravidanza, contraccettivi orali, interventi chirurgici
Omozigote per Fattore V di Leiden	80 volte superiore	Gravidanza, contraccettivi orali, interventi chirurgici

Fattore V di Leiden e Gravidanza

Le donne con fattore V di Leiden noto devono essere quindi monitorate durante tutto il periodo della gravidanza. Sono sufficienti i normali esami del sangue prescritti dal ginecologo. In gravidanza una condizione genetica di eterozigosi per il Fattore Leiden è considerata predisponente all’aborto spontaneo, alla eclampsia, ai difetti placentari, alla Sindrome HELLP (emolisi, elevazione enzimi epatici, pastrinopenia. Tali manifestazioni sarebbero legate a trombosi delle arterie spirali uterine con conseguente inadeguata perfusione placentare. In gravidanza può essere indicato un monitoraggio. Sono sufficienti i normali esami del sangue prescritti dal proprio ginecologo. Situazioni di allerta possono derivare dall’andamento della crescita fetale: se ridotta, deve essere valutato il ricorso alla profilassi con eparina. Con un buon monitoraggio la gravidanza generalmente non presenta problemi (più attenzione meritano le pazienti omozigoti, per cui è utile una profilassi prolungata con eparina).

Sintomi

I sintomi sono legati alla zona del corpo in cui si formano i coaguli anomali. Questi limitano od ostruiscono la normale circolazione sanguigna, arrecando un danno più o meno grave a carico degli organi che si ritrovano in carenza di ossigeno, sangue ed altre sostanze nutritive.

Trattamento

Tra gli anticoagulanti ricordiamo il warfarin e l’eparina. L’eparina viene comunemente somministrata con iniezioni sottocute o per via endovenosa. È disponibile in versione frazionata, con il nome di eparina a basso peso molecolare. L’effetto collaterale più comune nei pazienti in terapia anticoagulante orale è l’emorragia, che si verifica quando c’è un’eccessiva fluidificazione del sangue. In corso di trattamento con anticoagulanti orali è essenziale controllare periodicamente l’INR, per poter eventualmente modificare il dosaggio somministrato e mantenere i valori di INR nel range terapeutico. Per il trattamento delle trombosi o delle tromboembolie venose solitamente la terapia di combinazione con farmaci anticoagulanti è di breve durata, circa 3-12 mesi. Al termine della cura, sulla base della valutazione del rischio individuale, si stabilisce se è necessario proseguire con la terapia o meno.

Consulenza Genetica

Come per tutti i percorsi diagnostici, anche quello che si sviluppa nell’ambito della genetica medica necessita che il paziente venga informato esaustivamente dal proprio medico delle specificità del percorso che ha deciso di intraprendere. Una specificità che porta a differenziare la genetica medica da altri approcci medici è che una condizione patologica geneticamente determinata può riflettersi sullo stato di salute non solo del paziente interessato, ma di consanguinei, figli, genitori, o altri più lontani consanguinei. Spesso, la consulenza non si limita alla valutazione e possibile indagine della persona che ha richiesto la consulenza, ma necessità del coinvolgimento di altri familiari.

Le consulenze genetiche pre-test consentono una migliore valutazione della condizione clinica in esame, dove viene presa in considerazione la necessità o meno di un’analisi genetica e ne vengono discussi i limiti e possibili benefici, e vengono stimati i possibili sviluppi che i risultati dei test possono aprire, permettendo un accesso informato e consapevole all’esame. Le consulenze genetiche post-test servono per discutere e interpretare correttamente i risultati delle indagini eseguite, soprattutto a fronte di indagini sempre più complesse e sofisticate e dalla spesso non semplice comprensione, e sono fortemente consigliate. Per effettuare un test genetico le linee guida nazionali ed internazionali richiedono che il paziente sia seguito da un genetista medico, o che abbia un medico specialista di riferimento con cui poter discutere i risultati che deriveranno dal test.